Komentarz

prof. dr hab. med. Adam Stę­pień

Udar krwo­tocz­ny, w tym krwa­wie­nie pod­pa­ję­czy­nów­ko­we, sta­no­wi ok. 25% wszyst­kich uda­rów mó­zgu i jest sta­nem bez­po­śred­nie­go za­gro­że­nia ży­cia cho­re­go. Bli­sko po­ło­wa zgo­nów w prze­bie­gu uda­ru mó­zgu od­no­to­wy­wa­na jest u cho­rych z uda­rem krwo­tocz­nym. Krwa­wie­nie pod­pa­ję­czy­nów­ko­we wy­stę­pu­je z czę­sto­ścią 6-30 za­cho­ro­wań na 100 tys. osób, głów­nie po 50 r.ż. Krwa­wie­nia nie­ura­zo­we spo­wo­do­wa­ne są pęk­nię­ciem tęt­nia­ka jed­ne­go z na­czyń we­wnątrz­czasz­ko­wych two­rzą­cych ko­ło Wil­li­sa lub od nie­go od­cho­dzą­cych. W przy­pad­ku ujaw­nie­nia obec­no­ści tęt­nia­ka le­cze­niem z wy­bo­ru po­zo­sta­je ope­ra­cyj­ne za­ło­że­nie me­ta­lo­we­go klip­sa lub en­do­wa­sku­lar­ny za­bieg oklu­zji tęt­nia­ka. Ba­da­nie po­rów­naw­cze oce­nia­ją­ce bez­pie­czeń­stwo i sku­tecz­ność oby­dwu me­tod le­cze­nia w okre­sie rocz­nej ob­ser­wa­cji (ISAT – In­ter­na­tio­nal Sub­a­rach­no­id Aneu­rysm Trial)¹ do­wio­dło wyż­szo­ści za­bie­gów en­do­wa­sku­lar­nych. Ich wy­ko­ny­wa­nie wią­że się jed­nak z częst­szym po­now­nym krwa­wie­niem. Mi­mo to są one co­raz czę­ściej prze­pro­wa­dza­ne, a tech­ni­ki za­bie­go­we do­sko­nal­sze. Le­cze­nie ope­ra­cyj­ne nie jest sto­so­wa­ne u cho­rych w śpiącz­ce, w po­gar­sza­ją­cym się szyb­ko sta­nie kli­nicz­nym, sta­je się na­to­miast ko­niecz­no­ścią u osób z na­ra­sta­ją­cym wzmo­żo­nym ci­śnie­niem śród­czasz­ko­wym gro­żą­cym wkli­no­wa­niem mó­zgu. Le­cze­nie za­cho­waw­cze ogra­ni­czo­ne jest do za­po­bie­ga­nia głów­nym po­wi­kła­niom: wzmo­żo­ne­mu ci­śnie­niu śród­czasz­ko­we­mu i skur­czo­wi na­czy­nio­we­mu, któ­ry wy­stę­pu­je u ok. 70% cho­rych. Ten ostat­ni w więk­szo­ści przy­pad­ków jest nie­my kli­nicz­nie i uwi­docz­nić go moż­na tyl­ko w ba­da­niu ar­te­rio­gra­ficz­nym. U po­ło­wy cho­rych ze skur­czem na­czy­nio­wym do­cho­dzi do nie­do­krwie­nia mó­zgu i wy­stą­pie­nia za­wa­łu. Po­wi­kła­nie to jest jed­ną z głów­nych przy­czyn zgo­nu lub znacz­nej nie­spraw­no­ści cho­rych. Praw­do­po­do­bień­stwo je­go ujaw­nie­nia się wzra­sta wraz z cięż­ko­ścią sta­nu cho­re­go i jest naj­więk­sze od dru­giej do pią­tej do­by od za­cho­ro­wa­nia. Do­ust­ne sto­so­wa­nie ni­mo­dy­pi­ny w daw­ce 60 mg/24h przez 21 dni, za­le­ca­ne tak­że w pre­zen­to­wa­nym opra­co­wa­niu, czę­ścio­wo za­po­bie­ga je­go roz­wo­jo­wi. Dzia­ła­nia ta­kie­go nie wy­ka­zu­ją in­ne le­ki blo­ku­ją­ce ka­na­ły wap­nio­we. Jak wska­za­no w za­le­ce­niach, je­dy­nym sku­tecz­nym po­stę­po­wa­niem w le­cze­niu skur­czu na­czy­nio­we­go jest na­wod­nie­nie cho­re­go i utrzy­my­wa­nie nie­co wyż­szych war­to­ści ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go. Ist­nie­ją pra­ce do­wo­dzą­ce, że wcze­sne le­cze­nie chi­rur­gicz­ne oraz płu­ka­nie prze­strze­ni pod­pa­ję­czy­nów­ko­wej i jej zbior­ni­ków sku­tecz­nie prze­ciw­dzia­ła je­go roz­wo­jo­wi. Naj­waż­niej­sza po­zo­sta­je za­tem pod­sta­wo­wa opie­ka le­kar­ska, w tym le­cze­nie w sa­lach in­ten­syw­ne­go nad­zo­ru. Po­stę­po­wa­nie ta­kie zmniej­sza śmier­tel­ność cho­rych. U cięż­ko cho­rych z po­gar­sza­ją­cym się sta­nem neu­ro­lo­gicz­nym ko­niecz­ne jest co­dzien­ne mo­ni­to­ro­wa­nie sta­nu na­czyń za po­mo­cą trans­kra­nial­ne­go ba­da­nia ul­tra­so­no­gra­ficz­ne­go me­to­dą Dop­ple­ra. Krwa­wie­nie pod­pa­ję­czy­nów­ko­we obar­czo­ne jest znacz­nym ry­zy­kiem wcze­sne­go zgo­nu. Sza­cu­je się, że ok. 10% cho­rych umie­ra przed ho­spi­ta­li­za­cją. U wie­lu, któ­rzy prze­ży­wa­ją, roz­wi­ja­ją się po­wi­kła­nia pod po­sta­cią upo­śle­dzo­nej spraw­no­ści ru­cho­wej, za­bu­rzeń psy­chicz­nych i wyż­szych czyn­no­ści ner­wo­wych, któ­re upo­śle­dza­ją co­dzien­ne funk­cjo­no­wa­nie. Czyn­ni­kiem o naj­waż­niej­szym zna­cze­niu ro­kow­ni­czym jest stan cho­re­go w pierw­szej do­bie od za­cho­ro­wa­nia – im po­zo­sta­je on cięż­szy, tym ro­ko­wa­nie wcze­sne i od­le­głe jest mniej ko­rzyst­ne. In­ny­mi czyn­ni­ka­mi nie­ko­rzyst­ny­mi ro­kow­ni­czo są: star­szy wiek pa­cjen­ta, współ­ist­nie­nie cho­rób ogól­no­ustro­jo­wych, na­si­le­nie krwa­wie­nia w ob­ra­zie to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej, ro­dzaj i wiel­kość tęt­nia­ka oraz je­go umiej­sco­wie­nie w ob­rę­bie tyl­ne­go krę­gu ko­ła Wil­li­sa. Przed­sta­wio­ne opra­co­wa­nie do­wo­dzi, że me­to­dy te­ra­peu­tycz­ne, któ­ry­mi obec­nie dys­po­nu­je­my, nie są za­do­wa­la­ją­ce. Przy ogra­ni­czo­nych moż­li­wo­ściach far­ma­ko­te­ra­pii istot­na po­pra­wa ro­ko­wa­nia w tej cho­ro­bie bę­dzie na­stę­po­wać wraz z uspraw­nia­niem tech­nik za­bie­gów en­do­wa­sku­lar­nych oraz me­tod le­cze­nia chi­rur­gicz­ne­go.

Pi­śmien­nic­two

1. In­ter­na­tio­nal Sub­a­rach­no­id Aneu­rysm Trial – ISAT Col­la­bo­ra­ti­ve Gro­up. A ran­do­mi­zed trial. Lan­cet 2002,360:1267.