W SKRÓ­CIE

Nie­wy­star­cza­ją­ca ilość snu jest zbyt rzad­ko roz­po­zna­wa­nym pro­ble­mem zdro­wot­nym. Prze­wi­du­je się, że z po­wo­du sta­rze­nia się spo­łe­czeństw bę­dzie on na­ra­stał w cią­gu naj­bliż­szych 10 lat. Prze­wle­kła bez­sen­ność wy­stę­pu­je aż u 10-15% do­ro­słych. We­dług da­nych epi­de­mio­lo­gicz­nych, z upo­rczy­wą bez­sen­no­ścią czę­sto ko­re­lu­ją od­czu­wa­nie bó­lu, zmę­cze­nie oraz za­bu­rze­nia na­stro­ju. Czę­stość za­bu­rzeń snu jest istot­nie wyż­sza w cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych, a na prze­wle­kłą bez­sen­ność skar­ży się aż 50% pa­cjen­tów z ty­mi cho­ro­ba­mi. Le­ka­rze opie­ku­ją­cy się pa­cjen­ta­mi cier­pią­cy­mi na cho­ro­by reu­ma­tycz­ne po­win­ni zwra­cać uwa­gę na ob­ja­wy świad­czą­ce o za­bu­rze­niach snu, a tak­że znać fi­zjo­lo­gię snu i em­pi­rycz­ne me­to­dy le­cze­nia bez­sen­no­ści. Za­bu­rze­nia snu wy­stę­pu­ją­ce w prze­bie­gu cho­rób prze­wle­kłych, w tym reu­ma­tycz­nych, na ogół nie ustę­pu­ją pod wpły­wem le­cze­nia cho­ro­by pod­sta­wo­wej ani le­ków prze­ciw­bó­lo­wych. Waż­ne jest wcze­sne wy­kry­cie współ­ist­nie­ją­cych za­bu­rzeń snu i in­ten­syw­ne ich le­cze­nie, po­nie­waż po­pra­wia to ja­kość ży­cia, ła­go­dzi do­le­gli­wo­ści bó­lo­we i uła­twia psy­cho­so­cjal­ną ada­pta­cję do cho­ro­by pod­sta­wo­wej. W pra­cy pod­kre­śla­my, że za­bu­rze­nia snu zwięk­sza­ją ry­zy­ko za­ostrze­nia za­rów­no ob­ja­wów cho­rób współ­ist­nie­ją­cych, jak i cho­ro­by reu­ma­tycz­nej, przed­sta­wia­my też swo­iste ty­py za­bu­rzeń snu po­wszech­ne wśród pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi reu­ma­tycz­ny­mi oraz oma­wia­my far­ma­ko­lo­gicz­ne i be­ha­wio­ral­ne me­to­dy le­cze­nia bez­sen­no­ści.

Wpro­wa­dze­nie

Pra­wi­dło­wy sen jest u czło­wie­ka zło­żo­nym, dy­na­micz­nym pro­ce­sem neu­ro­fi­zjo­lo­gicz­nym, prze­bie­ga­ją­cym w zor­ga­ni­zo­wa­ny spo­sób pod­czas no­cy. Po­li­som­no­gra­fia opi­su­je sen ja­ko cy­klicz­ne, wza­jem­nie od sie­bie za­leż­ne zmia­ny sta­nów, któ­re moż­na po­dzie­lić na pięć sta­diów: fa­zę snu NREM (non­-ra­pid eye mo­ve­ment), kie­dy nie wy­stę­pu­ją szyb­kie ru­chy ga­łek ocznych, obej­mu­ją­cą sta­dia od 1 do 4, oraz fa­zę snu REM (ra­pid eye mo­ve­ment) z szyb­ki­mi ru­cha­mi ga­łek ocznych. Wszyst­kie te sta­dia łącz­nie na­zy­wa się ar­chi­tek­tu­rą snu. Pod­czas ty­po­we­go jed­no­li­te­go snu czło­wiek prze­cho­dzi przez czte­ry do pię­ciu cy­kli NREM­-REM. We­dług naj­bar­dziej zna­nej teo­rii, sen słu­ży od­na­wia­niu za­so­bów ener­gii i oszczęd­ne­mu ni­mi go­spo­da­ro­wa­niu,¹ uczest­ni­czy w re­gu­la­cji na­stro­ju,² od­gry­wa ro­lę w neu­ro­pla­stycz­no­ści³ [neu­ro­pla­stycz­ność to zdol­ność mó­zgu do dzia­ła­nia i re­ago­wa­nia w cią­gle zmie­nia­ją­cy się spo­sób – przyp. red.] i kon­so­li­du­je pa­mięć pro­ce­du­ral­ną.⁴ Cho­ciaż funk­cje snu nie są do koń­ca po­zna­ne, uwa­ża się, że je­go za­bu­rze­nia są nie­za­leż­nym czyn­ni­kiem ry­zy­ka współ­ist­nie­nia za­rów­no cho­rób psy­chicz­nych, jak i so­ma­tycz­nych, w tym cho­ro­by wień­co­wej,⁵ cu­krzy­cy,⁶ po­wszech­nych do­le­gli­wo­ści bó­lo­wy­ch⁷ i de­pre­sji.⁸ Wia­do­mo, że za­kłó­ce­nie snu lub je­go brak pro­wa­dzi do nie­ko­rzyst­nych zmian me­ta­bo­licz­nych,⁹ upo­śle­dze­nia czyn­no­ści ukła­du od­por­no­ścio­we­go,¹⁰ wzro­stu stę­że­nia cy­to­kin pro­za­pal­nych w krą­że­niu w cią­gu dnia­¹¹ i zwięk­sze­nia wraż­li­wo­ści na ból.¹² W związ­ku z tym in­ten­syw­ne le­cze­nie bez­sen­no­ści mo­gło­by mieć zna­cze­nie pro­fi­lak­tycz­ne i pro­wa­dzić do po­pra­wy w cho­ro­bach współ­ist­nie­ją­cych. Stąd też opty­ma­li­za­cja snu jest waż­nym ce­lem wszech­stron­nej te­ra­pii cho­rób reu­ma­tycz­nych.

Bez­sen­ność

Kli­nicz­nie istot­ną bez­sen­ność de­fi­niu­je się ja­ko utrzy­mu­ją­ce się przez przy­naj­mniej mie­siąc trud­no­ści w za­sy­pia­niu lub cią­gło­ści snu al­bo też sen nie­re­ge­ne­ru­ją­cy, wy­wo­łu­ją­cy stan na­pię­cia ner­wo­we­go lub ne­ga­tyw­nie wpły­wa­ją­cy na funk­cjo­no­wa­nie w cią­gu dnia. Czę­stość wy­stę­po­wa­nia bez­sen­no­ści w po­pu­la­cjach osób cier­pią­cych na ból prze­wle­kły mie­ści się w za­kre­sie 50-88%.¹² Bez­sen­ność moż­na uznać za cho­ro­bę pier­wot­ną, gdy wy­wo­łu­ją­ce ją czyn­ni­ki są względ­nie nie­za­leż­ne od cho­ro­by so­ma­tycz­nej lub psy­chicz­nej, ale mo­że być też za­bu­rze­niem wtór­nym do cho­ro­by pod­sta­wo­wej, w tym za­bu­rzeń snu in­ne­go ty­pu. Bez­sen­ność prze­wle­kła, na­wet wy­stę­pu­ją­ca jed­no­cze­śnie z in­ną cho­ro­bą so­ma­tycz­ną lub psy­chicz­ną, czę­sto roz­wi­ja się w zło­żo­ną cho­ro­bę mie­sza­ną. Za­rów­no czyn­ni­ki zwią­za­ne z cho­ro­bą, np. ból lub nie­po­kój, jak i czyn­ni­ki be­ha­wio­ral­ne, po­wo­du­ją wy­stą­pie­nie ob­ja­wów i ich utrzy­my­wa­nie się. Trwa­łe wy­stę­po­wa­nie bez­sen­no­ści skła­nia cho­re­go do co­raz częst­sze­go sto­so­wa­nia nie­pra­wi­dło­wych me­tod, któ­re mia­ły­by mu po­móc w pro­ble­mach ze snem. Pa­ra­dok­sal­nie te me­to­dy kom­pen­sa­cyj­ne mo­gą na­si­lać i utrwa­lać bez­sen­ność, nie­za­leż­nie od cho­ro­by pod­sta­wo­wej lub prze­wle­kłej. Na­le­żą do nich pi­cie al­ko­ho­lu w ce­lu uspo­ko­je­nia się, nad­uży­wa­nie sub­stan­cji po­bu­dza­ją­cych, wy­dłu­ża­nie cza­su prze­zna­czo­ne­go na sen, utrzy­my­wa­nie nie­re­gu­lar­ne­go cy­klu sen­-czu­wa­nie, spę­dza­nie nad­mier­nie dłu­gie­go cza­su w łóż­ku w sta­nie czu­wa­nia, wy­two­rze­nie na­wy­ku roz­my­śla­nia o kon­se­kwen­cjach za­bu­rzeń snu itp. Te za­cho­wa­nia czę­sto wy­ma­ga­ją nie­za­leż­ne­go po­stę­po­wa­nia te­ra­peu­tycz­ne­go.

Choć neu­ro­bio­lo­gia bez­sen­no­ści nie zo­sta­ła w peł­ni po­zna­na, współ­cze­sne teo­rie, wg któ­rych sta­ny po­bu­dze­nia ośrod­ko­we­go lub obwodowego ukła­du ner­wo­we­go za­kłó­ca­ją sen, mo­gą opi­sy­wać osta­tecz­ny wspól­ny szlak roz­wo­ju tej cho­ro­by.¹³ Z bez­sen­no­ścią wią­że się nad­mier­na ak­ty­wa­cja ukła­du od­po­wie­dzi na stres, zwłasz­cza osi pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka­-nad­ner­cza.

In­ne za­bu­rze­nia snu wy­stę­pu­ją­ce u pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi reu­ma­tycz­ny­mi

Ta­be­la 1. Sześć głów­nych ka­te­go­rii za­bu­rzeń snu na pod­sta­wie mię­dzy­na­ro­do­wej kla­sy­fi­ka­cji za­bu­rzeń snu, wyd. II (ICSD­-2)*

Oso­by cier­pią­ce na cho­ro­by reu­ma­tycz­ne czę­sto skar­żą się na za­bu­rze­nia snu, które są lub nie są zwią­za­ne z cho­ro­bą pod­sta­wo­wą. Za­bu­rze­nia snu moż­na po­dzie­lić na 6 głów­nych grup, któ­re przed­sta­wi­li­śmy w ta­be­li 1.¹⁴ Na ogół ry­zy­ko róż­nych za­bu­rzeń snu jest wyż­sze u osób w star­szym wie­ku, w tym ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu (tj. po­wta­rza­ją­cych się epi­zo­dów cał­ko­wi­te­go lub czę­ścio­we­go za­mknię­cia gór­nych dróg od­de­cho­wych pod­czas snu, pro­wa­dzą­cych do nie­do­tle­nie­nia i mi­kro­wy­bu­dzeń; 19,7%), okre­so­wych ru­chów koń­czyn w cza­sie snu (PLM – Pe­rio­dic Limb Mo­ve­ment; 4-11%) i ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg (RLS – Re­stless Legs Syn­dro­me, tj. ko­niecz­no­ści po­ru­sza­nia no­ga­mi zwią­za­nej z mę­czą­cy­mi pa­re­ste­zja­mi i dy­se­ste­zja­mi, któ­re ła­go­dzi ruch lub ze­wnętrz­ny bo­dziec so­ma­to­sen­so­rycz­ny za­sto­so­wa­ny na oko­li­ce, w ob­rę­bie któ­rych wy­stę­pu­ją ob­ja­wy; 9-20%).^17-19 W cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych zwięk­sza się ry­zy­ko za­bu­rzeń snu zwią­za­nych z róż­ny­mi czyn­ni­ka­mi to­wa­rzy­szą­cy­mi, np. prze­wle­kłym bó­lem, po­de­szłym wie­kiem, oty­ło­ścią i więk­szą czę­sto­ścią wy­stę­po­wa­nia de­pre­sji. Naj­czę­ściej wy­mie­nia­ną przy­czy­ną za­bu­rzeń snu w cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych jest ból.²⁰ Nie­któ­re za­bu­rze­nia są łą­czo­ne z po­szcze­gól­ny­mi jed­nost­ka­mi cho­ro­bo­wy­mi.

Fi­bro­mial­gia

Fi­bro­mial­gia, ze­spół cha­rak­te­ry­zu­ją­cy się idio­pa­tycz­nym bó­lem roz­la­nym, ma sta­ły i po­wta­rzal­ny zwią­zek z za­bu­rze­nia­mi snu. Cho­rzy na fi­bro­mial­gię na ogół zgła­sza­ją wy­dłu­że­nie cza­su czu­wa­nia w no­cy, płyt­ki sen nie­re­ge­ne­ru­ją­cy i pro­ble­my z cią­gło­ścią snu.²¹ Te­go ty­pu za­bu­rze­niom to­wa­rzy­szą sztyw­ność, zmę­cze­nie i za­bu­rze­nia po­znaw­cze.²² W fi­bro­mial­gii oraz in­nych sta­nach zwią­za­nych z bó­lem po źle prze­spa­nej no­cy do­le­gli­wo­ści bó­lo­we za­zwy­czaj na­si­la­ją się na­stęp­ne­go dnia, co z ko­lei pro­wa­dzi do za­bu­rze­nia snu pod­czas ko­lej­nej no­cy.²³

Do obiek­tyw­nych za­bu­rzeń po­li­som­no­gra­ficz­nych w fi­bro­mial­gii na­le­ży po­ja­wie­nie się fal ak­tyw­no­ści al­fa pod­czas sta­diów snu NREM (sen al­fa),²¹ opóź­nio­ne za­sy­pia­nie,²⁴ skró­ce­nie sta­dium S3 do S4 fa­zy snu NREM (sen wol­no­fa­lo­wy),²⁵ zwięk­szo­na czę­stość mi­kro­wy­bu­dzeń (aro­usals),²² skró­ce­nie fa­zy snu RE­M²⁵ i wy­dłu­że­nie cza­su czu­wa­nia po­mię­dzy za­śnię­ciem a obu­dze­niem się (WA­SO – wa­ke ti­me after sle­ep on­set).²⁵ Me­cha­ni­zmy od­po­wie­dzial­ne za za­bu­rze­nia snu i ich zwią­zek z etio­lo­gią lub utrzy­my­wa­niem się fi­bro­mial­gii są nie­ja­sne, choć naj­now­sze da­ne wska­zu­ją, że frag­men­ta­cja snu upo­śle­dza ośrod­ko­we pro­ce­sy mo­du­la­cji, co mo­że przy­czy­niać się do od­czu­wa­nia roz­la­ne­go bó­lu bę­dą­ce­go osio­wym ob­ja­wem w tej cho­ro­bie.²⁶

Reu­ma­to­idal­ne za­pa­le­nie sta­wów

U cho­rych na reu­ma­to­idal­ne za­pa­le­nie sta­wów (RZS) wy­stę­pu­je frag­men­ta­cja snu – płyt­ki sen z licz­ny­mi wy­bu­dze­nia­mi, co wy­ka­za­no za po­mo­cą elek­tro­en­ce­fa­lo­gra­mu i przy­go­to­wa­nej przez ba­da­czy an­kie­ty.²⁷ Frag­men­ta­cja snu ko­ja­rzo­na jest ze skar­ga­mi na na­si­lo­ny ból i sztyw­ność po­ran­ną u osób do­ro­słych.²⁸ Stwier­dzo­no, że skró­ce­nie snu wol­no­fa­lo­we­go i WA­SO po­zwa­la prze­wi­dzieć na­si­le­nie bó­lu i cięż­kość cho­ro­by.¹⁵ Na­le­ży też za­uwa­żyć, że u cho­rych na RZS z nie­sta­bil­no­ścią szyj­ne­go od­cin­ka krę­go­słu­pa ry­zy­ko bez­de­chu pod­czas snu jest wyż­sze.²⁹ Z róż­nych do­nie­sień wy­ni­ka rów­nież, że u cho­rych na RZS więk­sza jest czę­stość wy­stę­po­wa­nia ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg.³⁰ Przy­kła­do­wo w jed­nym ba­da­niu za­ob­ser­wo­wa­no, że czę­stość wy­stę­po­wa­nia te­go ze­spo­łu wśród cho­rych na RZS wy­no­si 25%, a pa­re­ste­zje cha­rak­te­ry­stycz­ne dla ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg ma­ją zwią­zek z cięż­ko­ścią prze­bie­gu RZS.³¹ Choć za­kres oraz przy­czy­na współ­ist­nie­nia RZS i ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg nie zo­sta­ły usta­lo­ne, le­ka­rze po­win­ni zwra­cać uwa­gę na wy­stę­po­wa­nie głów­nych ob­ja­wów te­go ze­spo­łu. Ma­ją one zwią­zek z ryt­mem do­bo­wym i po­ja­wia­ją się zwy­kle w póź­nych go­dzi­nach wie­czor­nych lub noc­nych. U cho­rych na RZS z ob­ja­wa­mi ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg na­le­ży wy­klu­czyć rów­nież in­ne je­go przy­czy­ny, np. nie­do­krwi­stość (w tym ce­lu trze­ba ozna­czyć stę­że­nie fer­ry­ty­ny w su­ro­wi­cy) i neu­ro­pa­tię ob­wo­do­wą. Waż­ne jest róż­ni­co­wa­nie mię­dzy ob­ja­wa­mi ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg a ru­cha­mi wy­ko­ny­wa­ny­mi, by zmniej­szyć dys­kom­fort uło­że­nio­wy zwią­za­ny z bó­la­mi sta­wów.²⁹

Cho­ro­ba zwy­rod­nie­nio­wa sta­wów

Istot­ne pro­ble­my z za­sy­pia­niem i cią­gło­ścią snu ma przy­nam­niej 50% osób z cho­ro­bą zwy­rod­nie­nio­wą sta­wów (ChZS).^32,33 Wy­ni­ki du­że­go ba­da­nia z udzia­łem cho­rych na ChZS wy­ka­za­ły, że 58% osób ze zmia­na­mi zwy­rod­nie­nio­wy­mi sta­wu ko­la­no­we­go zgła­sza pro­ble­my z cią­gło­ścią snu wy­stę­pu­ją­ce pod­czas przy­naj­mniej trzech no­cy w ty­go­dniu.³³ Po­dob­nie ba­da­nie z udzia­łem pa­cjen­tów za­kwa­li­fi­ko­wa­nych do ar­tro­pla­sty­ki sta­wu bio­dro­we­go ujaw­ni­ło istot­ne przed­ope­ra­cyj­ne pro­ble­my z za­cho­wa­niem cią­gło­ści snu, a efek­tyw­ność snu sza­co­wa­no na ok. 78%, czy­li znacz­nie po­ni­żej przy­ję­tej nor­my, któ­ra wy­no­si 85%.³⁴ Wy­ni­ki kil­ku in­nych ba­dań rów­nież po­twier­dzi­ły, że wy­dłu­że­nie WA­SO jest naj­częst­szym ty­pem bez­sen­no­ści zgła­sza­nej przez pa­cjen­tów cier­pią­cych z po­wo­du prze­wle­kłe­go bó­lu.¹² W do­nie­sie­niu, w któ­rym po­rów­ny­wa­no 10 cho­rych na fi­bro­mial­gię z 10 cho­ry­mi na ChZS, stwier­dzo­no, że w obu gru­pach pro­fil za­bu­rzeń snu jest po­dob­ny i obej­mu­je opóź­nio­ne za­sy­pia­nie, pro­ble­my z cią­gło­ścią snu i po­ja­wie­nie się ak­tyw­no­ści fal al­fa pod­czas sta­dium S2 snu NREM (mi­kro­wy­bu­dze­nia),³⁵ co mo­że ozna­czać, że sen u cho­rych na ChZS jest płyt­szy niż u osób zdro­wych. Za­rów­no wiek, jak i oty­łość to głów­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka ChZS ko­la­no­we­go i bio­dro­we­go oraz ob­tu­ra­cyj­ne­go bez­de­chu pod­czas snu (OSA – ob­struc­ti­ve sle­ep ap­nea). W trak­cie ba­da­nia prze­sie­wo­we­go w kie­run­ku czyn­ni­ków ry­zy­ka bez­de­chu pod­czas snu pa­cjent jest py­ta­ny o wy­stę­po­wa­nie gło­śne­go, prze­wle­kłe­go chra­pa­nia, wy­bu­dza­nie się z ła­pa­niem od­de­chu i istot­ną nad­mier­ną sen­ność w cią­gu dnia; oce­nia się tak­że zwięk­sze­nie wskaź­ni­ka ma­sy cia­ła.³⁶

In­ne cho­ro­by reu­ma­tycz­ne

U cho­rych na in­ne cho­ro­by reu­ma­tycz­ne, ta­kie jak pier­wot­ny ze­spół Sjögre­na, to­czeń ru­mie­nio­wa­ty ukła­do­wy lub twar­dzi­na ukła­do­wa, opi­su­je się za­bu­rze­nia snu róż­ne­go ty­pu. Na przy­kład cho­rzy z pier­wot­nym ze­spo­łem Sjögre­na zgła­sza­ją roz­licz­ne pro­ble­my ze snem, w tym WA­SO i ni­ską wy­daj­ność snu.³⁷ Ni­ska wy­daj­ność snu ja­ko czyn­nik wpły­wa­ją­cy na ja­kość ży­cia jest też wy­mie­nia­na przez wie­lu cho­rych na ze­sztyw­nia­ją­ce za­pa­le­nie sta­wów krę­go­słu­pa.³⁸ Po­dob­nie w nie­daw­nym ba­da­niu z udzia­łem 100 ko­biet cho­rych na toczeń rumieniowaty układowy czę­stość wy­stę­po­wa­nia za­bu­rzeń snu o na­si­le­niu od umiar­ko­wa­ne­go do du­że­go zgła­sza­ło 56% pa­cjen­tek. Do głów­nych czyn­ni­ków ko­re­lu­ją­cych z za­bu­rze­nia­mi snu w tej pró­bie na­le­ża­ło ob­ni­że­nie na­stro­ju, sto­so­wa­nie pred­ni­zo­nu i brak ru­chu.³⁹ W in­nych ba­da­niach ob­ser­wo­wa­no zwią­zek mię­dzy bó­lem, zmę­cze­niem i za­bu­rze­nia­mi snu w prze­bie­gu tocznia rumieniowatego układowego.⁴⁰

U cho­rych na twar­dzi­nę ukła­do­wą ba­da­nie po­li­som­no­gra­ficz­ne wy­ka­za­ło zmniej­sze­nie wy­daj­no­ści snu, skró­ce­nie fa­zy REM, wy­dłu­że­nie snu wol­no­fa­lo­we­go i zwięk­sze­nie czę­sto­ści mi­kro­wy­bu­dzeń. W tym sa­mym ba­da­niu du­ży od­se­tek pa­cjen­tów zgła­szał okre­so­we ru­chy koń­czyn i ze­spół nie­spo­koj­nych nóg, co ozna­cza, że le­karz po­wi­nien uwzględ­niać te cho­ro­by u cho­rych na twar­dzi­nę. Nie wie­my jesz­cze, ja­kie jest zna­cze­nie tych ob­ser­wa­cji w od­nie­sie­niu do etio­lo­gii, ro­ko­wa­nia i le­cze­nia pier­wot­ne­go ze­spo­łu Sjögre­na, tocznia rumieniowatego układowego i twar­dzi­ny. W in­nych cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych za­pa­dal­ność, cho­ro­bo­wość i kon­se­kwen­cje za­bu­rzeń snu nie by­ły sze­rzej ba­da­ne.