Le­cze­nie

W związ­ku z czę­stym wy­stę­po­wa­niem za­bu­rzeń snu w cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych na­le­ży uwzględ­nić te­go ty­pu pro­ble­my we wstęp­nej do­ku­men­ta­cji pa­cjen­ta. Sku­tecz­ną i nie­dro­gą me­to­dą oce­ny ta­kich za­bu­rzeń jest pro­wa­dze­nie przez pa­cjen­ta dzien­nicz­ka snu, któ­ry moż­na mu wy­słać e­-ma­ilem. Do­stęp­ne są rów­nież in­ne me­to­dy do sa­mo­dziel­ne­go sto­so­wa­nia, swo­iste dla cho­rób reu­ma­tycz­nych.⁴¹ W rze­tel­nej oce­nie ja­ko­ści snu po­win­no się uwzględ­nić sta­ny lę­ko­we i ze­spo­ły de­pre­syj­ne mo­gą­ce przy­czy­niać się do bez­sen­no­ści, po­nie­waż czę­sto wy­stę­pu­je ona w cho­ro­bach psy­chicz­nych. W przy­pad­ku po­dej­rze­nia za­bu­rzeń psy­chicz­nych lub prze­wle­kłych za­bu­rzeń snu po­waż­nie upo­śle­dza­ją­cych ży­cie co­dzien­ne lub też nie­pod­da­ją­cych się wstęp­ne­mu le­cze­niu wska­za­ne jest skie­ro­wa­nie cho­re­go na kon­sul­ta­cję do spe­cja­li­sty me­dy­cy­ny be­ha­wio­ral­nej snu. Ogrom­ne zna­cze­nie ma noc­ne ba­da­nie po­li­som­no­gra­ficz­ne, po­nie­waż wy­kry­cie ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu i okre­so­wych ru­chów koń­czyn wy­ma­ga ca­ło­noc­nej ob­ser­wa­cji. Choć pa­cjent mo­że być nie­świa­do­my okre­so­wych ru­chów koń­czyn, czę­sto zwra­ca na nie uwa­gę je­go part­ner. Nad­mier­na sen­ność w cią­gu dnia, obej­mu­ją­ca trud­no­ści w utrzy­ma­niu sta­nu czu­wa­nia oraz za­sy­pia­nie w nie­od­po­wied­nich mo­men­tach, jest ob­ja­wem, któ­ry po­wi­nien skło­nić do wy­ko­na­nia po­li­som­no­gra­fii. Oty­łość, gło­śne chra­pa­nie i sen­ność w cią­gu dnia to głów­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka ob­tu­ra­cyj­ne­go bez­de­chu pod­czas snu.

Po­stę­po­wa­nie

Ta­be­la 2. Hie­rar­chicz­ne po­dej­ście do le­cze­nia bez­sen­no­ści*

Po wy­klu­cze­niu za­bu­rzeń snu zwią­za­nych z cho­ro­ba­mi psy­chicz­ny­mi wska­za­ne jest hie­rar­chicz­ne po­dej­ście w le­cze­niu bez­sen­no­ści (tab. 2).

Edu­ka­cja z za­kre­su hi­gie­ny snu

Ta­be­la 3. Za­sa­dy hi­gie­ny snu

W przy­pad­ku pa­cjen­tów, u któ­rych za­bu­rze­nia snu miesz­czą się w spek­trum bez­sen­no­ści, przy­dat­na mo­że oka­zać się edu­ka­cja w za­kre­sie hi­gie­ny snu. Przede wszyst­kim na­le­ży po­in­for­mo­wać pa­cjen­ta, ja­kie czyn­ni­ki śro­do­wi­sko­we i be­ha­wio­ral­ne wpły­wa­ją na sen, np. pi­cie al­ko­ho­lu, ćwi­cze­nia fi­zycz­ne, eks­po­zy­cja na świa­tło, ha­łas itp. (tab. 3). Sa­me za­le­ce­nia jed­nak, prze­ka­za­ne czy to ust­nie, czy w for­mie pi­sem­nej, w więk­szo­ści przy­pad­ków w nie­wiel­kim stop­niu wpły­wa­ją na zmia­nę przy­zwy­cza­jeń pa­cjen­ta i tym sa­mym na prze­wle­kłą bez­sen­ność. Edu­ka­cja w za­kre­sie hi­gie­ny snu jest czę­ścią po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii bez­sen­no­ści. Aby by­ła sku­tecz­na, pa­cjent i te­ra­peu­ta mu­szą od­być wie­le spo­tkań, aby utrwa­lić tech­ni­ki ra­dze­nia so­bie z bez­sen­no­ścią. Na ogół trud­no jest zmo­dy­fi­ko­wać rów­no­cze­śnie wszyst­kie na­wy­ki. Dla­te­go te­ra­peu­ta i pa­cjent na po­cząt­ku te­ra­pii po­win­ni wy­brać je­den lub dwa szko­dli­we na­wy­ki, a póź­niej ko­lej­no zaj­mo­wać się po­zo­sta­ły­mi.

Ćwi­cze­nia fi­zycz­ne (ae­ro­bik lub ćwi­cze­nia ana­ero­bo­we, np. z ob­cią­że­niem), wy­ko­ny­wa­ne naj­póź­niej 2 h przed noc­nym od­po­czyn­kiem, to jed­na z za­sad hi­gie­ny snu; po­twier­dzo­no ich sku­tecz­ność w za­kre­sie po­pra­wy funk­cji i ła­go­dze­nia bó­lu u cho­rych na fi­bro­mial­gię.⁴² Czę­sto nie­umie­jęt­ność do­sto­so­wa­nia się pa­cjen­ta do wska­zań osła­bia efekt dłu­go­fa­lo­wy. Mi­mo to gim­na­sty­ka po­win­na stać się czę­ścią wszech­stron­ne­go pro­gra­mu sa­mo­le­cze­nia prze­zna­czo­ne­go dla pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi reu­ma­tycz­ny­mi.

Le­cze­nie nie­far­ma­ko­lo­gicz­ne

Po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści

Po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści jest na ogół pro­wa­dzo­na przez spe­cja­li­stę be­ha­wio­ral­nej me­dy­cy­ny snu, a jej ce­lem jest mo­dy­fi­ka­cja nie­pra­wi­dło­wych stra­te­gii ra­dze­nia so­bie z za­bu­rze­nia­mi snu (tj. spę­dza­nia zbyt dłu­gie­go cza­su w łóż­ku w sta­nie czu­wa­nia, utrzy­my­wa­nia nie­re­gu­lar­ne­go cy­klu sen­-czu­wa­nie itp.) i pro­ce­sa­mi po­znaw­czy­mi (np. roz­my­śla­nie przed za­śnię­ciem o kło­po­tach), któ­re pod­trzy­mu­ją za­bu­rze­nia snu. Te­ra­pia po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na snu jest opar­tym na do­wo­dach po­stę­po­wa­niem, na któ­re skła­da­ją się róż­ne pod­da­ne wa­li­da­cji me­to­dy, w tym kon­tro­la bodź­ców (sti­mu­lus con­trol the­ra­py),⁴³ tech­ni­ka re­duk­cji cza­su snu (sle­ep re­stric­tion the­ra­py),⁴⁴ te­ra­pie po­znaw­cze­⁴⁵ i tre­ning re­lak­sa­cyj­ny, wy­ma­ga­ją­cy za­zwy­czaj 4-8 se­sji. Po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­ną te­ra­pię bez­sen­no­ści ja­ko stan­dar­do­we le­cze­nie prze­wle­kłej bez­sen­no­ści pier­wot­nej re­ko­men­du­je Ame­ri­can Aca­de­my of Sle­ep Me­di­ci­ne.⁴⁶ Jej sku­tecz­no­ści do­wo­dzą kon­tro­lo­wa­ne ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją i po­dwój­nie śle­pą pró­bą­⁴⁷ oraz kil­ka me­ta­ana­liz, w tym jed­na, w któ­rej wy­ka­za­no krót­ko­ter­mi­no­wą sku­tecz­ność po­rów­ny­wal­ną ze sku­tecz­no­ścią ago­ni­stów re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin,⁴⁸ i dru­ga, w któ­rej udo­wod­nio­no sku­tecz­ność tej te­ra­pii u do­ro­słych w star­szym wie­ku.⁴⁹

W kil­ku ostat­nich ba­da­niach kli­nicz­nych wy­ka­za­no, że po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści po­pra­wia cią­głość i ja­kość snu u osób cier­pią­cych na cho­ro­by so­ma­tycz­ne, w tym na cho­ro­by zwią­za­ne z bó­lem prze­wle­kłym.⁵⁰ Do­tych­czas jed­nak prze­pro­wa­dzo­no za­le­d­wie dwa ba­da­nia do­ty­czą­ce po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii wy­łącz­nie w cho­ro­bach zwią­za­nych z bó­lem. W gru­pie pa­cjen­tów skar­żą­cych się na ból prze­wle­kły Cur­rie i wsp.⁵¹ stwier­dzi­li po le­cze­niu tą me­to­dą du­że zmia­ny w ak­to­gra­fii [metoda badania cyklu snu i czuwania – przyp. red.] i dzien­nicz­kach snu w za­kre­sie cią­gło­ści snu w po­rów­na­niu z gru­pą kon­tro­l­ną z li­sty ocze­ku­ją­cych. W gru­pie le­czo­nej me­to­dą po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­ną ob­ser­wo­wa­no rów­nież ten­den­cję do sil­niej­sze­go tłu­mie­nia bó­lu (p=0,12; Cur­rie, in­for­ma­cja wła­sna). W now­szym ba­da­niu Edin­ger i wsp.⁵² wy­ka­za­li względ­ną sku­tecz­ność po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii bez­sen­no­ści w fi­bro­mial­gii w po­rów­na­niu za­rów­no z edu­ka­cją w za­kre­sie hi­gie­ny snu, jak i przy­ję­ty­mi me­to­da­mi te­ra­peu­tycz­ny­mi, po­twier­dzo­ną przez sa­mych pa­cjen­tów oraz obiek­tyw­nie me­to­dą ak­to­gra­fii. War­to od­no­to­wać, że po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści po­wo­do­wa­ła 50% skró­ce­nie WA­SO w po­mia­rze do­bo­wym, co ozna­cza prze­wa­gę nad wy­ni­ka­mi stan­dar­do­we­go po­stę­po­wa­nia i edu­ka­cji w za­kre­sie hi­gie­ny snu. Oka­zu­je się jed­nak, że w pod­gru­pie pa­cjen­tów z ra­mie­nia hi­gie­ny snu, któ­ra zde­cy­do­wa­ła, że za­sto­su­je tech­ni­kę re­duk­cji cza­su snu i kon­tro­li bodź­ców, za­ob­ser­wo­wa­no znacz­ne zmniej­sze­nie bó­lu. Wy­ni­ki tych dwóch ba­dań do­wo­dzą, że stan­dar­do­wa po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści mo­że w istot­nym stop­niu zmniej­szać na­si­le­nie bó­lu w ob­ser­wa­cji od­le­głej.

Prze­ciw­wska­za­nia

Po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści wy­ma­ga ak­tyw­ne­go udzia­łu pa­cjen­ta w le­cze­niu, ale mo­że nie być wła­ści­wym po­stę­po­wa­niem w przy­pad­kach cięż­kich, nie­sta­bil­nych lub nie­le­czo­nych cho­rób so­ma­tycz­nych i psy­chicz­nych utrud­nia­ją­cych wpro­wa­dze­nie sys­te­ma­tycz­nych zmian w sty­lu ży­cia.⁵³

Głów­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne

Choć dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne są na ogół ła­god­ne, nie­któ­re ele­men­ty po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii bez­sen­no­ści, a zwłasz­cza re­duk­cja cza­su snu, u cho­rych na cho­ro­bę afek­tyw­ną dwu­bie­gu­no­wą mo­gą wy­zwo­lić epi­zo­dy ma­nia­kal­ne. Wy­ka­za­no, że tech­ni­ki re­lak­sa­cyj­ne wy­wo­łu­ją pa­ra­dok­sal­ne re­ak­cje lę­ko­we u nie­wiel­kiej, lecz istot­nej licz­by pa­cjen­tów.

Uwa­gi

Po­za nie­wie­lo­ma dzia­ła­nia­mi nie­po­żą­da­ny­mi głów­ną za­le­tą po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii bez­sen­no­ści, w po­rów­na­niu z far­ma­ko­te­ra­pią, jest trwa­łość wy­ni­ków le­cze­nia, we­dług nie­któ­rych ba­dań się­ga­ją­ca 2 lat od za­prze­sta­nia le­cze­nia.⁵⁴ Głów­nym pro­ble­mem jest zbyt ma­ła licz­ba spe­cja­li­stów be­ha­wio­ral­nej me­dy­cy­ny snu i wyż­szy krót­ko­ter­mi­no­wy bie­żą­cy koszt dla pa­cjen­ta.