Dostęp Otwarty

Program edukacyjny: osteoporoza

Terapia skojarzona lekami anabolicznymi i antyresorpcyjnymi w leczeniu osteoporozy: koncepcja okna anabolicznego

John P. Bilezikian, MD

Department of Medicine, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, Nowy York, USA

Combination Anabolic and Antiresorptive Therapy for Osteoporosis: Opening the Anabolic Window Current Osteoporosis Reports 2008, 6:24-30

Tłum. dr n. med. Iwona Jastrzębska

Ad­res do ko­re­spon­den­cji: John P. Bi­le­zi­kian, MD, De­part­ment of Me­di­ci­ne, Col­le­ge of Phy­si­cians and Sur­ge­ons, Co­lum­bia Uni­ver­si­ty, 630 West 168th Stre­et, New York, NY 10032, USA. E­-ma­il: jpb2@co­lum­bia.edu

Small logo osteoporoza fmt

pod patronatem Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii

W SKRÓ­CIE

Pod­sta­wą le­cze­nia oste­opo­ro­zy są le­ki an­ty­re­sorp­cyj­ne, ale ostat­nio moż­li­wo­ści te­ra­pii tej cho­ro­by znacz­nie się roz­sze­rzy­ły dzię­ki le­kom ana­bo­licz­nym. Po­bu­dza­ją one ko­ścio­two­rze­nie, a po­nie­waż nie tyl­ko zwięk­sza­ją ma­sę kost­ną, lecz tak­że ko­rzyst­nie wpły­wa­ją na ja­kość ko­ści, to zmniej­sza­ją ry­zy­ko zła­mań. Te­ry­pa­ra­tyd (re­kom­bi­no­wa­ny ak­tyw­ny frag­ment (1-34) ludz­kie­go pa­ra­thor­mo­nu), któ­ry jest je­dy­nym le­kiem ana­bo­licz­nym za­re­je­stro­wa­nym przez ame­ry­kań­ską Fo­od and Drug Ad­mi­ni­stra­tion do le­cze­nia oste­opo­ro­zy, dla nie­któ­rych cho­rych stał się pod­sta­wo­wą me­to­dą te­ra­pii. W Eu­ro­pie do­stęp­ny jest rów­nież re­kom­bi­no­wa­ny ludz­ki pa­ra­thor­mon (1-84). Te­ry­pa­ra­tyd zwięk­sza gę­stość mi­ne­ral­ną ko­ści, przy­spie­sza ob­rót kost­ny, a tak­że ko­rzyst­nie wpły­wa na mi­kro­ar­chi­tek­tu­rę ko­ści i zmie­nia ich roz­mia­ry. U cho­rych sto­su­ją­cych ten lek rza­dziej wy­stę­pu­ją zła­ma­nia krę­gów i zła­ma­nia ob­wo­do­we. Uwa­ża się, że me­cha­nizm dzia­ła­nia te­ry­pa­ra­ty­du wy­ni­ka z po­bu­dze­nia two­rze­nia ko­ści przed po­bu­dze­niem jej re­sorp­cji. Na pod­sta­wie ko­lej­no­ści zmian pro­ce­sów ob­ro­tu kost­ne­go sfor­mu­ło­wa­no kon­cep­cję okna ana­bo­licz­ne­go – cza­su, w któ­rym ana­bo­licz­ne dzia­ła­nie te­ry­pa­ra­ty­du jest naj­sil­niej­sze. Now­sze sche­ma­ty le­cze­nia te­ry­pa­ra­ty­dem, za­rów­no w mo­no­te­ra­pii, jak i w sko­ja­rze­niu z le­ka­mi an­ty­re­sorp­cyj­ny­mi, umoż­li­wia­ją zwięk­sze­nie okna ana­bo­licz­ne­go.

Wpro­wa­dze­nie

Pod­sta­wę te­ra­pii oste­opo­ro­zy sta­no­wią le­ki an­ty­re­sorp­cyj­ne. Wpro­wa­dze­nie na ry­nek far­ma­ceu­tycz­ny te­ry­pa­ra­ty­du (re­kom­bi­no­wa­ny ak­tyw­ny frag­ment (1-34) ludz­kie­go pa­ra­thor­mo­nu [PTH(1-34)]), a nie­daw­no rów­nież re­kom­bi­no­wa­ne­go ludz­kie­go pa­ra­thor­mo­nu (1-84) [PTH(1-84)] stwo­rzy­ło no­we moż­li­wo­ści le­cze­nia tej cho­ro­by w po­sta­ci tzw. te­ra­pii ana­bo­licz­nej. Pa­ra­thor­mon (1-84) i te­ry­pa­ra­tyd szyb­ciej i in­ten­syw­niej po­bu­dza­ją ko­ścio­two­rze­nie niż re­sorp­cję ko­ści, dzię­ki cze­mu po­wsta­je tzw. okno ana­bo­licz­ne – czas, w któ­rym ana­bo­licz­ne dzia­ła­nie tych le­ków jest naj­sil­niej­sze. Pa­ra­thor­mon (PTH) wpły­wa nie tyl­ko na gę­stość mi­ne­ral­ną ko­ści (BMD), ale rów­nież na wie­le in­nych ich wła­ści­wo­ści, m.in. na wiel­kość i mi­kro­ar­chi­tek­tu­rę. Le­cze­nie pa­ra­thor­mo­nem mo­że przy­wró­cić pra­wi­dło­wy stan kość­ca, cze­go nie moż­na uzy­skać za po­mo­cą żad­ne­go le­ku an­ty­re­sorp­cyj­ne­go.1 Co­raz wię­cej wia­do­mo na te­mat me­cha­ni­zmu ana­bo­licz­ne­go wpły­wu PTH na kość.2 Ostat­nio spre­cy­zo­wa­no rów­nież, jak w prak­ty­ce sto­so­wać za­mien­nie lub łą­czyć le­ki an­ty­re­sorp­cyj­ne i pa­ra­thor­mon tak, aby uzy­skać jak naj­ko­rzyst­niej­sze dzia­ła­nie na ko­ściec.

Ana­bo­licz­ne dzia­ła­nie pa­ra­thor­mo­nu

W pier­wot­nej nad­czyn­no­ści przy­tar­czyc, któ­rą cha­rak­te­ry­zu­je prze­wle­kłe, nad­mier­ne wy­dzie­la­nie pa­ra­thor­mo­nu, czę­sto dzia­ła on ka­ta­bo­licz­nie na kość ko­ro­wą, np. dal­szą 1/3 ko­ści pro­mie­nio­wej. Na­wet jed­nak u tych cho­rych wi­dać ko­rzyst­ny wpływ PTH na kość be­lecz­ko­wą, np. krę­gów lę­dź­wio­wych.3 To, jak w prak­ty­ce sto­so­wać pa­ra­thor­mon, że­by po­bu­dzał ko­ścio­two­rze­nie, usta­lo­no po od­kry­ciu, że je­go dzia­ła­nie ana­bo­licz­ne jest znacz­nie sil­niej­sze, gdy po­da­wa­ny jest w ma­łych daw­kach i w spo­sób prze­ry­wa­ny. Pa­ra­thor­mon do­stęp­ny jest w wie­lu kra­jach pod po­sta­cią te­ry­pa­ra­ty­du, któ­ry jest ak­tyw­nym frag­men­tem (1-34) en­do­gen­ne­go ludz­kie­go pa­ra­thor­mo­nu wy­twa­rza­nym me­to­dą re­kom­bi­na­cji. W nie­któ­rych kra­jach Eu­ro­py do le­cze­nia oste­opo­ro­zy za­re­je­stro­wa­no hor­mon o peł­nej se­kwen­cji ami­no­kwa­sów – re­kom­bi­no­wa­ny ludz­ki pa­ra­thor­mon (1-84); obec­nie w Sta­nach Zjed­no­czo­nych pro­wa­dzo­ne są nad nim ba­da­nia. Te­ry­pa­ra­tyd szyb­ko zwięk­sza ak­tyw­ność mar­ke­rów ko­ścio­two­rze­nia, a na­stęp­nie nie­kie­dy rów­nież ak­tyw­ność mar­ke­rów re­sorp­cji ko­ści. Je­że­li te zmia­ny od­zwier­cie­dla­ją pro­ce­sy fi­zjo­lo­gicz­ne, ozna­cza­ło­by to, że PTH naj­pierw po­bu­dza ko­ścio­two­rze­nie (mo­de­lo­wa­nie struk­tu­ral­ne ko­ści), a do­pie­ro póź­niej prze­bu­do­wę we­wnętrz­ną ko­ści. Ta­kie na­stęp­stwo zmian pro­ce­sów ob­ro­tu kost­ne­go sta­ło się pod­sta­wą kon­cep­cji okna ana­bo­licz­ne­go, a więc okre­su, w któ­rym ana­bo­licz­ne dzia­ła­nie PTH jest naj­więk­sze. Przed­sta­wio­no ją na ry­ci­nie 1.4

Small 1611

Ry­ci­na 1. Kon­cep­cja okna ana­bo­licz­ne­go

Te­ry­pa­ra­tyd ko­rzyst­nie wpły­wa na ja­kość ko­ści be­lecz­ko­wej, w tym na jej gę­stość mi­ne­ral­ną, mi­kro­ar­chi­tek­tu­rę i geo­me­trię.5 Na ogół nie zwięk­sza na­to­miast gę­sto­ści mi­ne­ral­nej ko­ści ko­ro­wej, np. w ob­rę­bie dal­szej 1/3 ko­ści pro­mie­nio­wej. W rze­czy­wi­sto­ści le­cze­nie pa­ra­thor­mo­nem mo­że pro­wa­dzić na­wet do nie­wiel­kie­go zmniej­sze­nia gę­sto­ści mi­ne­ral­nej ko­ści ze wzglę­du na zwięk­sze­nie po­ro­wa­to­ści ko­ści ko­ro­wej. Przej­ścio­wo zmniej­sze­niu mo­że ulec rów­nież BMD bliż­sze­go koń­ca ko­ści udo­wej. In­te­re­su­ją­ce, że od­po­wiedź na le­cze­nie pa­ra­thor­mo­nem ce­chu­je więk­sza zmien­ność niż w przy­pad­ku bis­fos­fo­nia­nów.6 Wią­że się to ra­czej z więk­szą zmien­no­ścią od­po­wie­dzi na le­cze­nie pa­ra­thor­mo­nem niż z ma­łą zmien­no­ścią od­po­wie­dzi na le­cze­nie bis­fos­fo­nia­na­mi w oce­nie den­sy­to­me­trycz­nej. Przej­ścio­we zmniej­sze­nie BMD nie łą­czy się jed­nak ze zmniej­sze­niem wy­trzy­ma­ło­ści me­cha­nicz­nej ko­ści. Wzra­sta bo­wiem po­ro­wa­tość tyl­ko we­wnętrz­nej 1/3 ko­ści ko­ro­wej, a ta jej część w mi­ni­mal­nym stop­niu de­cy­du­je o wła­ści­wo­ściach me­cha­nicz­nych. Co waż­niej­sze, te­ry­pa­ra­tyd ko­rzyst­nie wpły­wa na in­ne wła­ści­wo­ści ko­ści ko­ro­wej, w tym na jej geo­me­trię i mi­kro­ar­chi­tek­tu­rę, co wy­star­cza­ją­co rów­no­wa­ży wzrost po­ro­wa­to­ści.7-9 Pa­ra­thor­mon po­bu­dza przy­war­stwia­nie ko­ści od stro­ny okost­nej, zwięk­sza­jąc po­wierzch­nię i gru­bość ko­ści ko­ro­wej oraz cał­ko­wi­te po­le po­wierzch­ni prze­kro­ju po­przecz­ne­go.7,10 Wpły­wa rów­nież na jej mi­kro­ar­chi­tek­tu­rę, np. w lo­ka­li­za­cji dal­szej 1/3 ko­ści pro­mie­nio­wej. Zmia­ny geo­me­trii i mi­kro­ar­chi­tek­tu­ry ko­ści ko­ro­wej zwięk­sza­ją jej wy­trzy­ma­łość mi­mo nie­znacz­ne­go zmniej­sze­nia gę­sto­ści mi­ne­ral­nej.11

Wska­za­nia do le­cze­nia te­ry­pa­ra­ty­dem

Te­ry­pa­ra­tyd wska­za­ny jest w le­cze­niu oste­opo­ro­zy u ko­biet po me­no­pau­zie i u męż­czyzn na­le­żą­cych do gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka zła­ma­nia. W Eu­ro­pie te­ry­pa­ra­tyd i PTH(1-84) za­re­je­stro­wa­no tyl­ko do te­ra­pii ko­biet w wie­ku po­me­no­pau­zal­nym. Do le­cze­nia te­ry­pa­ra­ty­dem cho­rych kwa­li­fi­ku­je się na pod­sta­wie opu­bli­ko­wa­nych wy­tycz­nych.1 Po­ma­ga­ją one zi­den­ty­fi­ko­wać te oso­by, u któ­rych ry­zy­ko zła­ma­nia jest du­że. Prze­by­te zła­ma­nie oste­opo­ro­tycz­ne kwa­li­fi­ku­je cho­re­go do gru­py o naj­wyż­szym ry­zy­ku, po­nie­waż praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia ko­lej­ne­go zła­ma­nia jest bar­dzo du­że.12 W wie­lu kra­jach prze­by­te zła­ma­nie oste­opo­ro­tycz­ne jest wa­run­kiem roz­po­czę­cia le­cze­nia te­ry­pa­ra­ty­dem. O kwa­li­fi­ka­cji do gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka mo­że jed­nak de­cy­do­wać sam wskaź­nik T­-sco­re, na­wet gdy u cho­re­go nie wy­stą­pi­ło wcze­śniej zła­ma­nie oste­opo­ro­tycz­ne. Do­ty­czy to zwłasz­cza sy­tu­acji, gdy wskaź­nik ten jest bar­dzo ma­ły, tj. <–3. Waż­ny jest rów­nież wiek, po­nie­waż dla da­nej war­to­ści wskaź­ni­ka T­-sco­re de­cy­du­je on o za­kwa­li­fi­ko­wa­niu cho­re­go do gru­py o więk­szym ry­zy­ku zła­ma­nia. Na przy­kład ry­zy­ko zła­ma­nia u 75-let­niej ko­bie­ty ze wskaź­ni­kiem T­-sco­re –2,5 jest więk­sze niż u ko­bie­ty w wie­ku 55 lat i z ta­kim sa­mym wskaź­ni­kiem T­-sco­re. Le­cze­nie te­ry­pa­ra­ty­dem roz­wa­ża się rów­nież u cho­rych, któ­rzy nie to­le­ru­ją bis­fos­fo­nia­nów, a tak­że u tych, u któ­rych zła­ma­nie wy­stą­pi­ło pod­czas le­cze­nia le­ka­mi an­ty­re­sorp­cyj­ny­mi, cho­ciaż uwa­ża się, że bis­fos­fo­nia­ny za­po­bie­ga­ją cięż­szym, a na­wet wie­lo­krot­nym zła­ma­niom. Zła­ma­nie w cza­sie te­ra­pii an­ty­re­sorp­cyj­nej jest jed­nak kry­te­rium jej nie­sku­tecz­no­ści, stąd wska­za­nie do le­cze­nia te­ry­pa­ra­ty­dem. W więk­szo­ści kra­jów czas te­ra­pii tym le­kiem zo­stał ogra­ni­czo­ny do 18-24 mie­się­cy.

Te­ry­pa­ra­tyd w mo­no­te­ra­pii oste­opo­ro­zy po­me­no­pau­zal­nej

W de­cy­du­ją­cym ba­da­niu kli­nicz­nym prze­pro­wa­dzo­nym z ran­do­mi­za­cją me­to­dą po­dwój­nie śle­pej pró­by przez Ne­era i wsp.13 ko­bie­ty z za­awan­so­wa­ną oste­opo­ro­zą otrzy­my­wa­ły pod­skór­nie 20 µg lub 40 µg te­ry­pa­ra­ty­du dzien­nie al­bo pla­ce­bo. Wyj­ścio­wa licz­ba zła­mań przy­pa­da­ją­ca na jed­ną cho­rą wy­no­si­ła śred­nio >2, co jed­no­znacz­nie de­fi­niu­je ba­da­ną po­pu­la­cję ja­ko gru­pę wy­so­kie­go ry­zy­ka zła­ma­nia. Pod­czas po­nad 21-mie­sięcz­nej ob­ser­wa­cji gę­stość mi­ne­ral­na ko­ści u le­czo­nych te­ry­pa­ra­ty­dem zwięk­szy­ła się śred­nio o 10-14%. Zwięk­szy­ła się rów­nież gę­stość mi­ne­ral­na bliż­sze­go koń­ca ko­ści udo­wej, ale pro­ces ten za­cho­dził znacz­nie wol­niej i w mniej­szym stop­niu (ok. 3%) niż w od­cin­ku lę­dź­wio­wym krę­go­słu­pa. U cho­rych otrzy­mu­ją­cych 20 µg te­ry­pa­ra­ty­du dzien­nie nie ob­ser­wo­wa­no zmian BMD na­sa­dy dal­szej ko­ści pro­mie­nio­wej. Naj­waż­niej­szym efek­tem le­cze­nia uzy­ska­nym w tym ba­da­niu by­ło zna­czą­ce zmniej­sze­nie czę­sto­ści no­wych zła­mań krę­gów i zła­mań ob­wo­do­wych. Te­ry­pa­ra­tyd wy­jąt­ko­wo ko­rzyst­nie wpły­wał na mi­kro­ar­chi­tek­tu­rę ko­ści. W ana­li­zie post hoc nie stwier­dzo­no za­leż­no­ści mię­dzy zmniej­sze­niem czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia zła­mań u cho­rych le­czo­nych te­ry­pa­ra­ty­dem a licz­bą, cięż­ko­ścią i lo­ka­li­za­cją wcze­śniej prze­by­tych zła­mań.14 Ko­lej­ne ana­li­zy post hoc wy­ka­za­ły, że zmniej­sze­nie ry­zy­ka zła­ma­nia nie za­le­ży od wie­ku i wyj­ścio­wej BMD.15 Na pod­sta­wie ob­ser­wa­cji ob­ję­tych ba­da­niem cho­rych wy­ka­za­no, że do zła­mań do­cho­dzi­ło rza­dziej na­wet przez 30 mie­się­cy po za­koń­cze­niu le­cze­nia te­ry­pa­ra­ty­dem. Na­le­ży jed­nak za­zna­czyć, że wie­le pa­cjen­tek przed włą­cze­niem do ba­da­nia ob­ser­wa­cyj­ne­go i w je­go trak­cie przyj­mo­wa­ło bis­fos­fo­nia­ny.16

Pa­ra­thor­mon (1-84) w le­cze­niu oste­opo­ro­zy po­me­no­pau­zal­nej

Ba­da­nia nad za­re­je­stro­wa­nym w Eu­ro­pie pa­ra­thor­mo­nem (1-84) są mniej za­awan­so­wa­ne. Uczest­ni­cy wstęp­nej ob­ser­wa­cji, po­prze­dza­ją­cej wła­ści­we ba­da­nie kli­nicz­ne, przez 12 mie­się­cy otrzy­my­wa­li PTH(1-84) w daw­ce 50, 75 lub 100 µg al­bo pla­ce­bo.17 Gę­stość mi­ne­ral­na krę­go­słu­pa w od­cin­ku lę­dź­wio­wym zwięk­szy­ła się za­leż­nie od cza­su le­cze­nia i za­sto­so­wa­nej daw­ki. Po­dob­nie jak w przy­pad­ku ba­dań nad te­ry­pa­ra­ty­dem ob­ser­wo­wa­no szyb­ki wzrost ak­tyw­no­ści mar­ke­rów ob­ro­tu kost­ne­go. Hi­sto­mor­fo­me­trycz­na oce­na biop­ta­tów tkan­ki kost­nej po­twier­dzi­ła, że PTH(1-84) dzia­ła ana­bo­licz­nie, na­si­la­jąc ko­ścio­two­rze­nie i ko­rzyst­nie wpły­wa­jąc na ar­chi­tek­tu­rę ko­ści be­lecz­ko­wej.18 W prze­ci­wień­stwie do ba­da­nia Ne­era i wsp.,13 w któ­rym na jed­ną cho­rą przy­pa­da­ły śred­nio po­nad dwa zła­ma­nia ni­sko­ener­ge­tycz­ne, wyj­ścio­wa czę­stość zła­mań w ba­da­niu III fa­zy nad PTH(1-84), prze­pro­wa­dzo­nym po za­koń­cze­niu ba­da­nia okre­śla­ją­ce­go wiel­kość daw­ki, wy­no­si­ła za­le­d­wie 19%. Mi­mo to w gru­pie ko­biet otrzy­mu­ją­cych PTH(1-84) no­we zła­ma­nia krę­gów wy­stę­po­wa­ły rza­dziej za­rów­no u pa­cjen­tek z prze­by­tym wcze­śniej zła­ma­niem ni­sko­ener­ge­tycz­nym, jak i bez ta­kie­go in­cy­den­tu w hi­sto­rii cho­ro­by.19 Nie stwier­dzo­no zmniej­sze­nia czę­sto­ści zła­mań ob­wo­do­wych. W po­rów­na­niu z ba­da­niem nad te­ry­pa­ra­ty­dem w ba­da­niu nad PTH(1-84) czę­ściej wy­stę­po­wa­ła hi­per­kal­ce­mia. Czę­ścio­wo moż­na to tłu­ma­czyć tym, że kry­te­ria kwa­li­fi­ka­cji do ba­da­nia nad PTH(1-84) do­pusz­cza­ły włą­cze­nie do pró­by cho­rych z hi­per­kal­ce­mią i hi­per­kal­ciu­rią.19,20

Te­ry­pa­ra­tyd w le­cze­niu oste­opo­ro­zy u męż­czyzn

W pierw­szym kon­tro­lo­wa­nym ba­da­niu kli­nicz­nym prze­pro­wa­dzo­nym z ran­do­mi­za­cją me­to­dą po­dwój­nie śle­pej pró­by Kur­land i wsp.21 ob­ser­wo­wa­li 23 męż­czyzn, któ­rzy przez 18 mie­się­cy otrzy­my­wa­li 400 j. te­ry­pa­ra­ty­du dzien­nie (co od­po­wia­da 25 µg/24h) lub pla­ce­bo. Gę­stość mi­ne­ral­na w od­cin­ku lę­dź­wio­wym krę­go­słu­pa u męż­czyzn le­czo­nych te­ry­pa­ra­ty­dem zwięk­szy­ła się o 13,5%. Istot­nie zwięk­szy­ła się też BMD bliż­sze­go koń­ca ko­ści udo­wej, ale pro­ces ten za­cho­dził wol­niej i w mniej­szym stop­niu niż w przy­pad­ku BMD krę­gów lę­dź­wio­wych. Gę­stość mi­ne­ral­na ko­ści ko­ro­wej w ob­rę­bie na­sa­dy dal­szej ko­ści pro­mie­nio­wej nie zmie­ni­ła się w po­rów­na­niu z gru­pą przyj­mu­ją­cą pla­ce­bo. U męż­czyzn le­czo­nych te­ry­pa­ra­ty­dem szyb­ko i istot­nie zwięk­szy­ła się ak­tyw­ność wskaź­ni­ków ob­ro­tu kost­ne­go, przy czym ak­tyw­ność mar­ke­rów ko­ścio­two­rze­nia zwięk­szy­ła się i osią­gnę­ła war­tość mak­sy­mal­ną szyb­ciej niż mar­ke­rów re­sorp­cji ko­ści. Po­cząt­ko­wo na­si­le­nie ko­ścio­two­rze­nia przy­naj­mniej czę­ścio­wo by­ło zwią­za­ne z wyj­ścio­wą szyb­ko­ścią ob­ro­tu kost­ne­go, a czyn­ni­kiem pro­gno­stycz­nym był krót­ko­trwa­ły wzrost stę­że­nia oste­okal­cy­ny (mar­ker ko­ścio­two­rze­nia). W ko­lej­nym, więk­szym ba­da­niu kli­nicz­nym prze­pro­wa­dzo­nym przez Or­wol­la i wsp.22 uczest­ni­czy­ło 437 męż­czyzn. Ba­da­nie to jest od­po­wied­ni­kiem ba­da­nia kli­nicz­ne­go Ne­era i wsp.,13 któ­rym ob­ję­to ko­bie­ty po me­no­pau­zie. Wy­ko­rzy­sta­no w nim tak­że ta­ki sam pro­to­kół. W gru­pie otrzy­mu­ją­cej 20 µg te­ry­pa­ra­ty­du dzien­nie zna­mien­nie zwięk­szy­ła się gę­stość mi­ne­ral­na ko­ści w ob­rę­bie krę­go­słu­pa lę­dź­wio­we­go – o 5,9%, oraz szyj­ki ko­ści udo­wej – o 1,5%. Po­nie­waż ob­ser­wo­wa­ne zmia­ny nie za­le­ża­ły od czyn­no­ści go­nad, lek dzia­łał sku­tecz­nie rów­nież u męż­czyzn z hi­po­go­na­dy­zmem. W cza­sie krót­kie­go, trwa­ją­ce­go 11 mie­się­cy ba­da­nia nie moż­na oce­nić czę­sto­ści zła­mań, za­ję­to się tym jed­nak póź­niej, pod­czas 30-mie­sięcz­ne­go ba­da­nia ob­ser­wa­cyj­ne­go. U 279 uczest­ni­ków przed­sta­wio­ne­go ba­da­nia kli­nicz­ne­go 18 mie­się­cy po za­koń­cze­niu le­cze­nia te­ry­pa­ra­ty­dem wy­ko­na­no bocz­ne zdję­cia rent­ge­now­skie krę­go­słu­pa pier­sio­we­go i lę­dź­wio­we­go. Łącz­nie w obu gru­pach le­czo­nych te­ry­pa­ra­ty­dem (w daw­ce 20 i 40 µg/24h) ry­zy­ko zła­ma­nia krę­gu zmniej­szy­ło się o 51% (p=0,07). W po­rów­na­niu z gru­pą otrzy­mu­ją­cą pla­ce­bo u cho­rych le­czo­nych te­ry­pa­ra­ty­dem istot­nie zmniej­szy­ła się czę­stość wy­stę­po­wa­nia zła­mań o umiar­ko­wa­nym i cięż­kim prze­bie­gu (6,8% vs 1,1%; p<0,02).23 Ana­lo­gicz­nie do ba­da­nia ob­ser­wa­cyj­ne­go z udzia­łem ko­biet po me­no­pau­zie wie­lu męż­czyzn z wszyst­kich ba­da­nych grup (25-30%) przyj­mo­wa­ło w cza­sie ba­da­nia ob­ser­wa­cyj­ne­go le­ki an­ty­re­sorp­cyj­ne. Te­ra­pię an­ty­re­sorp­cyj­ną sto­so­wa­ło wię­cej uczest­ni­ków otrzy­mu­ją­cych pla­ce­bo niż te­ry­pa­ra­tyd (36% vs 25%).

Te­ry­pa­ra­tyd i le­ki an­ty­re­sorp­cyj­ne w te­ra­pii se­kwen­cyj­nej i sko­ja­rzo­nej

Wstęp­ne le­cze­nie an­ty­re­sorp­cyj­ne

W przy­bli­że­niu 50% cho­rych le­czo­nych te­ry­pa­ra­ty­dem otrzy­my­wa­ło wcze­śniej bis­fos­fo­nia­ny lub in­ne le­ki an­ty­re­sorp­cyj­ne. W Eu­ro­pie od­se­tek ten się­ga 100. Co­sman i wsp.24 po­da­wa­li te­ry­pa­ra­tyd ko­bie­tom po me­no­pau­zie, któ­re wcze­śniej przy­naj­mniej przez rok przyj­mo­wa­ły es­tro­ge­ny. Gę­stość mi­ne­ral­na krę­gów za­czę­ła zwięk­szać się bez­po­śred­nio po roz­po­czę­ciu le­cze­nia, wzrost miał cha­rak­ter li­nio­wy i utrzy­my­wał się przez ca­ły 3-let­ni okres ob­ser­wa­cji. Et­tin­ger i wsp.25 oce­ni­li wpływ le­cze­nia ra­lok­sy­fe­nem i alen­dro­nia­nem na sku­tecz­ność póź­niej­szej te­ra­pii te­ry­pa­ra­ty­dem. Ba­da­niem ob­ję­to 59 ko­biet po me­no­pau­zie ze wskaź­ni­kiem T­-sco­re –2, któ­rym śred­nio przez 28 mie­się­cy po­da­wa­no ra­lok­sy­fen lub alen­dro­nian. Ba­da­ną po­pu­la­cję do­bra­no, uwzględ­nia­jąc wiek, wskaź­nik ma­sy cia­ła i wskaź­nik T­-sco­re. Sto­so­wa­nie ra­lok­sy­fe­nu nie zmniej­szy­ło sku­tecz­no­ści dzia­ła­nia te­ry­pa­ra­ty­du, a więc nie wpły­wa­ło na szyb­kość i li­nio­wy cha­rak­ter wzro­stu BMD po po­da­niu te­go le­ku. Na­to­miast u cho­rych otrzy­mu­ją­cych alen­dro­nian BMD od­cin­ka lę­dź­wio­we­go krę­go­słu­pa za­czę­ła się zwięk­szać do­pie­ro po 6 mie­sią­cach od roz­po­czę­cia le­cze­nia te­ry­pa­ra­ty­dem. Po upły­wie 18 mie­się­cy gę­stość mi­ne­ral­na krę­gów lę­dź­wio­wych w gru­pie cho­rych, któ­re wcze­śniej otrzy­my­wa­ły ra­lok­sy­fen, zwięk­szy­ła się o 10,2%, a w gru­pie uprzed­nio le­czo­nej alen­dro­nia­nem tyl­ko o 4,1% (p<0,05). W tej dru­giej gru­pie pod­czas pierw­szych 6 mie­się­cy trwa­nia ba­da­nia BMD bliż­sze­go koń­ca ko­ści udo­wej ule­gła zmniej­sze­niu, ale po upły­wie 18 mie­się­cy śred­nia gę­stość mi­ne­ral­na ko­ści w tej lo­ka­li­za­cji nie róż­ni­ła się od war­to­ści wyj­ścio­wych. U ko­biet le­czo­nych te­ry­pa­ra­ty­dem, któ­re wcze­śniej przyj­mo­wa­ły alen­dro­nian, ak­tyw­ność i stę­że­nie wskaź­ni­ków ob­ro­tu kost­ne­go zwięk­szy­ły się póź­niej, a naj­wyż­sze od­no­to­wa­ne war­to­ści by­ły o ok. 1/3 mniej­sze niż w gru­pie, któ­ra przed po­da­niem te­ry­pa­ra­ty­du otrzy­my­wa­ła ra­lok­sy­fen.