Sympozjum: gastroenterologia

prof. dr hab. med. Andrzej Dąbrowski

Za­miesz­czo­ne w ma­jo­wym „Sym­po­zjum” trzy ar­ty­ku­ły z ga­stro­en­te­ro­lo­gii do­ty­czą od­ręb­nych za­gad­nień, a mia­no­wi­cie: kasz­lu re­fluk­so­we­go, ga­stro­tok­sycz­nych efek­tów nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych oraz związ­ku flo­ry je­li­to­wej z oty­ło­ścią.

Nie­mal po­ło­wa pa­cjen­tów z udo­ku­men­to­wa­nym en­do­sko­po­wo re­fluk­so­wym za­pa­le­niem prze­ły­ku skar­ży się na do­dat­ko­we ob­ja­wy, in­ne niż zga­ga lub re­gur­gi­ta­cja. Wśród po­za­prze­ły­ko­wych ob­ja­wów cho­ro­by re­fluk­so­wej naj­czę­ściej wy­mie­nia się za­pa­le­nie krta­ni, prze­wle­kły ka­szel lub ast­mę. Ba­da­nie tych syn­dro­mów i ich związ­ku z cho­ro­bą re­fluk­so­wą prze­ły­ku jest bar­dzo trud­ne, gdyż z jed­nej stro­ny są one nie­spe­cy­ficz­ne, a z dru­giej stro­ny ob­ja­wy ta­kie jak ka­szel mo­gą być też wy­wo­ły­wa­ne przez współ­ist­nie­ją­ce pa­le­nie ty­to­niu lub in­fek­cje. Sy­tu­ację jesz­cze bar­dziej kom­pli­ku­je to, że ka­szel i re­fluks mo­gą się wza­jem­nie sty­mu­lo­wać. Do­stęp­ne te­sty dia­gno­stycz­ne ma­ją ni­ską swo­istość, a zwią­zek przy­czy­no­wo­-skut­ko­wy re­fluk­su z kasz­lem jest trud­ny do usta­le­nia. W prak­ty­ce kli­nicz­nej roz­po­zna­nie kasz­lu re­fluk­so­we­go naj­czę­ściej usta­la się więc na pod­sta­wie wy­klu­cze­nia przy­czyn zwią­za­nych z ukła­dem od­de­cho­wym. Waż­nym kro­kiem dia­gno­stycz­no­-te­ra­peu­tycz­nym jest wy­ko­na­nie te­stu z in­hi­bi­to­rem pom­py pro­to­no­wej (IPP), któ­ry po­da­je się przez kil­ka ty­go­dni w zwięk­szo­nej daw­ce (np. ome­pra­zol 40 mg/24h lub lan­zo­pra­zol 60 mg/24h, lub eso­me­pra­zol 40 mg/24h). Zmniej­sze­nie się lub ustą­pie­nie kasz­lu po ta­kim prób­nym le­cze­niu rza­dziej udo­wad­nia etio­lo­gię re­fluk­so­wą niż w przy­pad­ku ustę­po­wa­nia ty­po­wych ob­ja­wów prze­ły­ko­wych. Ina­czej mó­wiąc, ustą­pie­nie kasz­lu mo­że być efek­tem dzia­ła­nia IPP lub po pro­stu ko­in­cy­den­cją zda­rzeń nie­za­leż­nych od za­sto­so­wa­nia tych le­ków. W ce­lu lep­sze­go po­zna­nia te­go kon­tro­wer­syj­ne­go za­gad­nie­nia za­chę­cam do prze­czy­ta­nia ar­ty­ku­łu Ka­th­le­en Blon­de­au i wsp., któ­ry w cie­ka­wy i upo­rząd­ko­wa­ny spo­sób przed­sta­wia ak­tu­al­ne po­glą­dy na pa­to­ge­ne­zę i me­to­dy le­cze­nia kasz­lu re­fluk­so­we­go. Jak pod­kre­śla­ją au­to­rzy ar­ty­ku­łu, w ostat­nich la­tach w le­cze­niu kasz­lu re­fluk­so­we­go co­raz czę­ściej bie­rze się pod uwa­gę ope­ra­cję prze­ciw­re­fluk­so­wą. Za­nim jed­nak zde­cy­du­je­my się na tak agre­syw­ną for­mę te­ra­pii, na­le­ży się upew­nić, że ma­my do czy­nie­nia z pa­to­lo­gicz­nym re­fluk­sem żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­wym. W tym ce­lu, oprócz en­do­sko­pii, po­win­no się wy­ko­nać 24-go­dzin­ne mo­ni­to­ro­wa­nie we­wnątrz­prze­ły­ko­wej im­pe­dan­cji z pH­-me­trią oraz ma­no­me­trię prze­ły­ko­wą. Pa­mię­taj­my bo­wiem, że zga­ga – naj­częst­szy ob­jaw cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku – mo­że być rów­nież spo­wo­do­wa­na za­bu­rze­nia­mi mo­to­ry­ki prze­ły­ku lub za­bu­rze­nia­mi psy­chi­ki (tzw. zga­ga czyn­no­ścio­wa). La­pa­ro­sko­po­wą ope­ra­cję prze­ciw­re­fluk­so­wą po­wi­nien wy­ko­nać ze­spół ma­ją­cy bo­ga­te do­świad­cze­nie w tej me­to­dzie le­cze­nia. Ko­men­tarz do ar­ty­ku­łu na­pi­sał prof. Le­szek Pa­ra­dow­ski, któ­ry jest eks­per­tem w dzie­dzi­nie czyn­no­ścio­wych cho­rób prze­wo­du po­kar­mo­we­go.

Nie­ste­ro­ido­we le­ki prze­ciw­za­pal­ne (NLPZ) są naj­czę­ściej sto­so­wa­ną gru­pą le­ków na świe­cie. Sza­cu­je się, że w cią­gu jed­ne­go dnia za­ży­wa je ok. 30 mln lu­dzi, z te­go 40% ma po­nad 65 lat. Wśród naj­częst­szych dzia­łań nie­po­żą­da­nych NLPZ są na­stęp­stwa ich ga­stro­tok­sycz­ne­go dzia­ła­nia. Po­szu­ki­wa­nia le­ku wol­ne­go od tych dzia­łań do­pro­wa­dzi­ły do od­kry­cia i wdro­że­nia do te­ra­pii wy­biór­czych in­hi­bi­to­rów cy­klo­ok­sy­ge­na­zy 2 (COX­-2), na­zy­wa­nych po­tocz­nie kok­sy­ba­mi. Już po kil­ku la­tach ich sto­so­wa­nia oka­za­ło się, że cho­ciaż są znacz­nie ła­god­niej­sze dla żo­łąd­ka niż tra­dy­cyj­ne NLPZ, nie są cał­ko­wi­cie wol­ne od efek­tów ga­stro­tok­sycz­nych. Ka­rie­ra pierw­szych kok­sy­bów by­ła krót­ka. Bom­ba wy­bu­chła w 2000 r., kie­dy opu­bli­ko­wa­no wy­ni­ki ba­dań świad­czą­ce, iż pa­cjen­ci przyj­mu­ją­cy ro­fe­kok­syb czę­ściej prze­cho­dzą za­wał mię­śnia se­rco­we­go niż ci, któ­rzy sto­su­ją na­prok­sen. W kon­se­kwen­cji wy­co­fa­no ze sprze­da­ży w 2004 r. ro­fe­kok­syb, a w 2005 r. – wal­de­kok­syb. Dziś w prak­ty­ce kli­nicz­nej sto­su­je się jesz­cze ce­le­kok­syb. Za­chę­cam do lek­tu­ry ar­ty­ku­łu wiel­kie­go znaw­cy te­go za­gad­nie­nia Ja­me­sa M. Sche­ima­na na te­mat za­po­bie­ga­nia owrzo­dze­niom spo­wo­do­wa­nym przez NLPZ. Ar­ty­kuł jest prak­tycz­nym prze­wod­ni­kiem po współ­cze­snych za­sa­dach ga­stro­pro­tek­cji u cho­rych sto­su­ją­cych NLPZ.

Szcze­gól­nie po­le­cam ar­ty­kuł Joh­na K. Di­Ba­ise’a i wsp., któ­ry w fa­scy­nu­ją­cy spo­sób opi­su­je po­ten­cjal­ny zwią­zek flo­ry bak­te­ryj­nej je­lit z oty­ło­ścią. Oty­łość to epi­de­mia i bar­dzo po­waż­ny pro­blem współ­cze­sne­go świa­ta. Za­głę­bia­jąc się w lek­tu­rę te­go ar­ty­ku­łu, mia­łem wra­że­nie, że od­kry­wam „za­gi­nio­ny i cią­gle jesz­cze ma­ło po­zna­ny ląd”, ja­kim jest prze­wód po­kar­mo­wy z je­go ogrom­ną po­wierzch­nią oraz ty­sią­ca­mi ga­tun­ków jej ta­jem­ni­czych miesz­kań­ców – flo­ry bak­te­ryj­nej. War­to przy­po­mnieć, że po­wierzch­nia prze­wo­du po­kar­mo­we­go to naj­więk­sza płasz­czy­zna na­sze­go kon­tak­tu ze świa­tem ze­wnętrz­nym. Po­wierzch­nia sa­me­go tyl­ko je­li­ta cien­kie­go u do­ro­słe­go czło­wie­ka wy­no­si ok. 200 m², czy­li sto­krot­nie wię­cej od ze­wnętrz­nej po­wierzch­ni cia­ła. Roz­miar tej po­wierzch­ni wy­ni­ka z po­fał­do­wa­niu bło­ny ślu­zo­wej je­li­ta cien­kie­go ma­ją­cej ko­sm­ki i mi­kro­ko­sm­ki. Uwa­ża się, że łącz­na ma­sa szyb­ko mno­żą­cych się i gi­ną­cych bak­te­rii obec­nych w je­li­cie czło­wie­ka wy­no­si 1-2 kg. Au­to­rzy przy­ta­cza­ją wy­ni­ki wie­lu ba­dań do­świad­czal­nych i kli­nicz­nych wska­zu­ją­cych na zwią­zek flo­ry je­li­to­wej z oty­ło­ścią oraz po­da­ją po­ten­cjal­ne me­cha­ni­zmy le­żą­ce u pod­ło­ża ta­kiej za­leż­no­ści. Su­ge­ru­je się, że mi­kro­flo­ra je­li­to­wa każ­de­go czło­wie­ka ma pew­ną wy­dol­ność me­ta­bo­licz­ną, a do oty­ło­ści pre­dys­po­nu­je okre­ślo­na kom­po­zy­cja ga­tun­ków bak­te­rii je­li­to­wych. Mo­gło­by to więc tłu­ma­czyć in­dy­wi­du­al­ne róż­ni­ce w wy­ko­rzy­sta­niu ener­gii, któ­re prze­kła­da­ją się na ob­ser­wo­wa­ne dość czę­sto przy­pad­ki, kie­dy to nie wy­da­je się, by oty­li pa­cjen­ci spo­ży­wa­li nad­mier­ne ilo­ści po­kar­mu. Być mo­że je­ste­śmy świad­ka­mi na­ro­dzin no­we­go kie­run­ku ba­dań, któ­ry do­pro­wa­dzi do lep­sze­go zro­zu­mie­nia pa­to­ge­ne­zy oty­ło­ści i stwo­rzy no­we me­to­dy jej le­cze­nia. We­dług mnie w dal­szym roz­wo­ju te­go kie­run­ku ba­dań klu­czo­we bę­dzie osta­tecz­ne wy­ja­śnie­nie wza­jem­ne­go związ­ku przy­czy­no­wo­-skut­ko­we­go ba­da­nych zja­wisk.

Zapraszam do lektury SYMPOZJUM

Artykuł z NEJM

prof. dr hab. Dariusz Jurkiewicz

U ok. 60% po­pu­la­cji przy­naj­mniej raz w ży­ciu wy­stą­pi­ło krwa­wie­nie z no­sa. Dla­te­go nie ma w za­sa­dzie czyn­ne­go za­wo­do­wo le­ka­rza, któ­ry nie spo­tkał­by się z tym pro­ble­mem i nie był­by zmu­szo­ny udzie­lić po­mo­cy w ta­kim przy­pad­ku. Oko­ło 2% pa­cjen­tów wy­ma­ga ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du krwa­wie­nia z no­sa. Wśród dzie­ci ten od­se­tek jest znacz­nie mniej­szy. Więk­szość krwa­wień z no­sa wy­ma­ga je­dy­nie mi­ni­mal­nej in­ter­wen­cji i za­opa­trze­nia am­bu­la­to­ryj­ne­go, ale w prak­ty­ce la­ryn­go­lo­gicz­nej zda­rza­ją się cięż­kie krwa­wie­nia, wy­ma­ga­ją­ce szcze­gó­ło­wej spe­cja­li­stycz­nej dia­gno­sty­ki i in­ter­wen­cji za­bie­go­wej. Krwa­wie­nia ta­kie nie­jed­no­krot­nie sta­no­wią po­waż­ny pro­blem kli­nicz­ny. Gwał­tow­ne jed­no­stron­ne krwo­to­ki z no­sa wy­stę­pu­ją­ce po ura­zach gło­wy, zwłasz­cza po zła­ma­niach pod­sta­wy czasz­ki, są głów­nym ob­ja­wem skła­nia­ją­cym do po­dej­rze­nia uszko­dze­nia tęt­ni­cy szyj­nej we­wnętrz­nej. Roz­po­zna­nie po­twier­dza się z re­gu­ły ba­da­niem an­gio­gra­ficz­nym, szcze­gól­nie kie­dy uda­je się wy­kryć tęt­niak tęt­ni­cy szyj­nej we­wnętrz­nej w od­cin­ku we­wnątrz­czasz­ko­wym lub uwi­docz­nić bez­po­śred­nio prze­ciek środ­ka cie­niu­ją­ce­go do za­to­ki kli­no­wej. Ta­ki ze­spół ob­ja­wów, obej­mu­ją­cy prze­by­ty uraz gło­wy, jed­no­stron­ną śle­po­tę i gwał­tow­ne (tzw. ka­ska­do­we) krwo­to­ki z no­sa, zo­stał na­zwa­ny ze­spo­łem NA­SOP­TI­CA­SE.

Zapraszam do lektury artykułu KRWAWIENIE Z NOSA

Być lekarzem

prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski

Za­sa­dy kształ­ce­nia le­ka­rzy zo­sta­ły usta­lo­ne na do­bre na po­cząt­ku XX w. Opie­ra się ono na zdo­by­ciu wie­dzy bio­lo­gicz­nej oraz przy­swo­je­niu pod­sta­wo­wych umie­jęt­no­ści ba­da­nia i le­cze­nia pa­cjen­tów. Jak się ma ta­ki mo­del wy­kształ­ce­nia do sy­tu­acji po­cząt­ku XXI w., cha­rak­te­ry­zu­ją­ce­go się re­wo­lu­cją in­for­ma­cyj­ną wy­wo­ła­ną roz­wo­jem In­ter­ne­tu i ko­niecz­no­ścią kształ­ce­nia usta­wicz­ne­go le­ka­rzy? Być mo­że oko­licz­no­ści te po­zwa­la­ją na ogra­ni­cze­nie ilo­ści in­for­ma­cji ko­niecz­nych do przy­swo­je­nia w cza­sie stu­diów, ze wzglę­du na ko­niecz­ność sta­łe­go ich ak­tu­ali­zo­wa­nia w cza­sie pra­cy le­kar­skiej. Do­dat­ko­we zy­ska­ne go­dzi­ny dy­dak­tycz­ne moż­na by po­świę­cić na kształ­ce­nie tzw. kom­pe­ten­cji mięk­kich nie­zbęd­nych przy re­ali­za­cji mo­de­lu me­dy­cy­ny sku­pio­nej na pa­cjen­cie (Pa­tient Cen­te­red Me­di­ci­ne), czy­li m.in. umie­jęt­no­ści współ­pra­cy z in­ny­mi człon­ka­mi ze­spo­łu me­dycz­ne­go bu­do­wa­nia wła­ści­wych, opar­tych na współ­czu­ciu, re­la­cji z pa­cjen­ta­mi i ich ro­dzi­na­mi. O kom­pe­ten­cjach mięk­kich pi­szą w ar­ty­ku­le pu­bli­ko­wa­nym w dzia­le „Być Le­ka­rzem” Mał­go­rza­ta Ro­sal­ska i Pa­weł Gra­bow­ski. No­wo­cze­sna me­dy­cy­na to nie tyl­ko me­dy­cy­na wy­ko­rzy­stu­ją­ca naj­now­sze zdo­by­cze na­uki i tech­no­lo­gii, ale rów­nież me­dy­cy­na, któ­ra w cen­trum sta­wia pa­cjen­ta.

Zapraszam do lektury artykułu KOMPETENCJE MIĘKKIE A PROFESJONALIZM LEKARSKI