Komentarz

prof. dr hab. med. Piotr Ku­na

dr n. med. Iza­be­la Ku­pryś­-Li­piń­ska

Ast­ma oskrze­lo­wa obec­nie sta­no­wi je­den z waż­niej­szych pro­ble­mów współ­cze­snej me­dy­cy­ny. We­dług da­nych WHO na ast­mę cho­ru­je już 300 mln osób na świe­cie. Cho­ro­ba ta do­ty­ka lu­dzi w róż­nym wie­ku, ale naj­czę­ściej za­czy­na się we wcze­snym dzie­ciń­stwie. U 50-80% do­ro­słych cho­ru­ją­cych na ast­mę pierw­sze jej ob­ja­wy po­ja­wia­ją się przed 5 r.ż. Ast­ma jest naj­częst­szą cho­ro­bą prze­wle­kłą u dzie­ci i główną przy­czy­ną ich nie­obec­no­ści w szko­le.

Ba­da­nia epi­de­mio­lo­gicz­ne (ISA­AC i ECRHS) wy­ka­zu­ją du­że, na­wet 15-krot­ne róż­ni­ce w wy­stę­po­wa­niu ast­my na świe­cie. Naj­wyż­sze wskaź­ni­ki cho­ro­bo­wo­ści od­no­to­wy­wa­ne są w kra­jach wy­so­ko roz­wi­nię­tych, o sil­niej go­spo­dar­ce prze­my­sło­wej, z du­ży­mi aglo­me­ra­cja­mi miej­ski­mi i wy­so­kim po­zio­mem do­cho­du na­ro­do­we­go. Pro­ble­my zwią­za­ne ze wzro­stem czę­sto­ści cho­rób aler­gicz­nych w ostat­nich la­tach zo­sta­ły do­strze­żo­ne rów­nież w Pol­sce. W pierw­szych ogól­no­pol­skich ba­da­niach epi­de­mio­lo­gicz­nych PMSE­AD pro­wa­dzo­nych pod pa­tro­na­tem Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Aler­go­lo­gicz­ne­go w la­tach 1998-1999 czę­stość wy­stę­po­wa­nia ast­my oskrze­lo­wej osza­co­wa­no na po­zio­mie 8,6% wśród dzie­ci i 5,4% w gru­pie do­ro­słych.^1,2 Naj­wyż­sze wskaź­ni­ki od­no­to­wa­no w mia­stach. W cen­trum Ło­dzi wy­stę­po­wa­nie ast­my za­rów­no wśród dzie­ci, jak i do­ro­słych by­ło trzy­krot­nie wyż­sze w po­rów­na­niu z te­re­na­mi wiej­ski­mi od­da­lo­ny­mi 18 km od Ło­dzi.³ W za­koń­czo­nym w ubie­głym ro­ku ba­da­niu Epi­de­mio­lo­gia Cho­rób Aler­gicz­nych w Pol­sce (ECAP) od­no­to­wa­no dal­szy wzrost za­cho­ro­wań na ast­mę wśród do­ro­słych, a zwłasz­cza wśród dzie­ci. Obec­nie sza­cu­je się, że na ast­mę w Pol­sce cho­ru­je po­nad 4 mln osób.⁴ Aby sku­tecz­nie wal­czyć z epi­de­mią ast­my, trze­ba po­znać przy­czy­ny tak gwał­tow­ne­go wzro­stu za­cho­ro­wań na tę cho­ro­bę.

W roz­wo­ju ast­my istot­ną ro­lę wy­da­ją się od­gry­wać czyn­ni­ki ge­ne­tycz­ne, jed­nak zmia­ny ge­ne­tycz­ne nie mo­gą być przy­czy­ną epi­de­micz­ne­go wzro­stu wy­stę­po­wa­nia tej cho­ro­by na świe­cie. Ilo­ścio­we i ja­ko­ścio­we zmia­ny ge­no­mu, któ­re wpły­wa­ją na fe­no­typ ca­łych po­pu­la­cji, za­cho­dzą po­wo­li, z po­ko­le­nia na po­ko­le­nie, pod­czas gdy gwał­tow­ny wzrost wy­stę­po­wa­nia ast­my do­ty­czy ostat­nich 20-30 lat. W związ­ku z tym przy­czy­ny wzro­stu za­pa­dal­no­ści na ast­mę po­szu­ku­je się wśród gwał­tow­nie zmie­nia­ją­cych się w ostat­nich la­tach czyn­ni­ków śro­do­wi­sko­wych. Szcze­gól­nie po­dat­ne na ich wpływ są dzie­ci, u któ­rych naj­czę­ściej do­cho­dzi do po­ja­wie­nia się pierw­szych symp­to­mów ast­my i aler­gii. Wśród głów­nych czyn­ni­ków od­po­wie­dzial­nych za wzrost aler­gii naj­czę­ściej wy­mie­nia się zmia­ny w śro­do­wi­sku na­tu­ral­nym za­cho­dzą­ce w wy­ni­ku urba­ni­za­cji i in­du­stria­li­za­cji, wzrost emi­sji za­nie­czysz­czeń po­wie­trza, zmia­ny kli­ma­tycz­ne, jak rów­nież zmia­nę wa­run­ków i sty­lu ży­cia. Sil­ne do­wo­dy prze­ma­wia­ją za tzw. hi­gie­nicz­ną teo­rią roz­wo­ju ast­my i cho­rób aler­gicz­nych. We­dług niej aler­gia, któ­ra jest głów­ną przy­czy­ną ast­my, wy­ni­ka z za­bu­rze­nia rów­no­wa­gi ukła­du im­mu­no­lo­gicz­ne­go. Płód roz­wi­ja się w śro­do­wi­sku ukie­run­ko­wa­nym na od­po­wiedź Th2 cha­rak­te­ry­stycz­ną dla re­ak­cji aler­gicz­nej. Jest to ko­rzyst­ne z punk­tu wi­dze­nia ochro­ny przed od­rzu­ce­niem go przez układ im­mu­no­lo­gicz­ny mat­ki ja­ko ob­co­ga­tun­ko­wej tkan­ki. Po uro­dze­niu układ im­mu­no­lo­gicz­ny dziec­ka doj­rze­wa, a kon­takt z drob­no­ustro­ja­mi sty­mu­lu­je lim­fo­cy­ty Th1 od­po­wie­dzial­ne za obro­nę prze­ciw­in­fek­cyj­ną. Ogra­ni­cze­nie lub brak eks­po­zy­cji na czyn­ni­ki in­fek­cyj­ne dzie­ci wsku­tek nad­mier­nie ste­ryl­nych wa­run­ków ży­cia, ja­ło­wej żyw­no­ści sprzy­ja prze­trwa­niu fe­no­ty­pu Th2 oraz roz­wo­jo­wi ast­my i aler­gii. Na­to­miast złe wa­run­ki hi­gie­nicz­ne i po­sia­da­nie licz­ne­go ro­dzeń­stwa dzia­ła ochron­nie przed roz­wo­jem aler­gii.

W ba­da­niu prze­pro­wa­dzo­nym przez prof. Iwo­nę Stel­mach i wsp. wy­ka­za­no, że u dzie­ci wy­cho­wu­ją­cych się w do­mach dziec­ka rza­dziej wy­stę­pu­ją ob­ja­wy aler­gii niż u ich ró­wie­śni­ków wy­cho­wy­wa­nych w do­mach ro­dzin­nych.⁵ Dzie­ci te po­cho­dzi­ły z ubo­gich, wie­lo­dziet­nych ro­dzin ma­ją­cych pro­ble­my spo­łecz­ne (ni­ko­ty­nizm, al­ko­ho­lizm, bez­ro­bo­cie, nie­peł­na ro­dzi­na) i przed skie­ro­wa­niem do do­mu dziec­ka miesz­ka­ły w złych wa­run­kach lo­ka­lo­wych. Wie­lo­dziet­ność ro­dzin, złe wa­run­ki hi­gie­nicz­ne, du­że za­gęsz­cze­nie osób na ma­łym me­tra­żu sprzy­ja­ją trans­mi­sji za­ka­żeń szcze­gól­nie wśród ma­łych dzie­ci. Sty­mu­lu­ją­cy wpływ in­fek­cji na układ im­mu­no­lo­gicz­ny za­po­bie­gał u tych dzie­ci od­po­wie­dzi o ty­pie re­ak­cji aler­gicz­nej.

Do po­dob­nych wnio­sków do­cho­dzi­my, ana­li­zu­jąc wy­ni­ki przed­sta­wio­ne­go po­wy­żej ba­da­nia Ni­co­la­osa Ni­co­la­ou i wsp. Ba­da­nie prze­pro­wa­dzo­no pro­spek­tyw­nie, dzię­ki cze­mu war­tość uzy­ska­nych wy­ni­ków jest wyż­sza. Do uczest­nic­twa w nim dzie­ci re­kru­to­wa­no jesz­cze w okre­sie pre­na­tal­nym, co sta­no­wi dość uni­ka­to­wą w epi­de­mio­lo­gii oko­licz­ność. Dzie­ci ob­ser­wo­wa­ne by­ły w dłu­gim, bo pię­cio­let­nim okre­sie, a ob­ser­wa­cja obej­mo­wa­ła okres bę­dą­cy naj­bar­dziej wraż­li­wy dla roz­wo­ju dziec­ka i je­go ukła­du im­mu­no­lo­gicz­ne­go. Pod uwa­gę wzię­to licz­ne po­dej­rze­wa­ne o udział w etio­lo­gii ast­my czyn­ni­ki. Au­to­rzy ana­li­zo­wa­li czę­stość wy­stę­po­wa­nia ob­ja­wów cho­ro­bo­wych, ta­kich jak świ­sty wcze­sno­dzie­cię­ce, i do­dat­nich te­stów aler­go­lo­gicz­nych. W swej ana­li­zie uwzględ­ni­li czas dzia­ła­nia tych czyn­ni­ków w roz­wo­ju dzie­ci. Ba­da­nie po­twier­dzi­ło udział czyn­ni­ków ge­ne­tycz­nych w po­ja­wie­niu się świ­stów wcze­sno­dzie­cię­cych (po­zy­tyw­ny wy­wiad ro­dzin­ny), po­dob­nie jak ato­pii. Częst­sze wy­stę­po­wa­nie świ­stów u chłop­ców w tym wie­ku tłu­ma­czy się węż­szy­mi dro­ga­mi od­de­cho­wy­mi. Bier­ne na­ra­że­nie na dym ty­to­nio­wy jest zna­nym sil­nym czyn­ni­kiem pre­dys­po­nu­ją­cym do wy­stę­po­wa­nia u dzie­ci świ­stów. Kon­takt z in­ny­mi dzieć­mi w żłob­ku lub star­szym ro­dzeń­stwem w do­mu jest uzna­wa­ny za po­śred­ni mier­nik eks­po­zy­cji na czyn­ni­ki in­fek­cyj­ne. Uczęsz­cza­nie dziec­ka do żłob­ka zmniej­sza­ło ry­zy­ko wy­stę­po­wa­nia u nie­go świ­stów w 5 r.ż. W tym ba­da­niu po­twier­dzi­ła się rów­nież wcze­śniej­sza ob­ser­wa­cja, że po­sia­da­nie star­sze­go ro­dzeń­stwa zmniej­sza ry­zy­ko po­ja­wie­nia się ob­ja­wów aler­gii. Uzy­ska­ne wy­ni­ki wspie­ra­ją za­tem hi­gie­nicz­ną teo­rię roz­wo­ju ast­my i aler­gii.

Pi­śmien­nic­two
1. Ma­ło­lep­szy J. i wsp. Wy­stę­po­wa­nie cho­rób aler­gicz­nych w Pol­sce. Aler­gia Ast­ma Im­mu­no­lo­gia, VII Zjazd PTA Łódź 2000;S2:163-169.
2. Lie­bhart J i wsp. Pre­va­len­ce and risk fac­tors for asth­ma in Po­land: re­sults from the PMSE­AD stu­dy. J In­ve­stig Al­ler­gol Clin Im­mu­nol. 2007;17(6):367-74.
3. Ku­pryś I. i wsp.: Urban­-ru­ral dif­fe­ren­ces in the pre­va­len­ce of ato­pic di­se­ases in Lodz pro­vin­ce (Po­land). Abs­tract Bo­ok, XXIII EAACI Con­gress, 12-16 Ju­ne 2004, Am­ster­dam: 259.
4. Sa­mo­liń­ski i wsp. Epi­de­mio­lo­gia aler­gii i ast­my w Pol­sce – do­nie­sie­nie wstęp­ne ba­da­nia ECAP Te­ra­pia 2008;10:41-46.
5. Stel­mach i wsp. De­cre­ased mar­kers of ato­py in chil­dren with pre­su­med ear­ly expo­su­re to al­ler­gens, unhy­gie­nic con­di­tions, and in­fec­tions. Ann Al­ler­gy Asth­ma Im­mu­nol. 2007;99(2):170-7.