Opis przy­pad­ku

Ry­ci­na 1. Roz­le­głe owrzo­dze­nie po­ło­żo­ne na grzbie­cie pra­wej sto­py, po­kry­te dość du­żą ilo­ścią włók­ni­ko­wo­-rop­nej wy­dzie­li­ny, z pod­mi­no­wa­nym, si­no­fio­le­to­wym brze­giem

35-let­nia ko­bie­ta, bez istot­nych cho­rób w wy­wia­dzie, zo­sta­ła przy­ję­ta do Kli­ni­ki Der­ma­to­lo­gii w try­bie pil­nym z po­wo­du szyb­ko po­więk­sza­ją­ce­go się owrzo­dze­nia na grzbie­cie pra­wej sto­py (ryc. 1). Mniej wię­cej mie­siąc wcze­śniej pa­cjent­ka prze­by­wa­ła na wa­ka­cjach na Kry­mie (Ukra­ina), gdzie pod ko­niec po­by­tu ska­le­czy­ła się na pla­ży w pra­wą sto­pę ka­wał­kiem musz­li. Po trzech dniach po­ja­wił się bo­le­sny obrzęk i za­czer­wie­nie­nie ska­le­czo­nej sto­py, pa­cjent­ka za­go­rącz­ko­wa­ła do 38˚C. W cią­gu kil­ku ko­lej­nych dni cho­ro­ba szyb­ko po­stę­po­wa­ła – do­szło do roz­wo­ju mar­twi­cy skó­ry i po­ja­wie­nia się owrzo­dze­nia. Pa­cjent­ka zgło­si­ła się na od­dział chi­rur­gicz­ny, gdzie oczysz­czo­no owrzo­dze­nie, wy­ci­na­jąc zmia­ny mar­twi­cze, za­ło­żo­no dre­ny i roz­po­czę­to an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pię ce­fa­zo­li­ną i me­tro­ni­da­zo­lem. Mi­mo za­sto­so­wa­ne­go le­cze­nia owrzo­dze­nie na­dal się po­więk­sza­ło, obej­mu­jąc w cią­gu dwóch ty­go­dni ca­ły grzbiet sto­py i czę­ścio­wo dol­ną część pod­udzia. Wy­ko­na­no po­siew z ra­ny, w któ­rym stwier­dzo­no obec­ność Kleb­siel­la pneu­mo­niae. Jed­no­cze­śnie pa­cjent­kę skie­ro­wa­no na kon­sul­ta­cję der­ma­to­lo­gicz­ną.

Ry­ci­na 2. Ba­da­nie hi­sto­lo­gicz­ne: ma­syw­ny na­ciek za­pal­ny, zło­żo­ny w czę­ści z gra­nu­lo­cy­tów obo­jęt­no­chłon­nych, na ca­łej gru­bo­ści skó­ry wła­ści­wej (bar­wie­nie H&E, ory­gi­nal­ne po­więk­sze­nie ×40, wstaw­ka ×200)

Pod­czas kon­sul­ta­cji der­ma­to­lo­gicz­nej na grzbie­cie pra­wej sto­py stwier­dzo­no obec­ność bar­dzo bo­le­sne­go, głę­bo­kie­go owrzo­dze­nia się­ga­ją­ce­go do struk­tur ścię­gni­stych i kost­nych, o śred­ni­cy ok. 10×20 cm, po­kry­te­go dość du­żą ilo­ścią włók­ni­ko­wo­-rop­nej wy­dzie­li­ny. Brzeg owrzo­dze­nia był pod­mi­no­wa­ny i za­bar­wio­ny si­no­fio­le­to­wo (ryc. 1). Z uwa­gi na prze­bieg cho­ro­by i ob­raz kli­nicz­ny zmia­ny cho­ro­bo­wej pod­ję­to de­cy­zję o na­tych­mia­sto­wej ho­spi­ta­li­za­cji pa­cjent­ki w Kli­ni­ce Der­ma­to­lo­gii.

W wy­ko­na­nych w dniu przy­ję­cia ba­da­niach la­bo­ra­to­ryj­nych wy­ka­za­no pod­wyż­sze­nie po­zio­mu biał­ka C­-re­ak­tyw­ne­go (28,9 mg/l), przy­spie­szo­ne OB (80 mm/h), nie­znacz­nie ob­ni­żo­ne pa­ra­me­try ukła­du czer­wo­no­kr­win­ko­we­go (ery­tro­cy­ty 3,44 mln/mm 3 , he­mo­glo­bi­na 11,2 g/dl, he­ma­to­kryt 32,8%) oraz neu­tro­fi­lię w roz­ma­zie krwi ob­wo­do­wej (71,2%). W ce­lu po­twier­dze­nia po­dej­rze­wa­nej kli­nicz­nie cho­ro­by po­bra­no me­to­dą biop­sji wy­ci­nek skó­ry z brze­gu owrzo­dze­nia do ba­da­nia hi­sto­lo­gicz­ne­go, w któ­rym stwier­dzo­no ma­syw­ny na­ciek za­pal­ny na ca­łej gru­bo­ści skó­ry wła­ści­wej, zło­żo­ny w czę­ści z gra­nu­lo­cy­tów obo­jęt­no­chłon­nych. Na­ciek był bo­ga­to­una­czy­nio­ny, część ko­mó­rek śród­błon­ka wy­ka­zy­wa­ła ce­chy po­bu­dze­nia (ryc. 2).

Py­ta­nia:

1. Na pod­sta­wie ob­ra­zu kli­nicz­ne­go i prze­bie­gu cho­ro­by w pierw­szej ko­lej­no­ści na­le­ży po­dej­rze­wać:

a) Pio­der­mię bu­ja­ją­cą i wrzo­dzie­ją­cą na tle bak­te­ryj­nym

b) Pio­der­mię zgo­rze­li­no­wą

c) Owrzo­dze­nie pod­udzi na tle nie­wy­dol­no­ści żyl­nej

d) Ró­żę

2. Naj­częst­szą przy­czy­ną prze­wle­kłych owrzo­dzeń koń­czyn dol­nych jest:

a) Prze­wle­kła nie­wy­dol­ność żyl­na koń­czyn dol­nych

b) Prze­wle­kła nie­wy­dol­ność tęt­ni­cza koń­czyn dol­nych

c) Za­ka­że­nie bak­te­ryj­ne

d) Za­pa­le­nie na­czyń na tle au­to­im­mu­no­lo­gicz­nym

3. Wskaż praw­dzi­we stwier­dze­nie do­ty­czą­ce pio­der­mii bu­ja­ją­cej i wrzo­dzie­ją­cej na tle bak­te­ryj­nym:

a) Owrzo­dze­nie po­wsta­je na­gle i gwał­tow­nie się po­sze­rza

b) Cho­ro­ba naj­czę­ściej wy­stę­pu­je u osób z no­wo­two­ra­mi he­ma­to­lo­gicz­ny­mi