Oka­za­ło się, że te­ra­pia le­kiem prze­ciw­hi­sta­mi­no­wym w połą­cze­niu z  prze­ciw­leu­ko­trie­no­wym by­ła sku­tecz­niej­sza niż za­sto­so­wa­nie po­je­dyn­cze­go le­ku, co wy­ka­za­no w ba­da­niu pre­wen­cyj­nym z udzia­łem 60 cho­rych na se­zo­no­we aler­gicz­ne za­pa­le­nie bło­ny śłu­zo­wej no­sa.44 W ba­da­niu tym le­cze­nie roz­po­czy­na­no 6 ty­go­dni przed roz­po­czę­ciem se­zo­nu py­le­nia. Stwier­dzo­no, że te­ra­pia sko­ja­rzo­na sku­tecz­niej niż te­ra­pia po­je­dyn­czym le­kiem opóź­nia­ła roz­wój ob­ja­wów i zmniej­sza­ła blo­ka­dę no­sa, wy­ciek z no­sa, ki­cha­nie i świąd. W ko­lej­nym ba­da­niu, w któ­rym uczest­ni­czy­ło 30 cho­rych na se­zo­no­we aler­gicz­ne za­pa­le­nie bło­ny ślu­zo­wej no­sa i ast­mę epi­zo­dycz­ną, pró­bo­wa­no od­po­wie­dzieć na py­ta­nie, ja­ki lek prze­ciw­hi­sta­mi­no­wy był­by naj­bar­dziej od­po­wied­ni w po­łą­cze­niu z le­kiem prze­ciw­leu­ko­trie­no­wym. Do­nie­sie­nie to wska­zu­je, że sko­ja­rze­nie cetyry­zy­ny z mon­te­lu­ka­stem istot­nie bar­dziej zmniej­sza ob­ja­wy ze stro­ny no­sa oraz licz­bę eozy­no­fi­li, neu­tro­fi­li i stę­że­nie in­ter­leu­ki­ny 5 w bło­nie ślu­zo­wej no­sa niż po­łą­cze­nie de­slo­ra­ta­dy­ny i mon­te­lu­ka­stu.45 W in­nym ba­da­niu z udzia­łem cho­rych na se­zo­no­we aler­gicz­ne za­pa­le­nie bło­ny ślu­zo­wej no­sa na pod­sta­wie punk­to­wej oce­ny ja­ko­ści ży­cia (za­leż­nej od nie­ży­tu no­sa) oraz obiek­tyw­ne­go po­mia­ru szczy­to­we­go prze­pły­wu no­so­we­go wy­ka­za­no, że te­ra­pia sko­ja­rzo­na fek­so­fe­na­dy­ną i pseu­do­efe­dry­ną by­ła po­dob­nie sku­tecz­na jak le­cze­nie lo­ra­ta­dy­ną w po­łą­cze­niu z mon­te­lu­ka­stem.46 Wy­ni­ki te­go ba­da­nia wska­zu­ją, że le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we mo­gą być z po­wo­dze­niem sto­so­wa­ne w ce­lu udroż­nie­nia no­sa i mo­gą za­stę­po­wać pseu­do­efe­dry­nę, zwłasz­cza że an­ta­go­ni­ści Cy­sLT­-1 cha­rak­te­ry­zu­ją się lep­szym pro­fi­lem bez­pie­czeń­stwa. Hi­po­te­zę tę spraw­dzo­no w sto­sun­ko­wo ma­łym, ale bar­dzo in­te­re­su­ją­cym dwu­ty­go­dnio­wym ba­da­niu z udzia­łem 58 cho­rych na se­zo­no­wy aler­gicz­ny nie­żyt no­sa.47 Le­cze­nie mon­te­lu­ka­stem i pseu­do­efe­dry­ną przy­no­si­ło po­dob­ną po­pra­wę szczy­to­we­go prze­pły­wu no­so­we­go oraz zmniej­sze­nie na­si­le­nia ob­ja­wów i po­lep­sze­nie ja­ko­ści ży­cia. Je­dy­na róż­ni­ca mię­dzy ty­mi spo­so­ba­mi le­cze­nia do­ty­czy­ła uczu­cia za­tka­nia no­sa, któ­re sku­tecz­niej zwal­cza­ła pseu­do­efe­dry­na.

Kor­ty­ko­ste­ro­idy do­no­so­we a le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we

W więk­szość ba­dań po­rów­nu­ją­cych lek prze­ciw­leu­ko­trie­no­wy z kor­ty­ko­ste­ro­idem do­no­so­wym sto­so­wa­no flu­tyka­zon (200 μg/24h) i mon­te­lu­kast w po­łą­cze­niu z le­kiem prze­ciw­hi­sta­mi­no­wym lub bez nie­go. Wy­ka­za­no w nich nie­wiel­ką prze­wa­gę kor­ty­ko­ste­ro­idów do­no­so­wych nad le­ka­mi prze­ciw­leu­ko­trie­no­wy­mi. Nie ma jed­nak ba­dań dłu­go­ter­mi­no­wych, a dwa naj­więk­sze z do­tych­czas prze­pro­wa­dzo­nych po­rów­ny­wa­ły kor­ty­ko­ste­ro­id do­no­so­wy z mon­te­lu­ka­stem sto­so­wa­nym w mo­no­te­ra­pii.48,49 W ba­da­niach tych oce­nio­no (za po­mo­cą ska­li punk­to­wej) na­si­le­nie wszyst­kich ob­ja­wów ze stro­ny no­sa łącz­nie u po­nad 700 pa­cjen­tów z aler­gicz­nym se­zo­no­wym za­pa­le­niem bło­ny ślu­zo­wej no­sa. Pod­czas 15-dnio­we­go ba­da­nia flu­ty­ka­zon po­wo­do­wał więk­szą niż mon­te­lu­kast po­pra­wę za­rów­no w za­kre­sie ob­ja­wów wy­stę­pu­ją­cych w cza­sie dnia, jak i wszyst­kich ob­ja­wów łącz­nie.48 Dru­gie ba­da­nie, trwa­ją­ce 14 dni, tak­że po­twier­dzi­ło więk­szą po­pra­wę w za­kre­sie ob­ja­wów ze stro­ny no­sa u cho­rych le­czo­nych flu­tyka­zo­nem w po­rów­na­niu z mon­te­lu­ka­stem.49 Co jed­nak cie­ka­we, róż­ni­ca mię­dzy gru­pa­mi pod wzglę­dem na­si­le­nia ob­ja­wów w trak­cie le­cze­nia zmniej­sza­ła się, a to su­ge­ro­wa­ło, że je­śli ba­da­nie trwa­ło­by dłu­żej, róż­ni­ce mię­dzy gru­pa­mi mo­gły­by znik­nąć.

W dwóch in­nych ba­da­niach, w któ­rych uczest­ni­czy­ło nie­co po­nad 60 pa­cjen­tów z se­zo­no­wym aler­gicz­nym za­pa­le­niem bło­ny ślu­zo­wej no­sa, po­rów­ny­wa­no po­łą­cze­nie mon­te­lu­ka­stu i lo­ra­ta­dy­ny z do­no­so­wym flu­ty­ka­zo­nem. W każ­dym z tych ba­dań po­rów­ny­wa­no oba wy­mie­nio­ne spo­so­by le­cze­nia (a w jed­nym sto­so­wa­no do­dat­ko­wo mon­te­lu­kast w mo­no­te­ra­pii). W jed­nym z nich w cza­sie dwu­ty­go­dnio­wej ob­ser­wa­cji nie stwier­dzo­no sta­ty­stycz­nie istot­nych róż­nic mię­dzy oby­dwo­ma gru­pa­mi, choć za­no­to­wa­no ten­den­cję do więk­szej po­pra­wy w gru­pie le­czo­nej kor­ty­ko­ste­ro­idem do­no­so­wym.50 W dru­gim ba­da­niu ana­li­zo­wa­no wpływ po­szcze­gól­nych spo­so­bów le­cze­nia na ob­ja­wy ze stro­ny no­sa i na­ciek eozy­no­fi­lo­wy w na­błon­ku bło­ny ślu­zo­wej no­sa w okre­sie py­le­nia traw.51 Le­cze­nie flu­ty­ka­zo­nem – rów­nie sku­tecz­nie jak te­ra­pia sko­ja­rzo­na mon­te­lu­ka­stem i lo­ra­ta­dy­ną – zmniej­sza­ło na­si­le­nie ob­ja­wów w cią­gu dnia, a oba spo­so­by le­cze­nia by­ły sku­tecz­niej­sze niż le­cze­nie sa­mym mon­te­lu­ka­stem. W gru­pie le­czo­nych flu­ty­ka­zo­nem ob­ser­wo­wa­no na­to­miast więk­szą po­pra­wę w za­kre­sie ob­ja­wów noc­nych i eozy­no­fi­lii w bło­nie ślu­zo­wej no­sa niż w gru­pie sto­su­ją­cej mon­te­lu­kast z lo­ra­ta­dy­ną.

Kon­tro­wer­sje bu­dzi za­sto­so­wa­nie w po­wyż­szym ba­da­niu lo­ra­ta­dy­ny, któ­ra jest sto­sun­ko­wo sła­bym le­kiem prze­ciw­hi­sta­mi­no­wym. W in­nym ba­da­niu, kon­tro­lo­wa­nym pla­ce­bo, z udzia­łem 100 cho­rych na se­zo­no­wy aler­gicz­ny nie­żyt no­sa, po­rów­na­no te­ra­pią sko­ja­rzo­ną cetyry­zy­ną i mon­te­lu­ka­stem z le­cze­niem flu­ty­ka­zo­nem w mo­no­te­ra­pii al­bo w po­łą­cze­niu z cetyry­zy­ną lub mon­te­lu­ka­stem.52 Naj­więk­sza róż­ni­ca mię­dzy po­szcze­gól­ny­mi gru­pa­mi za­no­to­wa­na w tym ba­da­niu po­le­ga­ła na tym, że każ­da z me­tod ak­tyw­nej te­ra­pii wy­ka­zy­wa­ła prze­wa­gę nad pla­ce­bo. Flu­ty­ka­zon sto­so­wa­ny w mo­no­te­ra­pii lub w sko­ja­rze­niu z in­nym le­kiem sku­tecz­niej niż po­łą­cze­nie cetyry­zy­ny i mon­te­lu­ka­stu zmniej­szał uczu­cie blo­ka­dy no­sa i na­si­le­nie wszyst­kich ob­ja­wów oce­nia­nych łącz­nie. Świąd w no­sie zła­go­dził się naj­bar­dziej w gru­pie le­czo­nych flu­ty­ka­zo­nem i cetyry­zy­ną, na­to­miast ka­tar bar­dziej w gru­pie le­czo­nych cetyry­zy­ną i mon­te­lu­ka­stem niż w gru­pie otrzy­mu­ją­cej flu­tyka­zon z cetyry­zy­ną. Róż­ni­ce te, by­ły dla więk­szo­ści ob­ja­wów, po­za uczu­ciem blo­ka­dy no­sa, bar­dzo nie­wiel­kie (choć zna­mien­ne sta­ty­stycz­nie) i moż­na są­dzić, że nie mia­ły istot­ne­go zna­cze­nia kli­nicz­ne­go. W in­nym ba­da­niu oce­nia­ją­cym sku­tecz­ność mon­te­lu­ka­stu w po­łą­cze­niu z kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi do­no­so­wy­mi w po­rów­na­niu z sa­my­mi kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi w gru­pie 24 ba­da­nych stwier­dzo­no, że do­da­nie mon­te­lu­ka­stu by­ło naj­bar­dziej ko­rzyst­ne u pa­cjen­tów z po­li­pa­mi no­sa lub ca­ło­rocz­nym nie­ży­tem no­sa.53

Ko­lej­ne ba­da­nie oce­nia­ło ro­lę le­ku prze­ciw­leu­ko­trie­no­we­go w po­rów­na­niu z kor­ty­ko­ste­ro­idem wziew­nym w le­cze­niu cho­rych po prze­by­tej po­li­pek­to­mii no­sa. W 40-oso­bo­wej gru­pie ba­da­nych mon­te­lu­kast i do­no­so­wy be­klo­me­ta­zon (400 μg/24h) by­ły jed­na­ko­wo sku­tecz­nie w za­po­bie­ga­niu od­ra­sta­niu po­li­pów i ogra­ni­cza­niu uży­wa­nia le­ków na żą­da­nie po ro­ku od ope­ra­cji.54 Nie­któ­re wskaź­ni­ki prze­ma­wia­ły na ko­rzyść mon­te­lu­ka­stu (świąd w no­sie, wy­dzie­li­na z tyl­nej czę­ści no­sa i bó­le gło­wy), pod­czas gdy in­ne wska­zy­wa­ły na prze­wa­gę be­klo­me­ta­zo­nu (węch i za­tka­nie no­sa), ale moż­na pod­su­mo­wać, że oba spo­so­by le­cze­nia by­ły rów­nie sku­tecz­ne w od­nie­sie­niu do wszyst­kich ob­ja­wów oce­nia­nych łącz­nie (za po­mo­cą ska­li punk­to­wej).

Nie ma wy­star­cza­ją­cych do­wo­dów na to, że le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we mo­gły­by być przy­dat­ne w le­cze­niu za­pa­le­nia za­tok przy­no­so­wych. Jak wy­ka­za­no po­wy­żej, da­ne ogra­ni­czo­ne są głów­nie do ast­my, za­pa­le­nia bło­ny ślu­zo­wej no­sa i po­li­pów. Co wię­cej, wy­ni­ki prac ba­daw­czych są nie­co my­lą­ce, gdyż każ­da ma in­ny pro­to­kół ba­daw­czy, po­rów­nu­je od­mien­ne le­ki i wy­da­je się ro­bić wie­le szu­mu wo­kół tak na­praw­dę mi­ni­mal­nych (i praw­do­po­dob­nie nie­istot­nych kli­nicz­nie) róż­nic w wy­ni­kach le­cze­nia. Je­śli prze­ana­li­zu­je­my ca­łe do­stęp­ne pi­śmien­nic­two na te­mat za­sto­so­wa­nia le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych w za­pa­le­niu bło­ny ślu­zo­wej no­sa lub za­pa­le­niu bło­ny ślu­zo­wej no­sa i za­tok, stwier­dzi­my, że ogrom­na więk­szość do­nie­sień wska­zu­je na przy­dat­ność tych le­ków. Wszy­scy są zgod­ni co do te­go, że le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we przy­no­szą po­pra­wę w tych ze­spo­łach cho­ro­bo­wych, na­to­miast nie­ja­sne po­zo­sta­je to, ja­kie jest do­kład­nie ich miej­sce w te­ra­pii. Wy­ni­ka z te­go, że dal­sze ba­da­nia po­rów­nu­ją­ce te le­ki do pla­ce­bo są zbęd­ne, gdyż nie są w sta­nie przy­bli­żyć nas do od­po­wie­dzi na to py­ta­nie. Po­trzeb­ne na­to­miast by­ły­by przej­rzy­ste, dłu­go­ter­mi­no­we, du­że ba­da­nia po­rów­nu­ją­ce lek prze­ciw­leu­ko­trie­no­wy w mo­no­te­ra­pii lub w sko­ja­rze­niu z le­kiem prze­ciw­hi­sta­mi­no­wym w po­rów­na­niu z kor­ty­ko­ste­ro­idem do­no­so­wym w mo­no­te­ra­pii lub w po­łą­cze­niu z po­wyż­szy­mi le­ka­mi. War­to zwró­cić uwa­gę, że wspo­mnia­ne ba­da­nie, któ­re mia­ło wła­śnie ta­ki cel, cha­rak­te­ry­zo­wa­ło się zbyt ma­łą mo­cą sta­ty­stycz­ną, aby po­twier­dzić istot­ne róż­ni­ce mię­dzy po­szcze­gól­ny­mi spo­so­ba­mi le­cze­nia; ko­niecz­ne są za­tem dal­sze ba­da­nia, któ­re po­mo­gą okre­ślić naj­bar­dziej od­po­wied­nie miej­sce dla le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych.52 Ma­my na­dzie­ję, że opu­bli­ko­wa­ne w 2006 r. za­le­ce­nia kli­nicz­ne do­ty­czą­ce za­pa­le­nia bło­ny ślu­zo­wej no­sa i za­tok przy­czy­nią się do lep­sze­go pla­no­wa­nia ba­dań oce­nia­ją­cych sku­tecz­ność le­ków w tych za­bu­rze­niach i uzy­ski­wa­nia wy­ni­ków bar­dziej przy­dat­nych w prak­ty­ce kli­nicz­nej.55

Za­sto­so­wa­nie le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych w prak­ty­ce

Nie ule­ga wąt­pli­wo­ści, że do­stęp­ne da­ne prze­ma­wia­ją za sto­so­wa­niem le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych, a szcze­gól­nie mon­te­lu­ka­stu, w le­cze­niu aler­gicz­ne­go i nia­ler­gicz­ne­go nie­ży­tu no­sa. W prak­ty­ce czę­sto zda­rza się jed­nak, że dla uzy­ska­nia za­do­wa­la­ją­cej po­pra­wy ko­niecz­ne jest za­sto­so­wa­nie in­nych le­ków (np. do­ust­nych lub do­no­so­wych le­ków prze­ciw­hi­sta­mi­no­wych lub kor­ty­ko­ste­ro­idów). Tak sa­mo jest u cho­rych na ast­mę i za­pa­le­nie bło­ny ślu­zo­wej no­sa, u któ­rych stwier­dza się po­pra­wę po za­sto­so­wa­niu le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych. Za­pre­zen­to­wa­ne da­ne po­twier­dza­ją tę ob­ser­wa­cję, gdyż le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we w mo­no­te­ra­pii wy­ka­zu­ją mniej­szą sku­tecz­ność niż w po­łą­cze­niu z le­ka­mi prze­ciw­hi­sta­mi­no­wy­mi lub kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi do­no­so­wy­mi.

U cho­rych z nie­ży­tem no­sa i za­tok w prze­bie­gu AERD sto­so­wa­nie le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych jest uza­sad­nio­ne, gdyż w tym ze­spo­le cho­ro­bo­wym do­cho­dzi zwy­kle do wy­twa­rza­nia du­żych ilo­ści leu­ko­trie­nów i ob­ser­wu­je się wyż­sze stę­że­nie re­cep­to­rów Cy­sLT­-1.56,57 Wy­ni­ki prac wska­zu­ją jed­nak na zróż­ni­co­wa­ną sku­tecz­ność le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych w AERD, w tej sy­tu­acji uza­sad­nio­ne by­ło­by pod­ję­cie ba­dań kli­nicz­nych oce­nia­ją­cych le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we sto­so­wa­ne z in­ny­mi le­ka­mi.58

Nie ma na­to­miast wy­star­cza­ją­cych do­wo­dów, któ­re uza­sad­nia­ły­by sto­so­wa­nie tych le­ków u cho­rych z za­pa­le­niem za­tok przy­no­so­wych bez ob­ja­wów za­pa­le­nia bło­ny ślu­zo­wej no­sa.

Wnio­ski

W przed­sta­wio­nym ar­ty­ku­le do­ko­na­li­śmy ana­li­zy wy­ni­ków ba­dań po­twier­dza­ją­cych lub od­rzu­ca­ją­cych za­sad­ność sto­so­wa­nia le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych w za­pa­le­niu bło­ny ślu­zo­wej no­sa i za­tok. Je­dy­ne przy­dat­ne da­ne z pi­śmien­nic­twa od­no­szą się do za­sto­so­wa­nia tych le­ków u cho­rych z za­pa­le­niem bło­ny ślu­zo­wej no­sa i z po­li­pa­mi. Wska­zu­ją one jed­no­znacz­nie na sku­tecz­ność le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych w tych ze­spo­łach cho­ro­bo­wych. Nie jest na­to­miast do koń­ca ja­sne, ja­ka jest po­zy­cja tych le­ków wśród in­nych te­ra­pii. Do­tych­czas nie prze­pro­wa­dzo­no du­żych ba­dań od­po­wied­niej ja­ko­ści, na pod­sta­wie któ­rych moż­na by udzie­lić ja­snej od­po­wie­dzi na to py­ta­nie, choć po­ku­si­li­śmy się o sfor­mu­ło­wa­nie za­le­ceń w opar­ciu o ist­nie­ją­ce da­ne i wła­sne do­świad­cze­nie kli­nicz­ne. Praw­do­po­dob­ne jest, że te­ra­pia sko­ja­rzo­na le­kiem prze­ciw­hi­sta­mi­no­wym i prze­ciw­leu­ko­trie­no­wym da­je po­dob­ne wy­ni­ki jak le­cze­nie kor­ty­ko­ste­ro­idem, ale ko­niecz­ne są dal­sze ba­da­nia. Sprzecz­ne do­nie­sie­nia z pi­śmien­nic­twa po­twier­dza­ją jed­no­znacz­nie po­trze­bę prze­pro­wa­dze­nia do­brze za­pla­no­wa­nych du­żych ba­dań kli­nicz­nych ukie­run­ko­wa­nych na oce­nę za­sto­so­wa­nia tych le­ków w za­pa­le­niu bło­ny ślu­zo­wej no­sa i za­tok, a szcze­gól­nie w przy­pad­kach za­pa­le­nia za­tok, gdyż do­stęp­ne pi­śmien­nic­two jest nie­zwy­kle skrom­ne. Je­śli ta­kie ba­da­nia zo­sta­ną prze­pro­wa­dzo­ne, bę­dzie­my dys­po­no­wać ja­sny­mi i bar­dziej ra­cjo­nal­ny­mi do­wo­da­mi na za­sto­so­wa­nie le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych, prze­ciw­hi­sta­mi­no­wych i kor­ty­ko­ste­ro­idów do­no­so­wych w le­cze­niu tych ze­spo­łów.

Współ­pra­ca z fir­ma­mi
Dr Gray­son jest człon­kiem biu­ra spe­cja­li­stów Merck and Co. i otrzy­mał/otrzy­mu­je gran­ty ba­daw­cze od No­var­tis/Ge­nen­tech oraz NIA­ID/NIH (AI1800).
Dr Ko­ren­blat pro­wa­dził ba­da­nia kli­nicz­ne dla Me­di­ci­no­va, Astra­-Ze­ne­ca, Cri­ti­cal The­ra­pu­tics oraz Merck and Co. Jest kon­sul­tan­tem i człon­kiem biu­ra spe­cja­li­stów Astra­-Ze­ne­ca, Cri­ti­cal The­ra­pu­tics i Merck and Co.

© Co­py­ri­ght 2009 Cur­rent Me­di­ci­ne Gro­up LLC, a di­vi­sion of Sprin­ger Scien­ce & Bu­si­ness Me­dia LLC i Me­di­cal Tri­bu­ne Pol­ska Sp. z o.o. Wszyst­kie pra­wa za­strze­żo­ne w ję­zy­ku pol­skim i an­giel­skim. Żad­na część ni­niej­szej pu­bli­ka­cji nie mo­że być gdzie­kol­wiek ani w ja­ki­kol­wiek spo­sób wy­ko­rzy­sty­wa­na bez pi­sem­nej zgo­dy Cur­rent Scien­ce Inc. i Me­di­cal Tri­bu­ne Pol­ska Sp. z o.o. All ri­ghts re­se­rved. No part of this pu­bli­ca­tion may be re­pro­du­ced, sto­red in any in­for­ma­tion re­trie­val sys­tem, or trans­mit­ted in an elec­tro­nic or other form wi­tho­ut prior writ­ten per­mis­sion of Cur­rent Me­di­ci­ne Gro­up LLC and Me­di­cal Tri­bu­ne Pol­ska.


Pi­śmien­nic­two

1. Dra­zen JM, Isra­el E, O’Byr­ne PM: Tre­at­ment of asth­ma with drugs mo­di­fy­ing the leu­ko­trie­ne pa­th­way. N Engl J Med 1999, 340:197-206.

2. Crof­ford LJ: COX­-1 and COX­-2 tis­sue expres­sion: im­pli­ca­tions and pre­dic­tions. J Rheu­ma­tol Suppl 1997, 49:15-19.

3. Le­vy BD: Li­po­xins and li­po­xin ana­logs in asth­ma. Pro­sta­glan­dins Leu­kot Es­sent Fat­ty Acids 2005, 73:231.

4. Yoko­mi­zo T, Ka­to K, Te­ra­wa­ki K, et al.: A se­cond leu­ko­trie­ne B(4) re­cep­tor, BLT2. A new the­ra­peu­tic tar­get in in­flam­ma­tion and im­mu­no­lo­gi­cal di­sor­ders. J Exp Med 2000, 192:421-432.

5. Yoko­mi­zo T, Izu­mi T, Chang K, et al.: A G­-pro­te­in­-co­upled re­cep­tor for leu­ko­trie­ne B4 that me­dia­tes che­mo­ta­xis. Na­tu­re 1997, 387:620-624.

6. Is­lam SA, Tho­mas SY, Hess C, et al.: The leu­ko­trie­ne B4 li­pid che­mo­at­trac­tant re­cep­tor BLT1 de­fi­nes an­ti­gen­-pri­med T cells in hu­mans. Blo­od 2006, 107:444-453.

7. Samp­son AP, Ca­stling DP, Gre­en CP, Pri­ce JF: Per­si­stent in­cre­ase in pla­sma and uri­na­ry leu­ko­trie­nes after acu­te asth­ma. Arch Dis Child 1995, 73:221-225.

8. We­nzel SE, Sze­fler SJ, Leung DY, et al.: Bron­cho­sco­pic eva­lu­ation of se­ve­re asth­ma. Per­si­stent in­flam­ma­tion as­so­cia­ted with high­-do­se glu­co­cor­ti­co­ids. Am J Re­spir Crit Ca­re Med 1997, 156:737-743.

9. Za­it­su M, Ha­ma­sa­ki Y, Ishii K, et al.: Di­rect evi­den­ce that LTC4 and LTB4 but not TXA2 are in­vo­lved in asth­ma at­tacks in chil­dren. J Asth­ma 1998, 35:445-448.

10. Sjo­strom M, Ja­kobs­son PJ, He­im­bur­ger M, et al.: Hu­man umbi­li­cal ve­in en­do­the­lial cells ge­ne­ra­te leu­ko­trie­ne C4 via mi­cro­so­mal glu­ta­thio­ne S­-trans­fe­ra­se ty­pe 2 and express the Cy­sLT(1) re­cep­tor. Eur J Bio­chem 2001, 268:2578-2586.

11. Bar­tosz G, Ko­nig J, Kep­pler D, Hag­mann W: Hu­man mast cells se­cre­ting leu­ko­trie­ne C4 express the MRP1 ge­ne­-en­co­ded con­ju­ga­te export pump. Biol Chem 1998, 379:1121-1126.

12. Au­sten KF: The ro­le of ara­chi­do­nic acid me­ta­bo­li­tes in lo­cal and sys­te­mic in­flam­ma­to­ry pro­ces­ses. Drugs 1987, 33:10-17.

13. Fe­in­mark SJ, Can­non PJ: En­do­the­lial cell leu­ko­trie­ne C4 syn­the­sis re­sults from in­ter­cel­lu­lar trans­fer of leu­ko­trie­ne A4 syn­the­si­zed by po­ly­mor­pho­nuc­le­ar leu­ko­cy­tes. J Biol Chem 1986, 261:16466-16472.

14. Mac­lo­uf JA, Mur­phy RC: Trans­cel­lu­lar me­ta­bo­lism of neu­tro­phil­-de­ri­ved leu­ko­trie­ne A4 by hu­man pla­te­lets. A po­ten­tial cel­lu­lar so­ur­ce of leu­ko­trie­ne C4. J Biol Chem 1988, 263:174-181.

15. Fro­lich JC, Fau­ler J, Tsi­kas D: As­ses­sment of cy­ste­inyl leu­ko­trie­ne syn­the­sis in man. J Li­pid Me­diat Cell Si­gnal 1994, 9:75-78.

16. Lynch KR, O’Ne­ill GP, Liu Q, et al.: Cha­rac­te­ri­za­tion of the hu­man cy­ste­inyl leu­ko­trie­ne Cy­sL­T1 re­cep­tor. Na­tu­re 1999, 399:789-793.

17. Sa­rau HM, Ames RS, Cham­bers J, et al.: Iden­ti­fi­ca­tion, mo­le­cu­lar clo­ning, expres­sion, and cha­rac­te­ri­za­tion of a cy­ste­inyl leu­ko­trie­ne re­cep­tor. Mol Phar­ma­col 1999, 56:657-663.

18. Zhu J, Qiu YS, Fi­gu­eroa DJ, et al.: Lo­ca­li­za­tion and upre­gu­la­tion of cy­ste­inyl leu­ko­trie­ne­-1 re­cep­tor in asth­ma­tic bron­chial mu­co­sa. Am J Re­spir Cell Mol Biol 2005, 33:531-540.

19. He­ise CE, O’Dowd BF, Fi­gu­eroa DJ, et al.: Cha­rac­te­ri­za­tion of the hu­man cy­ste­inyl leu­ko­trie­ne 2 re­cep­tor. J Biol Chem 2000, 275:30531-30536.

20. Cor­ri­gan C, Mal­lett K, Ying S, et al.: Expres­sion of the cy­ste­inyl leu­ko­trie­ne re­cep­tors cy­sL­T1 and cy­sL­T2 in aspi­rin­-sen­si­ti­ve and aspi­rin­-to­le­rant chro­nic rhi­no­si­nu­si­tis. J Al­ler­gy Clin Im­mu­nol 2005, 115:316.

21. Pe­ters­-Gol­den M, Gle­ason MM, To­gias A: Cy­ste­inyl leu­ko­trie­nes: mul­ti­-func­tio­nal me­dia­tors in al­ler­gic rhi­ni­tis. Clin Exp Al­ler­gy 2006, 36:689-703.

22. Phi­lip G, Malm­strom K, Ham­pel FC, et al.: Mon­te­lu­kast for tre­ating se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis: a ran­do­mi­zed, do­uble­blind, pla­ce­bo­-con­trol­led trial per­for­med in the spring. Clin Exp Al­ler­gy 2002, 32:1020-1028.

23. van Adels­berg J, Phi­lip G, La­For­ce CF, et al.: Ran­do­mi­zed con­trol­led trial eva­lu­ating the cli­ni­cal be­ne­fit of mon­te­lu­kast for tre­ating spring se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis. Ann Al­ler­gy Asth­ma Im­mu­nol 2003, 90:214-222.

24. Gray­son M, Ko­ren­blat P: The emer­ging ro­le of leu­ko­trie­ne mo­di­fiers in al­ler­gic rhi­ni­tis. Am J Re­spir Med 2003, 2:441-450.

25. Knapp HR: Re­du­ced al­ler­gen­-in­du­ced na­sal con­ge­stion and leu­ko­trie­ne syn­the­sis with an oral­ly ac­ti­ve 5-li­po­xy­ge­na­se in­hi­bi­tor. N Engl J Med 1990, 323:1745-1748.

26. Flo­wers BK, Pro­ud D, Ka­gey­-So­bot­ka A, et al.: The ef­fect of a leu­ko­trie­ne an­ta­go­nist on the ear­ly re­spon­se to an­ti­gen. Oto­la­ryn­gol He­ad Neck Surg 1990, 102:219-224.

27. Isra­el E, Fi­scher AR, Ro­sen­berg MA, et al.: The pi­vo­tal ro­le of 5-li­po­xy­ge­na­se pro­ducts in the re­ac­tion of aspi­rin­sen­si­ti­ve asth­ma­tics to aspi­rin. Am Rev Re­spir Dis 1993, 148:1447-1451.

28. Fi­scher AR, Ro­sen­berg MA, Lil­ly CM, et al.: Di­rect evi­den­ce for a ro­le of the mast cell in the na­sal re­spon­se to aspi­rin in aspi­rin­-sen­si­ti­ve asth­ma. J Al­ler­gy Clin Im­mu­nol 1994, 94:1046-1056.

29. Don­nel­ly AL, Glass M, Min­kwitz MC, Ca­sa­le TB: The leu­ko­trie­ne D4­-re­cep­tor an­ta­go­nist, ICI 204,219, re­lie­ves symp­toms of acu­te se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis. Am J Re­spir Crit Ca­re Med 1995, 151:1734-1739.

30. Dah­len B, Ni­zan­kow­ska E, Szcze­klik A, et al.: Be­ne­fits from ad­ding the 5-li­po­xy­ge­na­se in­hi­bi­tor zi­leu­ton to co­nven­tio­nal the­ra­py in aspi­rin­-in­to­le­rant asth­ma­tics. Am J Re­spir Crit Ca­re Med 1998, 157:1187-1194.

31. Nu­ma­ta T, Kon­no A, Yama­ko­shi T, et al.: Com­pa­ra­ti­ve ro­le of pep­ti­de leu­ko­trie­nes and hi­sta­mi­ne in the de­ve­lop­ment of na­sal mu­co­sal swel­ling in na­sal al­ler­gy. Ann Otol Rhi­nol La­ryn­gol 1999, 108:467-473.

32. Pul­le­rits T, Praks L, Sko­ogh BE, et al.: Ran­do­mi­zed pla­ce­bo­-con­trol­led stu­dy com­pa­ring a leu­ko­trie­ne re­cep­tor an­ta­go­nist and a na­sal glu­co­cor­ti­co­id in se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis. Am J Re­spir Crit Ca­re Med 1999, 159:1814-1818.

33. Par­nes SM, Chu­ma AV: Acu­te ef­fects of an­ti­leu­ko­trie­nes on si­no­na­sal po­ly­po­sis and si­nu­si­tis. Ear No­se Thro­at J 2000, 79:18-20, 24-15.

34. Kütting B, Nie­schalk M, Breh­ler R: A new con­cept for tre­at­ment of si­no­na­sal po­ly­po­sis. Al­ler­gy 2000, 55:1091-1092.

35. Melt­zer EO, Malm­strom K, Lu S, et al.: Con­co­mi­tant mon­te­lu­kast and lo­ra­ta­di­ne as tre­at­ment for se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis: a ran­do­mi­zed, pla­ce­bo­-con­trol­led cli­ni­cal trial. J Al­ler­gy Clin Im­mu­nol 2000, 105:917-922.

36. Wil­son A, Demp­sey OJ, Sims EJ, et al.: Eva­lu­ation of tre­at­ment re­spon­se in pa­tients with se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis using do­mi­ci­lia­ry na­sal pe­ak in­spi­ra­to­ry flow. Clin Exp Al­ler­gy 2000, 30:833-838.

37. Wil­son AM, Orr LC, Sims EJ, Li­pworth BJ: Ef­fects of mo­no­the­ra­py with in­tra­-na­sal cor­ti­co­ste­ro­id or com­bi­ned oral hi­sta­mi­ne and leu­ko­trie­ne re­cep­tor an­ta­go­ni­sts in se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis. Clin Exp Al­ler­gy 2001, 31:61-68.

38. Cor­ren J, Spec­tor S, Ful­ler L, et al.: Ef­fects of za­fir­lu­kast upon cli­ni­cal, phy­sio­lo­gic, and in­flam­ma­to­ry re­spon­ses to na­tu­ral cat al­ler­gen expo­su­re. Ann Al­ler­gy Asth­ma Im­mu­nol 2001, 87:211-217.

39. Wil­son AM, Demp­sey OJ, Sims EJ, Li­pworth BJ: A com­pa­ri­son of to­pi­cal bu­de­so­ni­de and oral mon­te­lu­kast in se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis and asth­ma. Clin Exp Al­ler­gy 2001, 31:616-624.

40. Nay­ak AS, Phi­lip G, Lu S, et al.: Ef­fi­ca­cy and to­le­ra­bi­li­ty of mon­te­lu­kast alo­ne or in com­bi­na­tion with lo­ra­ta­di­ne in se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis: a mul­ti­cen­ter, ran­do­mi­zed, do­uble­-blind, pla­ce­bo­-con­trol­led trial per­for­med in the fall. Ann Al­ler­gy Asth­ma Im­mu­nol 2002, 88:592-600.

41. Wil­son AM, Orr LC, Co­utie WJ, et al.: A com­pa­ri­son of on­ce da­ily fe­xo­fe­na­di­ne ver­sus the com­bi­na­tion of mon­te­lu­kast plus lo­ra­ta­di­ne on do­mi­ci­lia­ry na­sal pe­ak flow and symp­toms in se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis. Clin Exp Al­ler­gy 2002, 32:126-132.

42. Chen ST, Lu KH, Sun HL, et al.: Ran­do­mi­zed pla­ce­bo­con­trol­led trial com­pa­ring mon­te­lu­kast and cetyry­zi­ne for tre­ating pe­ren­nial al­ler­gic rhi­ni­tis in chil­dren aged 2-6 yr. Pe­diatr Al­ler­gy Im­mu­nol 2006, 17:49-54.

43. Lee DK, Jack­son CM, So­utar PC, et al.: Ef­fects of sin­gle or com­bi­ned hi­sta­mi­ne H1­-re­cep­tor and leu­ko­trie­ne Cy­sL­T1­-re­cep­tor an­ta­go­nism on na­sal ade­no­si­ne mo­no­pho­spha­te chal­len­ge in per­si­stent al­ler­gic rhi­ni­tis. Br J Clin Phar­ma­col 2004, 57:714-719.

44. Ku­row­ski M, Ku­na P, Gor­ski P: Mon­te­lu­kast plus cetyry­zi­ne in the pro­phy­lac­tic tre­at­ment of se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis: in­flu­en­ce on cli­ni­cal symp­toms and na­sal al­ler­gic in­flam­ma­tion. Al­ler­gy 2004, 59:280-288.

45. Ci­pran­di G, To­sca MA, Mi­la­ne­se M, et al.: An­ti­hi­sta­mi­nes ad­ded to an an­ti­leu­ko­trie­ne in tre­ating se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis: hi­sta­mi­ne and leu­ko­trie­ne an­ta­go­nism. Al­lerg Im­mu­nol (Pa­ris) 2004, 36:67-70, 72.

46. Mo­inud­din R, de­Ti­neo M, Ma­lec­kar B, et al.: Com­pa­ri­son of the com­bi­na­tions of fe­xo­fe­na­di­ne­-pseu­do­ephe­dri­ne and lo­ra­ta­di­ne­-mon­te­lu­kast in the tre­at­ment of se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis. Ann Al­ler­gy Asth­ma Im­mu­nol 2004, 92:73-79.

47. Mu­cha SM, de­Ti­neo M, Na­cle­rio RM, Ba­ro­ody FM: Com­pa­ri­son of mon­te­lu­kast and pseu­do­ephe­dri­ne in the tre­at­ment of al­ler­gic rhi­ni­tis. Arch Oto­la­ryn­gol He­ad Neck Surg 2006, 132:164-172.

48. Rat­ner PH, How­land WC, Ara­stu R, et al.: Flu­ti­ca­so­ne pro­pio­na­te aqu­eous na­sal spray pro­vi­ded si­gni­fi­can­tly gre­ater im­pro­ve­ment in day­ti­me and ni­ght­ti­me na­sal symp­toms of se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis com­pa­red with mon­te­lu­kast. Ann Al­ler­gy Asth­ma Im­mu­nol 2003, 90:536-542.

49. Mar­tin BG, An­drews CP, van Ba­vel JH, et al.: Com­pa­ri­son of flu­ti­ca­so­ne pro­pio­na­te aqu­eous na­sal spray and oral mon­te­lu­kast for the tre­at­ment of se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis symp­toms. Ann Al­ler­gy Asth­ma Im­mu­nol 2006, 96:851-857.

50. Sa­eng­pa­nich S, de­Ti­neo M, Na­cle­rio RM, Ba­ro­ody FM: Flu­ti­ca­so­ne na­sal spray and the com­bi­na­tion of lo­ra­ta­di­ne and mon­te­lu­kast in se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis. Arch Oto­la­ryn­gol He­ad Neck Surg 2003, 129:557-562.

51. Pul­le­rits T, Praks L, Ri­stio­ja V, Lo­tvall J: Com­pa­ri­son of a na­sal glu­co­cor­ti­co­id, an­ti­leu­ko­trie­ne, and a com­bi­na­tion of an­ti­leu­ko­trie­ne and an­ti­hi­sta­mi­ne in the tre­at­ment of se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis. J Al­ler­gy Clin Im­mu­nol 2002, 109:949-955.

52. Di Lo­ren­zo G, Pa­cor ML, Pel­lit­te­ri ME, et al.: Ran­do­mi­zed pla­ce­bo­-con­trol­led trial com­pa­ring flu­ti­ca­so­ne aqu­eous na­sal spray in mo­no­-the­ra­py, flu­ti­ca­so­ne plus cetyry­zi­ne, flu­ti­ca­so­ne plus mon­te­lu­kast and cetyry­zi­ne plus mon­te­lu­kast for se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis. Clin Exp Al­ler­gy 2004, 34:259-267.

53. Kieff DA, Bu­sa­ba NY: Ef­fi­ca­cy of mon­te­lu­kast in the tre­at­ment of na­sal po­ly­po­sis. Ann Otol Rhi­nol La­ryn­gol 2005, 114:941-945.

54. Mo­sta­fa BE, Ab­del Hay H, Mo­ham­med HE, Yama­ni M: Ro­le of leu­ko­trie­ne in­hi­bi­tors in the po­sto­pe­ra­ti­ve ma­na­ge­ment of na­sal po­lyps. ORL J Otor­hi­no­la­ryn­gol Re­lat Spec 2005, 67:148-153.

55. Melt­zer EO, Ha­mi­los DL, Ha­dley JA, et al.: Rhi­no­si­nu­si­tis: de­ve­lo­ping gu­idan­ce for cli­ni­cal trials. J Al­ler­gy Clin Im­mu­nol 2006, 118:S17­-61.

56. Daf­fern PJ, Mu­ilen­burg D, Hu­gli TE, Ste­ven­son DD: As­so­cia­tion of uri­na­ry leu­ko­trie­ne E4 excre­tion du­ring aspi­rin chal­len­ges with se­ve­ri­ty of re­spi­ra­to­ry re­spon­ses. J Al­ler­gy Clin Im­mu­nol 1999, 104:559-564.

57. So­usa AR, Pa­rikh A, Scad­ding G, et al.: Leu­ko­trie­ne­re­cep­tor expres­sion on na­sal mu­co­sal in­flam­ma­to­ry cells in aspi­rin­-sen­si­ti­ve rhi­no­si­nu­si­tis. N Engl J Med 2002, 347:1493-1499.

58. Ste­ven­son DD, Szcze­klik A: Cli­ni­cal and pa­tho­lo­gic per­spec­ti­ves on aspi­rin sen­si­ti­vi­ty and asth­ma. J Al­ler­gy Clin Im­mu­nol 2006, 118:773-786.

Komentarz

dr hab. med. Andrzej Emeryk, prof. nadzw. UM, Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej UM oraz Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego UM, Lublin

Le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we są ba­da­ne od po­nad 15 lat. Od bli­sko 10 lat sto­su­je się je w ast­mie, od kil­ku lat w te­ra­pii aler­gicz­ne­go nie­ży­tu no­sa. Naj­wię­cej ba­dań kli­nicz­nych prze­pro­wa­dzo­no nad mon­te­lu­ka­stem i ten lek zna­lazł naj­szer­sze za­sto­so­wa­nie kli­nicz­ne, w tym u dzie­ci. Jest do­stęp­ny od kil­ku lat tak­że w Pol­sce. W ko­men­to­wa­nym ar­ty­ku­le prze­glą­do­wym au­to­rzy oma­wia­ją ro­lę leu­ko­trie­nów cy­ste­iny­lo­wych w pa­to­fi­zjo­lo­gii za­pa­le­nia bło­ny ślu­zo­wej no­sa i za­tok przy­no­so­wych, a na­stęp­nie pre­zen­tu­ją do­stęp­ne pi­śmien­nic­two po­twier­dza­ją­ce lub wy­klu­cza­ją­ce za­sad­ność sto­so­wa­nia le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych w róż­nych cho­ro­bach za­pal­nych no­sa i za­tok przy­no­so­wych. Wy­bie­ra­jąc lek do te­ra­pii aler­gicz­ne­go nie­ży­tu no­sa (a prak­tycz­nie każ­dej cho­ro­by) u da­ne­go pa­cjen­ta, na­le­ży brać pod uwa­gę sku­tecz­ność kli­nicz­ną i bez­pie­czeń­stwo le­ku, wskaź­nik koszt–sku­tecz­ność te­ra­pii, pre­fe­ren­cje cho­re­go, obiek­tyw­ne wska­za­nia do le­cze­nia, praw­do­po­do­bień­stwo za­sto­so­wa­nia się do za­le­ceń te­ra­peu­tycz­nych, cięż­kość i sto­pień kon­tro­li cho­ro­by, obec­ność scho­rzeń to­wa­rzy­szą­cych. Choć pierw­sze pró­by z oce­ną sku­tecz­no­ści le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych u cho­rych na aler­gicz­ny nie­żyt no­sa nie wy­pa­dły zbyt obie­cu­ją­co, na­le­ży pa­mię­tać, iż do­ty­czy­ły one in­hi­bi­to­ra 5-li­po­xy­ge­na­zy (zy­leu­to­nu). Do­pie­ro wpro­wa­dze­nie an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów Cy­sLT­-1 (przede wszyst­kim mon­te­lu­ka­stu) po­twier­dzi­ło sku­tecz­ność kli­nicz­ną tej gru­py le­ków w aler­gicz­nym nie­ży­cie no­sa. Na­le­ży jed­nak pa­mię­tać, że le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we ma­ją słab­sze dzia­ła­nie prze­ciw­za­pal­ne niż wszyst­kie ak­tu­al­nie sto­so­wa­ne gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idy do­no­so­we. W nie­któ­rych ba­da­niach wy­ka­za­no po­dob­ną sku­tecz­ność kli­nicz­ną mon­te­lu­ka­stu i do­ust­nych le­ków prze­ciw­hi­sta­mi­no­wych II ge­ne­ra­cji, szcze­gól­nie u cho­rych na se­zo­no­wy aler­gicz­ny nie­żyt no­sa. Wy­ka­za­no, że u cho­rych na se­zo­no­wą po­stać aler­gicz­ne­go nie­ży­tu no­sa z to­wa­rzy­szą­cą ast­mą oskrze­lo­wą mon­te­lu­kast wy­raź­nie zmniej­szał nie tyl­ko ob­ja­wy no­so­we, ale rów­nież oskrze­lo­we,4 co sta­ło się po­cząt­ko­wo pod­sta­wą do re­je­stra­cji te­go le­ku w tym wska­za­niu w ta­kiej gru­pie cho­rych.

Do­stęp­ne do­tych­czas da­ne wska­zu­ją na mniej­szą sku­tecz­ność kli­nicz­ną le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych sto­so­wa­nych osob­no niż ich po­łą­cze­nia z le­ka­mi prze­ciw­hi­sta­mi­no­wy­mi lub do­no­so­wy­mi gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi u cho­rych na aler­gicz­ny nie­żyt no­sa, co mo­że być waż­ną prze­słan­ką dla prak­ty­ki kli­nicz­nej.

Le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we ma­ją do­brze udo­ku­men­to­wa­ne i wy­raź­nie okre­ślo­ne miej­sce w te­ra­pii róż­nych po­sta­ci aler­gicz­ne­go nie­ży­tu no­sa, przy czym naj­sil­niej­sze do­wo­dy (ka­te­go­ria A) do­ty­czą se­zo­no­we­go aler­gicz­ne­go nie­ży­tu no­sa.1 We­dług opu­bli­ko­wa­ne­go w ub.r. do­ku­men­tu ARIA (Al­ler­gic Rhi­ni­tis and Its Im­pact on Asth­ma) le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we moż­na sto­so­wać u pa­cjen­tów po­wy­żej 6 r.ż. cho­rych na:

  • okre­so­wy, ła­god­ny aler­gicz­ny nie­żyt no­sa – sa­mo­dziel­nie lub ewen­tu­al­nie w sko­ja­rze­niu z le­kiem prze­ciw­hi­sta­mi­no­wym okre­so­wy, umiar­ko­wa­ny lub cięż­ki aler­gicz­ny nie­żyt no­sa – w sko­ja­rze­niu z le­kiem prze­ciw­hi­sta­mi­no­wym
  • prze­wle­kły ła­god­ny aler­gicz­ny nie­żyt no­sa – w przy­pad­ku bra­ku po­pra­wy po sto­so­wa­niu do­no­so­wych gli­ko­kor­ty­ko­stero­idów lub le­ków prze­ciw­hi­sta­mi­no­wych
  • cho­ro­by ukła­du od­de­cho­we­go za­ostrza­ne przez kwas acetylosalicylowy (AERD – aspi­rin­-exa­cer­ba­ted re­spi­ra­to­ry di­se­ases).


Jak słusz­nie pod­kre­śla­ją au­to­rzy ko­men­to­wa­ne­go ar­ty­ku­łu, nie ma jed­no­znacz­nych do­wo­dów po­twier­dza­ją­cych ro­lę le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych w te­ra­pii za­pa­le­nia bło­ny ślu­zo­wej no­sa i za­tok przy­no­so­wych (rhi­no­si­nu­si­tis) z wy­jąt­kiem ze­spo­łu AERD. Uza­sad­nie­nie sto­so­wa­nia tych le­ków u cho­rych z rhi­no­si­nu­si­tis w prze­bie­gu AERD nie bu­dzi za­strze­żeń, gdyż w tym ze­spo­le cho­ro­bo­wym do­cho­dzi zwy­kle do wy­twa­rza­nia du­żych ilo­ści leu­ko­trie­nów i ob­ser­wu­je się więk­szą gę­stość re­cep­to­rów Cy­sLT­-1. Po­dob­ne uwa­run­ko­wa­nia do­ty­czą czę­ści przy­pad­ków po­li­pów no­sa.

Ak­tu­al­ne kon­sen­su­sy dia­gno­stycz­no­-te­ra­peu­tycz­ne nie za­le­ca­ją sto­so­wa­nia le­ków prze­ciw­leu­ko­trie­no­wych ani w ostrych, ani w prze­wle­kłych za­pa­le­niach bło­ny ślu­zo­wej no­sa i za­tok obocz­nych no­sa przede wszyst­kim ze wzglę­du na bar­dzo sła­be do­wo­dy z ba­dań kli­nicz­nych.1,3,5 Stąd też ist­nie­je po­trze­ba prze­pro­wa­dze­nia do­brze za­pla­no­wa­nych du­żych ba­dań kli­nicz­nych ukie­run­ko­wa­nych na oce­nę za­sto­so­wa­nia tych le­ków w przy­szło­ści w tych bar­dzo czę­stych sta­nach kli­nicz­nych u do­ro­słych i u dzie­ci.

Pi­śmien­nic­two

1. Bo­usqu­et J, Khal­ta­ev N, Cruz AA, et al. Al­ler­gic Rhi­ni­tis and its Im­pact on Asth­ma (ARIA) 2008 upda­te (in col­la­bo­ra­tion with the World He­alth Or­ga­ni­za­tion, GA(2)LEN and Al­ler­Gen). Al­ler­gy. 2008;63:Suppl 86:8-160.

2. Bus­se WW, Ca­sa­le TH, Dy­kie­wicz MS, et al. Ef­fi­ca­cy of mon­te­lu­kast du­ring the al­ler­gy se­ason in pa­tients with chro­nic asth­ma and se­aso­nal ae­ro­al­ler­gen sen­si­ti­vi­ty. Ann Al­ler­gy Asth­ma Im­mu­nol 2006;96:60-68.

3. Ma­so­od A, Mau­mo­uli­dis I, Pa­ne­sar J. Acu­te rhi­no­si­nu­si­tis in adults: an upda­te on cur­rent ma­na­ge­ment. Po­sgrad Med J 2007;83:402-408.

4. Phi­lip G, Nay­ak AS, Ber­ger WE, et al. The ef­fect of mon­te­lu­kast on rhi­ni­tis symp­toms in pa­tients with asth­ma and se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis. Curr Med Res Opin 2004;20:1549-1558.

5. Ro­sen­feld RM, An­des D, Bhat­ta­cha­ry­ya N, et al. Cli­ni­cal prac­ti­ce gu­ide­li­ne: adult si­nu­si­tis. Oto­la­ryn­gol He­ad Neck Surg 2007 Sep;137(3 Suppl):S1­-31.

Small piotr kuna 1 c2346 24 opt

prof. dr hab. med. Piotr Kuna


Prof. dr hab. med. Piotr Kuna, Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Katedra Pneumonologii i Alergologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego UM, Łódź

Gray­so­n i Ko­ren­blat oma­wia­ją w swo­im ar­ty­ku­le je­den z naj­po­waż­niej­szych pro­ble­mów kli­nicz­nych, z ja­kim w co­dzien­nej prak­ty­ce spo­ty­ka się le­karz ogól­ny, le­karz ro­dzin­ny, la­ryn­go­log i aler­go­log. Ob­ja­wy nie­ży­tu no­sa nie­zwią­za­ne z ostrą in­fek­cją zgła­sza w Pol­sce 42% do­ro­słych i 39% dzie­ci, czy­li po­nad 15 mln osób.1 We­dług naj­prost­szej kla­sy­fi­ka­cji kli­nicz­nej nie­ży­ty no­sa dzie­li się na nie­aler­gicz­ne i aler­gicz­ne, aler­gicz­ne zaś na se­zo­no­we i ca­ło­rocz­ne. Aler­gicz­ny nie­żyt no­sa jest naj­częst­szą cho­ro­bą aler­gicz­ną i sta­no­wi pro­blem ogól­no­świa­to­wy; wg da­nych WHO2 z 2006 r. cier­pi na niego ok. 400 mln osób. Na pod­sta­wie naj­więk­sze­go do­tych­czas opu­bli­ko­wa­ne­go ogól­no­pol­skie­go ba­da­nia3,4 do­ty­czą­ce­go epi­de­mio­lo­gii cho­rób aler­gicz­nych w Pol­sce, czę­stość wy­stę­po­wa­nia aler­gicz­ne­go se­zo­no­we­go nie­ży­tu no­sa w po­pu­la­cji ogól­nej osza­co­wa­no na 8,7% u do­ro­słych i 8,9% u dzie­ci. Spo­śród le­ków przeciwleu­ko­trie­no­wych w na­szym kra­ju do­stęp­ne są mon­te­lu­kast i za­fir­lu­kast. Tyl­ko mon­te­lu­kast jed­nak ma u nas za­re­je­stro­wa­ne wska­za­nia do le­cze­nia aler­gicz­ne­go nie­ży­tu no­sa u cho­rych na ast­mę. In­ne le­ki przeciwleu­ko­trie­no­we są w Pol­sce nie­do­stęp­ne, dla­te­go ar­ty­kuł Gray­so­na i Ko­ren­bla­ta mo­że­my oma­wiać tyl­ko w kon­tek­ście za­sto­so­wa­nia mon­te­lu­ka­stu w le­cze­niu aler­gicz­ne­go nie­ży­tu no­sa za­rów­no po­sta­ci se­zo­no­wej, jak i ca­ło­rocz­nej.

W Pol­sce le­ki przeciw­leu­ko­trie­no­we nie są obec­nie za­re­je­stro­wa­ne do stosowania w in­nych po­sta­ciach nie­ży­tu no­sa. Głów­nym wska­za­niem do le­cze­nia mon­te­lu­ka­stem i za­fir­lu­ka­stem jest ast­ma oskrze­lo­wa, któ­ra bar­dzo czę­sto współ­ist­nie­je z nie­ży­tem no­sa, prze­wle­kłym za­pa­le­niem za­tok, a w po­sta­ci z nad­wraż­li­wo­ścią na nie­ste­ro­ido­we le­ki prze­ciw­za­pal­ne tak­że z po­li­pa­mi no­sa. Po­win­ni­śmy więc przede wszyst­kim wy­ko­rzy­stać za­war­te w ar­ty­ku­le prak­tycz­ne wska­zów­ki i ob­ser­wa­cje w le­cze­niu róż­nych po­sta­ci nie­ży­tu no­sa, za­pa­leń za­tok i po­li­pów no­sa u cho­rych na ast­mę, u któ­rych ist­nie­ją wska­za­nia do te­ra­pii le­ka­mi przeciwleu­ko­trie­no­wy­mi. Za­gad­nie­nia te są szcze­gó­ło­wo oma­wia­ne w ra­por­cie nt. aler­gicz­ne­go nie­ży­tu no­sa u cho­rych na ast­mę (ARIA – Al­ler­gic Rhi­ni­tis and its Im­pact on Asth­ma).5,6 We­dług ARIA więk­szość pa­cjen­tów cho­ru­ją­cych na aler­gicz­ną i nie­aler­gicz­ną ast­mę cier­pi rów­nież na nie­żyt no­sa (46-100% cho­rych) i wie­lu pa­cjen­tów z nie­ży­tem no­sa cho­ru­je na ast­mę (24-33%). Je­den z roz­dzia­łów w no­wej ARIA po­świę­co­no te­ra­pii. Omó­wio­no wszyst­kie waż­ne gru­py le­ków sto­so­wa­nych obec­nie w aler­gicz­nym nie­ży­cie no­sa. Za le­ki o naj­sil­niej­szym dzia­ła­niu prze­ciw­za­pal­nym na­dal uwa­ża się do­no­so­we gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idy i za­le­ca się je ja­ko le­cze­nie z wy­bo­ru w przy­pad­ku umiar­ko­wa­ne­go lub cięż­kie­go nie­ży­tu no­sa. We wszyst­kich ła­god­niej­szych po­sta­ciach za­le­ca się sto­so­wa­nie le­ków prze­ciw­hi­sta­mi­no­wych. Waż­ne miej­sce w le­cze­niu nie­ży­tu no­sa zaj­mu­ją tak­że le­ki przeciw­leu­ko­trie­no­we. Ja­ko je­dy­na gru­pa mo­gą być sto­so­wa­ne w tej sa­mej po­sta­ci far­ma­ceu­tycz­nej w mo­no­te­ra­pii, za­rów­no w ast­mie oskrze­lo­wej, jak i nie­ży­tach no­sa. Te­ra­pia aler­gicz­ne­go nie­ży­tu no­sa jest sto­sun­ko­wo no­wym wska­za­niem do sto­so­wa­nia le­ków przeciw­leu­ko­trie­no­wych. W opar­ciu o ostat­nie ba­da­nia kli­nicz­ne le­ki te zna­la­zły się w re­ko­men­da­cjach ARIA 2007. Hi­po­te­zę o ich ko­rzyst­nym dzia­ła­niu w nie­ży­tach no­sa sfor­mu­ło­wa­no na pod­sta­wie do­nie­sień o ro­li leu­ko­trie­nów w pa­to­lo­gii gór­nych dróg od­de­cho­wych i ob­ser­wa­cji kli­nicz­nych efek­tów te­ra­pii le­ka­mi prze­ciw­leu­ko­trie­no­wy­mi u pa­cjen­tów z ast­mą i współ­ist­nie­ją­cym nie­ży­tem no­sa. Słusz­ność tej teo­rii zo­sta­ła wy­czer­pu­ją­co do­wie­dzio­na w ko­men­to­wa­nej pra­cy. Z przed­sta­wio­nych ba­dań kli­nicz­nych wy­ni­ka, że fak­tycz­nie w wie­lu prze­wle­kłych cho­ro­bach za­pal­nych dróg od­de­cho­wych z ob­ja­wa­mi nie­ży­tu no­sa, za­pa­le­nia za­tok i po­li­pów le­ki przeciwleu­ko­trie­no­we przy­no­szą istot­ną po­pra­wę. Do­łą­cze­nie do nich le­ków an­ty­hi­sta­mi­no­wych, ta­kich jak cetyryzyna czy lo­ra­ta­dy­na, zwięk­sza sku­tecz­ność te­ra­pii.

Szcze­gól­nie do­brze do­wie­dzio­no sku­tecz­no­ści mon­te­lu­ka­stu, któ­ry sto­so­wa­ny u pa­cjen­tów cho­ru­ją­cych na se­zo­no­wy nie­żyt no­sa ze współ­ist­nie­ją­cą ast­mą, zmniej­sza ob­ja­wy nie­ży­tu no­sa, ogra­ni­cza zu­ży­cie β2-mi­me­ty­ków i po­pra­wia prze­bieg ast­my w ocenie lekarzy i pa­cjen­tów.7 W in­nym ba­da­niu prze­pro­wa­dzo­nym z ana­lo­gicz­ną gru­pą cho­rych mon­te­lu­kast ha­mo­wał ob­ja­wy oskrze­lo­we wy­stę­pu­ją­ce w wy­ni­ku eks­po­zy­cji na aler­gen i zmniej­szał blo­ka­dę no­sa.8

W 2004 r. uka­za­ła się me­ta­ana­li­za ba­dań z za­sto­so­wa­niem mon­te­lu­ka­stu w se­zo­no­wym aler­gicz­nym nie­ży­cie no­sa.9 Po­rów­ny­wa­no w niej mon­te­lu­kast z le­ka­mi prze­ciw­hi­sta­mi­no­wy­mi i do­no­so­wy­mi gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi. Oka­za­ło się, że le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we są po­dob­nie sku­tecz­ne jak le­ki an­ty­hi­sta­mi­no­we, ale mniej sku­tecz­ne niż do­no­so­we gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idy.

O sku­tecz­no­ści te­ra­pii, po­za sku­tecz­no­ścią sto­so­wa­nych le­ków i kom­pe­ten­cja­mi le­ka­rza pro­wa­dzą­ce­go, de­cy­du­je rów­nież sto­so­wa­nie się pa­cjen­ta do za­le­ceń. Z ba­dań nad tym pro­ble­mem wy­ni­ka, że za­le­ca­ny sche­mat le­cze­nia sto­su­je mniej niż 50% cho­rych, za­le­ży to od stop­nia skom­pli­ko­wa­nia te­ra­pii, obaw przed dzia­ła­nia­mi nie­po­żą­da­ny­mi, per­cep­cji cho­ro­by, czyn­ni­ków psy­cho­lo­gicz­nych, so­cjo­lo­gicz­nych i kul­tu­ro­wych. Pa­cjen­ci czę­sto za­po­mi­na­ją o re­gu­lar­nym przyj­mo­wa­niu le­ków, sa­mi zmniej­sza­ją daw­kę lub na­wet za­prze­sta­ją sto­so­wa­nia le­ków.10 Jed­ną z me­tod po­pra­wy tej sy­tu­acji jest wy­ko­rzy­sta­nie le­ków zło­żo­nych, za­wie­ra­ją­cych dwa skład­ni­ki o dzia­ła­niu sy­ner­gi­stycz­nym lub tyl­ko uzu­peł­nia­ją­cym się w da­nym wska­za­niu.11

Le­ki prze­ciw­leu­ko­trie­no­we nie występują w pre­pa­ra­ta­ch zło­żo­ny­ch, za to le­czą dwie cho­ro­by jed­no­cze­śnie i re­du­ku­ją licz­bę le­ków sto­so­wa­nych w ich te­ra­pii, są tak­że po­da­wa­ne w wy­god­nej for­mie do­ust­nej. Ry­zy­ko dzia­łań nie­po­żą­da­nych tych le­ków, w szcze­gól­no­ści mon­te­lu­ka­stu, jest ma­łe. Nie są one tok­sycz­ne, na­wet je­śli przyj­mo­wa­ne są w dużych daw­kach.12,13 Dla­te­go mon­te­lu­kast za­re­je­stro­wa­ny jest do sto­so­wa­nia od 2 r.ż., a są już do­stęp­ne wy­ni­ki ba­da­nia, któ­re do­wo­dzą bez­pie­czeń­stwa te­go le­ku u nie­mow­ląt od 1 m.ż.14 An­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów le­ko­trie­no­wych – za­fir­lu­kast i mon­te­lu­kast – za­li­cza­ni są przez FDA do ka­te­go­rii B bez­pie­czeń­stwa sto­so­wa­nia u ko­biet cię­żar­nych, moż­na je za­tem po­da­wać kobietom w ciąży cho­rym na ast­mę z nie­ży­tem no­sa.

Ja­kie prak­tycz­ne za­le­ce­nia po­wi­nien wy­nieść le­karz z lek­tu­ry ar­ty­ku­łu Gray­so­na i Ko­ren­bla­ta? Naj­waż­niej­sze, aby u każ­de­go cho­re­go na ast­mę ze współ­ist­nie­ją­cym nie­ży­tem no­sa i ewen­tu­al­nie sta­nem za­pal­nym za­tok i po­li­pa­mi no­sa ko­niecz­nie roz­wa­żyć le­cze­nie mon­te­lu­ka­stem, któ­ry jest je­dy­nym do­stęp­nym le­kiem z tym wska­za­niem w Pol­sce. U cho­rych z ob­ja­wa­mi nie­ży­tu no­sa, za­pa­le­niem za­tok i po­li­pa­mi no­sa bez ast­my oskrze­lo­wej te­ra­pię le­ka­mi przeciw­leu­ko­trie­no­wy­mi po­win­no się pro­wa­dzić w opar­ciu o naj­now­sze ba­da­nia na­uko­we (pre­zen­to­wa­ne w pra­cy), tyl­ko w przy­pad­kach opor­nych na in­ne me­to­dy le­cze­nia, za zgo­dą pa­cjen­ta i przy peł­nej od­płat­no­ści za prze­pi­sy­wa­ne le­ki (bez re­fun­da­cji NFZ).


Pi­śmien­nic­two

1. Sa­mo­liń­ski B. Epi­de­mio­lo­gia aler­gii i ast­my w Pol­sce – do­nie­sie­nie wstęp­ne ba­da­nia ECAP. TE­RA­PIA 2008,4(208):127-131.

2. www.who.org

3. Lie­bhart J, Ma­lo­lep­szy J, Woj­ty­niak B, et al. Po­lish Mul­ti­cen­tre Stu­dy of Epi­de­mio­lo­gy of Al­ler­gic Di­se­ases. Pre­va­len­ce and risk fac­tors for asth­ma in Po­land: re­sults from the PMSE­AD stu­dy. J In­ve­stig Al­ler­gol Clin Im­mu­nol 2007;17(6):367-74.

4. Ma­ło­lep­szy J, Lie­bhart J, Woj­ty­niak B, et al. Wy­stę­po­wa­nie cho­rób aler­gicz­nych w Pol­sce. Aler­gia Ast­ma Im­mu­no­lo­gia VII Zjazd PTA Łódź 2000;S2:163-169.

5. Bo­usqu­et J, et al. Al­ler­gic Rhi­ni­tis and its im­pact on asth­ma (ARIA) 2008 upda­te (In col­la­bo­ra­tion with the Word He­alth Or­ga­ni­za­tion, GA­LEN and Al­ler­Gen). Al­ler­gy 2008:63(Suppl.86);8-160.

6. Kup­czyk M, Ku­na P. Aler­gicz­ny nie­żyt bło­ny ślu­zo­wej no­sa a ast­ma oskrze­lo­wa – za­le­ce­nia ARIA 2006. Te­ra­pia 2007 kwie­cień 4;41-45.

7. Phi­lip G, Nay­ak AS, Ber­ger WE, et al. The ef­fect of mon­te­lu­kast on rhi­ni­tis symp­toms in pa­tients with asth­ma and se­aso­nal al­ler­gic rhi­ni­tis. Curr Med Res Opin 2004 Oct;20(10):1549-58.

8. Per­ry TT, Cor­ren J, Phi­lip G, et al. Pro­tec­ti­ve ef­fect of mon­te­lu­kast on lo­wer and up­per re­spi­ra­to­ry tract re­spon­ses to short­-term cat al­ler­gen expo­su­re. Ann Al­ler­gy Asth­ma Im­mu­nol 2004 Nov;93(5):431-8.

9. Wil­son AM, O’Byr­ne PM, Pa­ra­me­swa­ran K. Leu­ko­trie­ne re­cep­tor an­ta­go­ni­sts for al­ler­gic rhi­ni­tis: a sys­te­ma­tic re­view and me­ta­-ana­ly­sis. Am J Med. 2004 Mar 1;116(5):338-44.

10. Co­chra­ne GM. Com­plian­ce and out­co­mes in pa­tients with asth­ma. Drugs 1996;52 Suppl 6:12-9.

11. Wil­liams B, Shaw A, Dur­rant R, at al. Pa­tient per­spec­ti­ves on mul­ti­ple me­di­ca­tions ver­sus com­bi­ned pills: a qu­ali­ta­ti­ve stu­dy.QJM 2005 Dec;98(12):885-93.

12. Cobb DB, Ab­bott CL, Wat­son WA, et. High­-do­se mon­te­lu­kast expo­su­res in a 3-year­-old and a 5-year­-old child. Vet Hum To­xi­col. 2002 Apr;44(2):91-2.

13. Gel­ler M, Me­lo LR, Co­utin­ho SV. Suc­cess­ful out­co­me of mon­te­lu­kast over­do­sa­ge in an asth­ma­tic child. Ann Al­ler­gy Asth­ma Im­mu­nol 2000 Mar;84(3):370.

14. Ke­arns GL, Lu S, Ma­gan­ti L. Phar­ma­co­ki­ne­tics and Sa­fe­ty of Mon­te­lu­kast Oral Gra­nu­les in Chil­dren 1 to 3 Mon­ths of Age With Bron­chio­li­tis. J Clin Phar­ma­col. 2008 Apr;48(4):502-11.

Do góry