Nowości w praktyce

Rozpoznawanie, diagnostyka i leczenie sepsy wg NICE – komentarz do aktualnych wytycznych

dr n. med. Marta Rorat1

prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler2

1 Zakład Prawa Medycznego, Katedra Medycyny Sądowej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Oddział I Zakaźny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu
2 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
https://www.nice.org.uk/guidance/ng51?unlid=280104107201611917351
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-10.

Adres do korespondencji: dr n. med. Marta Rorat, Zakład Prawa Medycznego, Katedra Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, ul. J. Mikulicza-Radeckiego 4, 50-345 Wrocław; e-mail: marta.rorat@gmail.com

Latem 2016 r. opublikowano nowe wytyczne NICE poświęcone rozpoznawaniu i wczesnemu leczeniu sepsy. Wczesna diagnoza i szybko wdrożona terapia dają bowiem pacjentowi największą szansę na przeżycie.

Wprowadzenie

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) to niezależna angielska instytucja publiczna zajmująca się opracowywaniem i publikowaniem wytycznych postępowania dotyczących stosowania nowych leków, technologii medycznych, a także promocji zdrowia. Wytyczne NICE to źródło informacji o najkorzystniejszych metodach diagnostycznych i terapeutycznych.

13 lipca 2016 r. NICE opublikowało nowe wytyczne rozpoznawania i wczesnego postępowania w sepsie „Sepsis: recognition, diagnosis and early management”. Rekomendacje te odnoszą się do populacji dorosłych, a także do populacji pediatrycznej podzielonej na kilka grup wiekowych. Opracowanie to jest jednak mało czytelne i sprawia wrażenie skomplikowanego. Dużo wygodniejsze dla czytelnika byłoby podzielenie go na dwie osobne części poświęcone populacji dorosłych i populacji pediatrycznej, dla których utworzone zostały odpowiednie algorytmy postępowania i zalecenia. Ponieważ wytyczne są bardzo obszerne, w poniższym opracowaniu opisano głównie populację dorosłych. Zalecenia podzielono na 12 części.

1. Identyfikacja pacjentów z podejrzeniem sepsy

Jedną z podstawowych przeszkód wczesnego rozpoznawania sepsy jest niebranie jej pod uwagę jako przyczyny dolegliwości. Autorzy rekomendacji podkreślają, aby w przypadku chorego z objawami infekcji za każdym razem zadać sobie pytanie, czy może to być sepsa. Dotyczy to również sytuacji pozornie błahych, w których znane jest potencjalne źródło objawów. Żeby jednak myśleć o sepsie, w pierwszej kolejności należy ją zdefiniować. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi jest to zagrażająca życiu dysfunkcja narządów, spowodowana rozregulowaną reakcją gospodarza na infekcję. Dysfunkcja narządu może zostać zidentyfikowana jako nagła zmiana w stosowanej na oddziałach intensywnej terapii ocenie punktowej stanu pacjenta (SOFA – sepsis-related organ failure assessment) o co najmniej 2 punkty (w związku z zakażeniem). Z kolei wstrząs septyczny (do którego nie odnoszą się zalecenia NICE) należy rozpoznać, gdy pacjent z sepsą, mimo odpowiedniego wypełnienia łożyska naczyniowego płynami dożylnymi, wymaga podaży leków wazopresyjnych w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego ≥65 mmHg, a stężenie mleczanów w surowicy przekracza 2 mmol/l.

Już we wstępie do wytycznych podkreślono różnorodny przebieg sepsy u chorych. Nie u wszystkich występuje gorączka, a objawy są często niespecyficzne. Może to być bardzo złe samopoczucie lub zmiana w zachowaniu. Dlatego ważne, aby zwrócić uwagę na ...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

2. Czynniki ryzyka sepsy

Czynniki ryzyka opisano w tabeli 1.<<>>

3.Ocena pacjentów z podejrzeniem sepsy

Ocena kliniczna (tzw. face to face assessment) według autorów wytycznych sprowadza się do bezpośredniej oceny funkcji życiowych. Należy zbadać temperaturę ciała, [...]

4. Ryzyko ciężkiego przebiegu sepsy lub zgonu

Kolejnym etapem postępowania z chorym, u którego podejrzewamy sepsę, jest stratyfikacja ryzyka ciężkiego przebiegu lub zgonu. Wytyczne wyróżniają trzy grupy kryteriów ryzyka, ustalone [...]

5. Postępowanie przedszpitalne z pacjentami w przypadku podejrzenia sepsy

W komentowanych wytycznych omówiono postępowanie przedszpitalne w przypadku podejrzenia sepsy. Autorzy zaleceń zwracają uwagę na potrzebę zorganizowania odpowiedniego transportu. Zespoły ratownictwa medycznego powinny [...]

6. Postępowanie szpitalne z pacjentami z podejrzeniem sepsy

Prawidłowe postępowanie przy podejrzeniu sepsy obejmuje działania mające na celu potwierdzenie rozpoznania oraz diagnostykę różnicową. Nad całością powinien czuwać konsultant – [...]

7. Antybiotykoterapia u pacjentów z podejrzeniem sepsy

W przypadku podejrzenia sepsy powinno się najszybciej (w ciągu 1 h od zidentyfikowania objawów z grupy kryteriów dużego ryzyka) wdrożyć antybiotykoterapię o szerokim zakresie działania. [...]

8. Płynoterapia u pacjentów z podejrzeniem sepsy

U pacjentów >16 r.ż. w resuscytacji płynowej zaleca się krystaloidy zawierające sód w stężeniu 130-154 mmol/l. Bolus takiego płynu o objętości 500 ml należy podać [...]

9. Zastosowanie tlenu u pacjentów z podejrzeniem sepsy

Tlenoterapia to jeden z podstawowych elementów leczenia sepsy. Celem prawidłowej tlenoterapii u dorosłych jest uzyskanie saturacji na poziomie 94-98%, a gdy istnieje ryzyko rozwoju [...]

10. Kontrola źródła infekcji

Po wstępnym zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych pacjenta, wykonaniu najważniejszych działań diagnostyczno-terapeutycznych należy dążyć do ustalenia źródła zakażenia. Szczególnie istotne są te [...]

11. Informowanie i wsparcie rodziny lub opiekunów pacjenta

Przekazanie bliskim chorego zrozumiałej dla nich informacji na temat stanu jego zdrowia, przyczyny choroby (z wyjaśnieniem, czym jest sepsa), podjętych i planowanych działań [...]

12. Szkolenie personelu medycznego

Autorzy zaleceń podkreślają potrzebę regularnych szkoleń personelu medycznego poświęconych wykrywaniu sepsy u pacjentów, u których może się ona pojawić. Dotyczy to nie tylko [...]

Komentarz

Nie ma prawnego obowiązku wdrażania określonych wytycznych do standardów opieki nad chorymi we wszystkich krajach. Autorzy różnych zaleceń podkreślają, że nie [...]