Tabela 2. Kryteria rozpoznania uzależnienia od substancji psychoaktywnych

Pacjenci odczuwający bardzo silny ból i domagający się podawania opioidów lub zwiększenia ich dawki nie muszą być uzależnieni. Osoby, u których rozwinęła się tolerancja, mogą doświadczać nawrotów bólu lub dolegliwości zespołu odstawiennego i również domagać się opioidów w większych dawkach, ale i one nie muszą być uzależnione. Chorzy ze skłonnością do nadużywania substancji psychoaktywnych, rozpoczynający terapię opioidową, mogą przejawiać zachowania wskazujące na uzależnienie, lecz przyczyną ich uzależnienia nie musi być leczenie przeciwbólowe. Pacjenci, którzy zaobserwują, że opioidy łagodzą objawy psychiczne, takie jak lęk, mogą domagać się podawania opioidów, ale oni również nie muszą być uzależnieni. W tabeli 1 przedstawiono zachowania, które mogą być oznaką uzależnienia lub wskazywać na takie ryzyko, a mogą mieć podłoże inne niż uzależnienie. Co więc należy uznać za uzależnienie? Na początku długiego procesu identyfikacji kryteriów diagnostycznych za charakterystyczną cechę uzależnienia uznawano tolerancję. Później stwierdzono, że nie tolerancja, a zależność jest istotą uzależnienia. Dlatego też w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)²¹ uzależnienie od leków nazwano zależnością od substancji psychoaktywnych, która rozwija się z nadużywania substancji psychoaktywnych (stosowanie okresowe) oraz obejmuje zjawiska tolerancji i fizycznej zależności (tab. 2). Według DSM-IV kryterium diagnostycznym jest kompulsywna chęć pozyskania i zażycia leku. Kryterium to – w odróżnieniu od zależności fizycznej i tolerancji – musi być spełnione dla rozpoznania uzależnienia od substancji psychoaktywnej. Doświadczenie w zakresie stosowania opioidów w terapii przeciwbólowej pokazuje, że zależność (fizyczna czy psychiczna) nie jest ani konieczna, ani wystarczająca dla rozpoznania uzależnienia,²² zaś kryteria DSM-IV dla rozpoznania uzależnienia pozostają najlepszymi kryteriami diagnostycznymi dla uzależnienia od opioidów, nawet w przypadku uzależnienia jatrogennego. Spełnione musi być także przynajmniej jedno kryterium behawioralne. Tolerancja i zależność – cechy, które bez wątpienia mogą występować u nieuzależnionych pacjentów leczonych opioidami – spełniają tylko dwa z trzech kryteriów koniecznych dla rozpoznania uzależnienia wg DSM-IV.

Ponieważ doniesienia zawarte w piśmiennictwie są podstawą do oceny zakresu występowania jatrogennego uzależnienia od opioidów, istotne jest precyzyjne określenie kryteriów diagnostycznych oraz definicji tego zjawiska. W piśmiennictwie brakuje jasnych informacji, na podstawie jakich kryteriów rozpoznawano uzależnienie. W wielu przypadkach opisywane są problematyczne zachowania, które mogą wskazywać na uzależnienie, jednak wg ścisłych kryteriów DSM-IV nie są one podstawą do takiego rozpoznania.²³ We wczesnych doniesieniach z precyzyjnie opracowanych programów leczenia przewlekłego bólu nowotworowego odsetek występowania uzależnienia wynosił 5%.²⁴ W późniejszym systematycznym przeglądzie odsetek uzależnienia podczas stosowania opioidów w celu uśmierzania bólu nienowotworowego wynosił 19,7%,²⁵ jednak w przeprowadzonym niedawno systematycznym przeglądzie wynosił 70% wśród pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym i 7,7% wśród chorych z bólem nowotworowym (nie wyróżniano nowotworowego bólu przewlekłego i bólu u terminalnie chorych onkologicznych).²⁶ W przeglądzie tym starano się kategoryzować dane względem zastosowanych kryteriów diagnostycznych, ale nadal kryteria te są mało swoiste. W kolejnym systematycznym przeglądzie, przeprowadzonym wśród pacjentów z bólem w okolicy lędźwiowej (ból nienowotworowy), odsetek rzeczywistego jatrogennego uzależnienia od opioidów wynosił 14%.²⁷ W badaniu, w którym kryteria DSM-IV posłużyły do zdefiniowania nieprawidłowych zachowań związanych z przyjmowaniem leków, wśród pacjentów leczonych opioidami podawanymi w celu uśmierzenia bólu 31% chorych na niedokrwistość sierpowatą spełniało kryteria uzależnienia od leku, gdy w ocenie brane były pod uwagę zachowania związane z bólem, a tylko 2% – jeśli ocena ograniczała się do zachowań niezwiązanych z nim.²⁸ Inaczej mówiąc, jeżeli zachowania związane z chęcią pozyskania opioidów w celu uśmierzenia bólu nie są brane pod uwagę, wyraźnie mniej pacjentów spełnia kryteria konieczne do rozpoznania uzależnienia od leku.

Wydaje się, że odsetek uzależnień jest mniejszy u pacjentów z bólem nowotworowym niż u pacjentów z przewlekłym bólem innego pochodzenia, ale możemy się tylko domyślać, jaki jest rzeczywisty zakres występowania uzależnienia od opioidów u pacjentów z przewlekłym bólem nowotworowym, zwłaszcza gdy choroba ma długi przebieg (co zdarza się coraz częściej) i towarzyszą jej silne dolegliwości bólowe.

Zapobieganie uzależnieniu u pacjentów onkologicznych

Tabela 3. Zasady przewlekłego stosowania opioidów w leczeniu bólu

Doświadczenie uczy, że skrupulatny, wybiórczy i dobrze zaprojektowany program leczenia pozwala najlepiej zapobiegać występowaniu nieprawidłowych zachowań podczas przewlekłej terapii przeciwbólowej z zastosowaniem opioidów. Na całym świecie specjaliści wypracowali zbliżone wytyczne dotyczące leczenia.^29-39 Zostały one przedstawione w tabeli 3. Bardziej szczegółowy opis zawarty jest w dwóch amerykańskich dokumentach przedstawiających wspólne stanowisko ekspertów.^30,31 Podane wytyczne powinien znać każdy lekarz stosujący opioidy do leczenia przewlekłego bólu, nie tylko nowotworowego.

W przypadku leczenia przewlekłego bólu nienowotworowego decyzja o rozpoczęciu terapii opioidami powinna być skrupulatnie rozważona. Lekarz powinien brać pod uwagę zarówno korzyści, jak i ryzyko. Należy również informować pacjentów o obowiązkach, jakie wiążą się ze stosowaniem opioidów. Wizyty kontrolne powinny obejmować regularną sformalizowaną ocenę bólu, osiągnięte efekty, zakres sprawności oraz jakość życia; można również wykonać badanie toksykologiczne (zwykle badanie moczu). Pacjenci rozpoczynający długotrwałą terapię opioidową powinni być świadomi korzyści i zagrożeń. Konieczna jest również ich zgoda na wszystko, czego wymaga podjęcie takiej terapii, w tym na ścisłą kontrolę i monitorowanie. Często prosi się chorych o wyrażenie zgody na piśmie – ma ona pomóc w osiągnięciu porozumienia dotyczącego zakładanych wyników leczenia oraz środków, jakie podejmie lekarz, aby zapobiec rozwinięciu się uzależnienia.

Pacjenci z przewlekłym bólem nowotworowym różnią się od osób z zespołami bólowymi o innych przyczynach. W dużej mierze wynika to ze zmiennego charakteru dolegliwości w różnych okresach choroby. Z reguły w początkowej fazie leczenia nasilenie bólu jest duże, a w okresie remisji występuje ból przewlekły i mniej ostry. Dlatego też pacjenci onkologiczni na początku przyjmują opioidy. Jeśli wystąpi przewlekły ból leczenie jest kontynuowane. Nie można jednak jasno określić, w którym momencie długotrwałe podawanie opioidów przestaje być postępowaniem właściwym. Jednocześnie na ryzyko związane z podawaniem opioidów zwraca się uwagę zbyt rzadko, co jest konsekwencją podejmowanych przez lata wysiłków mających na celu przekonanie pacjentów i lekarzy do tego, że opioidy są najskuteczniejszymi i najbezpieczniejszymi dostępnymi lekami do leczenia bólu nowotworowego. Wielu chorych jednak nadal obawia się stosowania opioidów, dlatego częściej podejmuje się starania o to, aby przekonać ich do podjęcia terapii niż podkreśla związane z nią ryzyko. W tej sytuacji błędem wydaje się nakłanianie chorych do pisemnego wyrażania zgody na leczenie, jak również kontrolowanie liczby zażytych tabletek czy wykonywanie badań moczu, a także stosowanie pozostałych narzędzi służących rozpoznaniu nieprawidłowych zachowań związanych z przyjmowaniem leków i zapobieganiu rozwojowi uzależnienia. Niemniej jednak lekarz prowadzący terapię powinien pamiętać, że fakt, iż ma do czynienia z pacjentem onkologicznym, nie eliminuje ryzyka nadużywania opioidów i rozwoju uzależnienia, a zasady leczenia bólu nienowotworowego środkami opioidowymi odnoszą się również do pacjentów onkologicznych. Terapia może podlegać modyfikacjom podyktowanym potrzebami konkretnego chorego oraz możliwościami danej kliniki.

Wytyczne okazały się pomocne w rozpowszechnianiu racjonalnych metod stosowania opioidów w leczeniu przewlekłego bólu. Istotny jest skrupulatny dobór pacjentów. Jednak nie do końca wiadomo, jak należałoby określać wskazania do rozpoczęcia i zakończenia terapii. Coraz bardziej realna staje się możliwość wyodrębniania pewnych kategorii pacjentów znajdujących się w grupie ryzyka rozwoju uzależnienia (pacjenci ze współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi, a szczególnie ze skłonnością do nadużywania substancji psychoaktywnych), ale wciąż nie dysponujemy odpowiednimi metodami, które pomogłyby ich identyfikować. Najtrudniejsze w prowadzeniu terapii w każdym konkretnym przypadku jest podjęcie decyzji o jej przerwaniu. Decyzja taka wiąże się z wątpliwościami natury etycznej. Nadal lekarze zmagają się z problemem wykluczenia danego pacjenta z programu leczenia z powodu stwierdzonych u niego zaburzeń psychicznych bądź innych.

Kilka zespołów badawczych wypracowuje narzędzia przesiewowe, które mają stratyfikować ryzyko, identyfikować pogorszenie w zakresie najważniejszych parametrów życiowych i rejestrować wyniki leczenia w standaryzowany sposób.^23,40-44 Dzięki takiej identyfikacji będzie można wskazać pacjentów, u których terapia nie jest zalecana lub takich, którzy wymagają specjalnej czujności i kontroli. Narzędzia te oparte są na wiedzy zdobytej dzięki badaniom genetycznym i epidemiologicznym wskazującym, że współistniejące zaburzenia psychologiczne oraz uprzednie nadużywanie leków przez chorego lub członków jego rodziny są czynnikami silnie związanymi z uzależnieniem. Najnowsza metoda opracowana przez Belgrade i wsp.⁴⁴ odzwierciedla nowe, ciekawe podejście, gdyż opracowując ją, przewidziano zarówno pomiar prawdopodobieństwa osiągnięcia sukcesu (uśmierzony ból), jak i pomiar ryzyka. Uznane kwestionariusze przesiewowe mogą przynieść ogromne korzyści przede wszystkim lekarzom, zapewniając skuteczną i bardziej racjonalną selekcję pacjentów ze wskazaniem do leczenia. Należy określić, czy narzędzia te będą bardziej przydatne do przewidywania ryzyka, czy do identyfikacji problemów, kiedy już powstaną, oraz jaka będzie ich rola w minimalizowaniu ryzyka związanego z jatrogennym uzależnieniem. Uznany kwestionariusz przesiewowy może być również przydatny do przekonywania pacjentów spoza grupy ryzyka oraz personelu zaangażowanego w opiekę nad nimi, że ryzyko uzależnienia jest nikłe.

Wnioski

Nie ma wątpliwości, że im częściej stosuje się opioidy, tym częściej obserwuje się ich nadużywanie. Nieuniknionym skutkiem długotrwałego ich przyjmowania są zachodzące w mózgu procesy przystosowawcze. Sprawiają one, że pacjenci są podatni na uzależnienie lub przejawiają problematyczne zachowania, które mogą – ale nie muszą – prowadzić do uzależnienia. Mimo wszystko opioidy są niezastąpione w leczeniu ostrego bólu, a ryzyko uzależnienia nie może ograniczać możliwości wynikających z ich podawania. Raczej ryzyko to powinno być zrozumiane, zaakceptowane i uwzględnione w schemacie leczenia. Pacjenci onkologiczni są specjalną grupą, w większym stopniu narażoną na ból związany z procesem chorobowym lub z leczeniem. W ostatnich latach choroba nowotworowa przybrała postać przewlekłą, często związaną z przewlekłym bólem. Zmusza to do odrzucenia teorii, według której problematyczne zachowania związane z chęcią pozyskania opioidów oraz zjawisko uzależnienia nie dotyczą pacjentów onkologicznych. Najlepszą drogą do minimalizacji tych zagrożeń jest zaakceptowanie, że terminalnie chorzy pacjenci nie różnią się znacznie od innych odczuwających przewlekły ból, oraz że w ich przypadku należy przyjąć podobne środki ostrożności.