W SKRÓCIE

Kontrola bólu jest jednym z głównych celów opieki nad pacjentami z chorobą nowotworową. Niewłaściwa ocena dolegliwości bólowych przez personel medyczny stanowi poważne ryzyko niedostatecznego leczenia bólu. Aby terapia była skuteczna, niezbędna jest dokładna ocena bólu, którą należy powtarzać. Narzędzia służące do tego celu, takie jak proste skale i krótkie kwestionariusze oceny bólu, ułatwiają rutynową kontrolę dolegliwości bólowych związanych z chorobą nowotworową zarówno w warunkach klinicznych, jak i podczas badań naukowych. Ważny jest nie tylko pomiar nasilenia bólu, lecz także określenie jego wpływu na funkcjonowanie pacjentów, ich nastrój i jakość życia. Oceniając dolegliwości bólowe w przebiegu choroby nowotworowej u dzieci i u osób w wieku podeszłym, należy uwzględnić kwestie związane z rozwojem osobniczym. Zastosowanie nowatorskich technologii może poprawić dokładną, przeprowadzaną we właściwym czasie ocenę dolegliwości bólowych.

Wprowadzenie

Optymalne leczenie bólu jest podstawowym celem opieki nad pacjentem z chorobą nowotworową. Ponad 50% osób z zaawansowaną chorobą wymaga terapii przeciwbólowej. Ból stanowi również problem dla wielu pacjentów na wcześniejszym etapie zaawansowania choroby. Osoby, które zostały wyleczone lub u których nastąpiła remisja, także mogą odczuwać przewlekłe dolegliwości bólowe będące skutkiem procesu chorobowego lub terapii.

Aby skutecznie leczyć ból, konieczne jest prowadzenie dokładnej i regularnej oceny związanych z nim dolegliwości. W wytycznych oceny bólu przedstawionych przez World Health Organization (WHO), Agency for Health Care Policy and Research, American Pain Society i National Comprehensive Cancer Network stopień ciężkości dolegliwości bólowych jest głównym parametrem, na podstawie którego dokonuje się wyboru sposobu leczenia.^1-4 W związku z tym bardzo ważne jest, aby dokładnie oceniać stopień nasilenia bólu odczuwanego przez pacjenta.

U większości chorych można uzyskać zadowalające złagodzenie dolegliwości bólowych, pod warunkiem że przeprowadzi się ich właściwą ocenę i wdroży odpowiednie leczenie. Na przykład wyniki badania oceniającego wytyczne WHO wskazują, że dzięki wykorzystaniu prostego protokołu stosowania doustnych leków przeciwbólowych u 70-90% pacjentów udaje się złagodzić ból.^5,6 Jeżeli doustne leki przeciwbólowe są nieskuteczne, poprawę kontroli bólu można uzyskać za pomocą innych metod terapii.

Mimo dostępności skutecznych metod terapii bólu, wyniki licznych badań wykazują, że jest on leczony w stopniu niedostatecznym.^7,8 Badanie ankietowe przeprowadzone przez Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) objęło ponad 1300 pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych z powodu nawrotu choroby nowotworowej lub przerzutów.⁷ 67% osób zgłaszało dolegliwości bólowe lub otrzymywało leczenie przeciwbólowe w postaci jednorazowej dawki dziennej leku. Wśród pacjentów odczuwających ból 42% osób miało przepisywane leki przeciwbólowe słabsze od zalecanych w wytycznych WHO. Jednym z najistotniejszych wskaźników niedostatecznego leczenia bólu była rozbieżność między oceną jego intensywności dokonywaną przez pacjenta i lekarza.

Niewłaściwa ocena dolegliwości bólowych jest główną przeszkodą w uzyskaniu dobrej kontroli bólu u pacjentów z chorobą nowotworową. Zaniżenie oceny stopnia nasilenia dolegliwości bólowych powoduje, że terapia nie przynosi dostatecznej poprawy. Ponad 800 lekarzy stowarzyszonych w ECOG wypełniło ankiety, w których oceniano ich wiedzę i doświadczenie kliniczne w zakresie leczenia dolegliwości bólowych w przebiegu chorób nowotworowych.⁹ Poproszono ich o wskazanie możliwych przeszkód utrudniających terapię bólu. 76% lekarzy zaznaczyło, że niedokładna ocena dolegliwości bólowych jest jedną z czterech głównych barier utrudniających prawidłowe leczenie. Kolejną najczęściej wymienianą przeszkodą była niechęć pacjentów do zgłaszania dolegliwości bólowych, co wpływa na niewłaściwą ich ocenę. Podobne wyniki uzyskano w przeprowadzonych ostatnio badaniach ankietowych z udziałem lekarzy z Radiation Therapy Oncology Group i osób z personelu medycznego leczących pacjentów z chorobami nowotworowymi. Jako najważniejsze utrudnienia w prowadzeniu optymalnego leczenia bólu wymieniano niewłaściwą ocenę związanych z nim dolegliwości i niechętne zgłaszanie ich przez pacjentów.^10,11

Dlaczego tak często w wielu ośrodkach medycznych nie przeprowadza się regularnej i dokładnej oceny dolegliwości bólowych? Większość pracowników służby zdrowia nie ma wiedzy i umiejętności metodologicznych niezbędnych do oceny bólu i jego oddziaływania. Co więcej, ocena dolegliwości bólowych nie jest przeprowadzana standardowo podczas każdej wizyty pacjenta, a wielu chorych może wahać się, czy powinni je zgłaszać lub mówić, że prowadzone leczenie przeciwbólowe jest nieskuteczne. Badania ankietowe pokazują, że pacjenci chcą, aby onkolodzy skupili się na leczeniu choroby nowotworowej, i dlatego nie są pewni, czy należy wspomnieć o odczuwanych dolegliwościach bólowych.¹² Dokładna ocena bólu może być utrudniona, jeśli osoba z personelu medycznego jest innej płci lub różni się od pacjenta pochodzeniem etnicznym. Kiedy lekarze lub pielęgniarki zadają pytania o dolegliwości bólowe, często nie odnotowują ich stopnia nasilenia, charakterystyki i etiologii. Zwykle też nie oceniają ich wpływu na codzienne życie pacjenta i jego rodziny.

Ocena stopnia ciężkości dolegliwości bólowych

Stopień ciężkości bólu jest głównym czynnikiem warunkującym ocenę wskazania do pilnego leczenia i wpływu odczuwanych dolegliwości na pacjenta. Wiele dorosłych osób z bólem związanym z chorobą nowotworową o łagodnym nasileniu funkcjonuje dosyć dobrze, ponieważ nie ma on poważnego upośledzającego wpływu na ich codzienne zajęcia i obowiązki. Zwykle jednak wzrost stopnia ciężkości dolegliwości bólowych negatywnie wpływa na liczne obszary życia pacjenta.¹³ W wytycznych dotyczących terapii bólu w przebiegu chorób nowotworowych podkreśla się, że stopień ciężkości dolegliwości bólowych jest główną wskazówką w wyborze terapii.^1-4 Ważne jest więc, by dokładnie go określić.

Skale oceny bólu

Opracowano kilka wiarygodnych i sprawdzonych metod pomiaru stopnia ciężkości lub intensywności dolegliwości bólowych. Ocena nasilenia bólu za pomocą skal numerycznych (NRS – numerical rating scale) polega na wybraniu przez pacjenta liczby odpowiadającej stopniowi nasilenia odczuwanego bólu. Najpowszechniej stosowaną skalą numeryczną jest 11-punktowa skala od 0 do 10 punktów. Kolejne cyfry zazwyczaj są uszeregowane wzdłuż poziomej linii, punkt 0 położony na lewym końcu oznacza „brak bólu”, punkt 10 znajdujący się na prawym końcu określa zdanie: „najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić”. Ponieważ intensywność dolegliwości bólowych w przebiegu chorób nowotworowych często się zmienia, pacjenci mogą być proszeni o ocenę aktualnie odczuwanego bólu i oszacowanie, czy jego nasilenie jest „najgorsze”, „najłagodniejsze”, „przeciętne” lub „zwyczajne”. Skale numeryczne są łatwe do zrozumienia dla większości pacjentów i zaleca się je w wielu wytycznych leczenia bólu.² Ich wykorzystanie umożliwia zniesienie pewnych barier językowych i kulturowych.¹⁴

Skale opisu słownego (VDS – verbal descriptor scale) od dawna stosuje się w warunkach klinicznych i w badaniach.^15,16 Pacjenci są proszeni o wybranie kategorii, takiej jak: „brak bólu”, ból „łagodny”, „umiarkowany”, „silny” lub „nie do zniesienia”, która najlepiej opisuje nasilenie odczuwanych przez nich dolegliwości bólowych. Złagodzenie bólu można oceniać w podobny sposób, używając takich kategorii, jak: „brak”, „nieznaczne”, „umiarkowane” lub „całkowite”. Jednym z kwestionowanych założeń, na których opiera się skala opisu słownego, jest to, czy wszyscy pacjenci rozumieją znaczenie deskryptorów i definiują je w taki sam sposób. Założenie to jest dyskusyjne, szczególnie gdy pacjenci mają różny poziom wykształcenia, różne pochodzenie kulturowe i porozumiewają się innym językiem.¹⁷

Skale wzrokowo-analogowe (VAS – visual analog scale) są również powszechnie wykorzystywane do pomiaru bólu u pacjentów z chorobami nowotworowymi.^16,18 Chory jest proszony o określenie, jak długi odcinek skali wzrokowo-analogowej, która zwykle ma postać prostej linii, jest odpowiednikiem stopnia ciężkości dolegliwości bólowych. Jeden koniec takiej linii oznacza „brak bólu”, podczas gdy drugi określa „ból nie do zniesienia”. Skale wzrokowo-analogowe często wykorzystuje się w badaniach klinicznych, ale ich zasada może być trudna do zrozumienia dla niektórych pacjentów.¹⁹

Oceny bólu uzyskane za pomocą skali wzrokowo-analogowej, numerycznej lub opisu słownego korelują ze sobą w istotnym stopniu, przy czym najbardziej wiążą się ze sobą wyniki uzyskane w skali numerycznej i wzrokowo-analogowej.²⁰ W badaniach klinicznych wyniki uzyskane za pomocą skali numerycznej mogą być wiarygodniejsze od tych otrzymanych w skali wzrokowo-analogowej, zwłaszcza w przypadku pacjentów, których umiejętność czytania i pisania jest na niskim poziomie.¹⁹ Ustną wersję skali numerycznej z łatwością można zastosować u bardzo ciężko chorych pacjentów, którzy nie są w stanie pisać.

Narzędzia do oceny dolegliwości bólowych

Zastosowanie narzędzi do oceny dolegliwości bólowych minimalizuje subiektywizm oceny pacjenta oraz pomaga lekarzom i pielęgniarkom w uzyskaniu informacji niechętnie zgłaszanych przez chorych.²¹ Skale oceny bólu, w których stopień nasilenia dolegliwości bólowych ma przypisaną wartość metryczną, umożliwiają „obiektywizację” bólu, podobnie jak w przypadku innych oznak i objawów, takich jak ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca. Poprzez „obiektywizację” bólu standardowe pytania zachęcają pacjentów do określania stopnia ciężkości swoich dolegliwości i skuteczności prowadzonej terapii. Pacjenci często chętniej mówią o nieskuteczności leczenia podczas badania z zastosowaniem kwestionariusza, niż bezpośredniego, w którym odpowiadają na pytanie zadawane im przez osoby prowadzące ich terapię.

Wybierając określoną metodę, lekarz lub badacz musi zdecydować, które aspekty bólu wymagają oceny. Należy również uwzględnić charakterystykę populacji pacjentów. Na przykład osoby ciężko chore powinny być proszone o wypełnianie tylko krótkich kwestionariuszy, by zbytnio ich nie obciążać. Wszelkie narzędzia powinny być na tyle proste, aby osoby z wykształceniem podstawowym były w stanie zrozumieć zawarte w nich pytania. Jeżeli pacjenci mówią w innym języku niż ich lekarz, należy uwzględnić metody, które zostały zatwierdzone dla danego języka.

Decyzja, które czynniki należy uwzględnić w badaniu klinicznym bólu, została podjęta przez grupę, w skład której weszli eksperci w zakresie bólu zatrudnieni w ośrodkach akademickich, rządowych i przemysłowych. Grupa ta, określana jako Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT; http://www.immpact.org), zaleciła, aby badania kliniczne nad bólem obejmowały sześć głównych domen: 1) ból; 2) funkcjonowanie fizyczne; 3) funkcjonowanie emocjonalne; 4) ocena poprawy i zadowolenia z leczenia według pacjenta; 5) objawy i zdarzenia niepożądane; oraz 6) charakter pacjenta (np. przestrzeganie planu leczenia i przyczyny przedwczesnego przerwania udziału w badaniu).²² Chociaż w większości badań klinicznych ocena wszystkich sześciu elementów nie jest możliwa, ważne jest, aby oceniać przynajmniej część z nich. Liczne standaryzowane kwestionariusze oceny bólu oceniają dwa z tych głównych obszarów – stopień ciężkości dolegliwości bólowych oraz wpływ bólu na funkcjonowanie. Trzy z tych kwestionariuszy są na tyle krótkie, że można je regularnie stosować u pacjentów z chorobami nowotworowymi w warunkach klinicznych lub w badaniach.