dr n. med. Tadeusz Zielonka

Na stronie internetowej Narodowego Instytutu Zdrowia (www.antybiotyki.edu.pl) niedawno ukazały się „Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego”. Pod wieloma względami jest to unikalny dokument, który w najbliższych latach z pewnością stanie się nieocenionym przewodnikiem w praktyce lekarzy wielu specjalności. Powstał z inicjatywy Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków kierowanego przez prof. Walerię Hryniewicz, krajowego konsultanta ds. mikrobiologii.

Zakażenia są specyficzną grupą chorób, w których leczeniu ważne są trzy elementy: chory, lek i patogen. W terapii większości zaburzeń konieczny jest skuteczny lek i jego dobra tolerancja przez pacjenta. W infekcjach dodatkowym podmiotem procesu chorobowego są bakterie, żywe organizmy broniące się przed szkodliwymi czynnikami, jakimi są antybiotyki. Bakterie bardzo szybko nabyły umiejętność tworzenia skutecznych mechanizmów obronnych, czyli lekooporności. Co więcej, potrafią ją przekazywać nie tylko potomnym, lecz również innym bakteriom. Niepokojąco narastająca antybiotykooporność, w dużej mierze wynikająca z nieumiejętnego leczenia, powoduje konieczność tworzenia na całym świecie programów ochrony antybiotyków i stosowania ich zgodnie z precyzyjnie określonymi wskazaniami i zaleceniami. Temu właśnie mają służyć najnowsze rekomendacje. W bardzo wielu dziedzinach medycyny posługujemy się standardami opracowanymi w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii lub przez europejskie towarzystwa naukowe. W zakażeniach nie jest jednak możliwe stworzenie uniwersalnych wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, gdyż sytuacja epidemiologiczna jest bardzo zróżnicowana. Dotyczy to zarówno rozprzestrzenienia patogenów, jak i ich odmiennej lokalnie oporności na leki. Z tego powodu nierzadko antybiotyki zalecane w określonych zakażeniach przez amerykańskie czy brytyjskie wytyczne z powodu lekooporności są nieskuteczne w Polsce i nie powinny być stosowane. Wykorzystanie aktualnych polskich danych epidemiologicznych, opracowywanych przez Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Bakterii, Ogólnopolską Sieć Monitorowania Lekooporności OPTY i projekt Alexander, jest jedną z największych zalet nowych rekomendacji. Dane te wskazują, że najważniejszą rolę w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego odgrywa Streptococcus pneumoniae, dlatego leczenie empiryczne powinno być skierowane przede wszystkim na ten patogen. W związku z tym w Polsce leczeniem pierwszego rzutu zakażeń układu oddechowego powinna stać się amoksycylina. Obserwowana w naszym kraju zmniejszona wrażliwość pneumokoków na penicyliny wymaga jednak stosowania odpowiednio większych niż w przeszłości dawek tego leku. Zgodnie z nowymi rekomendacjami zaleca się stosowanie u dzieci 75-90 mg/kg/24h amoksycyliny w dwóch dawkach podzielonych, a u dorosłych 1500-2000 mg dwa razy na dobę. Równocześnie zgodnie ze światowymi standardami zaleca się skrócenie czasu leczenia niepowikłanych zakażeń układu oddechowego do 5-7 dni.

Bardzo ważnym celem rekomendacji jest uświadomienie, że zdecydowana większość infekcji dróg oddechowych jest spowodowana przez wirusy i zastosowanie antybiotyków w tych przypadkach nie wpływa korzystnie na przebieg choroby, a zwiększa ryzyko działań niepożądanych i powstawania lekooporności. Rekomendacje określają, jakimi kryteriami należy się kierować w odróżnianiu zakażeń wirusowych od bakteryjnych w poszczególnych narządach, i wskazują metody diagnostyczne przydatne w diagnostyce różnicowej. Pozwoli to ograniczyć nadużywanie antybiotyków, co stało się bardzo poważnym problemem w naszym kraju. Trzeba mieć świadomość, że niewłaściwe stosowanie leków tej grupy sprzyja nabywaniu oporności i przy braku nowych preparatów już wkrótce coraz liczniejsze szczepy bakterii będą oporne na wszelkie antybiotyki. Zjawisko to występuje już dziś i niezbędne są zdecydowane działania, aby nie stało się powszechne. W tym celu ważne jest rzadsze stosowanie antybiotyków, a ich wybór, dawkowanie i czas trwania leczenia trzeba ograniczyć do wskazań przedstawionych w rekomendacjach.

Niezaprzeczalnym walorem nowych rekomendacji jest kompleksowe ujęcie tematu obejmujące nie tylko zasady leczenia, lecz również rozpoznawania i monitorowania przebiegu choroby. W diagnostyce pozaszpitalnych zakażeń układu oddechowego nie zaleca się rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych. Wyjątkiem jest paciorkowcowe zapalenie gardła, w którym nie należy stosować antybiotyku bez potwierdzenia w wymazie z gardła obecności Streptococcus pyogenes. W dokumencie zwraca się uwagę, że nie jest konieczne monitorowanie przebiegu zakażenia za pomocą badań dodatkowych, takich jak wskaźniki zapalenia, zdjęcie radiologiczne czy powtórne posiewy. Podstawą oceny skuteczności terapii powinny być objawy kliniczne, a nie wielokrotnie powtarzane badania uzupełniające.

Współczesne zalecenia w medycynie muszą określać siłę dowodów przemawiających za każdą rekomendacją. Takie są wymogi medycyny opartej na faktach, czyli evidence based medicine (EBM). Nawet duże doświadczenie i intuicja lekarzy nie gwarantują skutecznego oraz optymalnego działania i muszą być poparte wynikami dobrze przeprowadzonych badań klinicznych. Wszystkie rekomendacje zostały skategoryzowane z określeniem siły i jakości dowodów pozwalających na sformułowanie poszczególnych zaleceń.

Wcześniejsze rekomendacje opracowane były dla poszczególnych typów zakażeń, np. pozaszpitalnego zapalenia płuc, zapalenia zatok przynosowych czy zapalenia ucha środkowego. Nowe rekomendacje są unikalnym dokumentem obejmującym postępowanie w zapaleniu gardła, ucha środkowego, nosa i zatok przynosowych, oskrzeli, oskrzelików, zapaleniu płuc u dorosłych i u dzieci oraz w infekcyjnym zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Zawierają ponadto ogólne wprowadzenie dotyczące zakażeń, antybiotykoterapii, lekooporności, a także rozdział poświęcony lekom objawowym stosowanym w zakażeniach układu oddechowego. Tak szerokie ujęcie tematu było możliwe dzięki zaangażowaniu ekspertów bardzo wielu specjalności. W przygotowaniu rekomendacji wzięli udział pediatrzy, pneumonolodzy, laryngolodzy i mikrobiolodzy. Skonsultowano je ze środowiskami pediatrycznymi, pneumonologicznymi, laryngologicznymi, internistycznymi, mikrobiologicznymi i ze specjalistami medycyny rodzinnej. Zasięgnięcie opinii tak szerokich kręgów medycznych pozwoliło stworzyć dokument o dużych walorach praktycznych i naukowych.

Omawiane rekomendacje z pewnością nie są pozbawione wad. Konsekwentne respektowanie zasad EBM powoduje, że nie zaleca się wielu leków powszechnie stosowanych w praktyce klinicznej. Dotyczy to np. mukolityków, leków wykrztuśnych i przeciwkaszlowych. Obecnie brak jest dowodów na skuteczność wielu leków, które w praktyce mają silną pozycję. Może to wywołać krytyczne uwagi niektórych lekarzy, oparte na przeświadczeniu, że pewne leki wywierają korzystny wpływ na przebieg choroby. W komentarzach autorzy starali się przedstawić, na ile brak dowodów na skuteczność działania określonych leków wynika z tego, że nie przeprowadzono dobrze skonstruowanych badań klinicznych, a na ile nie wykazano w pracach badawczych skutecznego działania ocenianych preparatów. Oczywiście trzeba również pamiętać, jakie punkty końcowe brane są pod uwagę w badaniach naukowych. Najczęściej jest to śmiertelność, czas trwania hospitalizacji lub występowania objawów. Często nie uwzględniają one takich aspektów, jak np. jakość życia chorego czy zmniejszenie nasilenia uciążliwych objawów. W związku z tym krytyczne głosy na temat rekomendacji nie wynikają z opracowania błędnych zaleceń, ale z niedoskonałości kryteriów medycyny opartej na faktach. Mimo tych niedostatków zasady EBM to obecnie najlepsza gwarancja optymalizacji i skuteczności działania. Nie ulega jednak wątpliwości, że coraz to nowsze badania będą zmieniać zalecenia i postępowanie w zakażeniach. Autorzy rekomendacji zamierzają więc śledzić piśmiennictwo medyczne i cyklicznie uaktualniać opracowany dokument. Planuje się także rozszerzenie rekomendacji o nowe rozdziały dotyczące szczepień, przewlekłych zapaleń zatok przynosowych, szpitalnych zapaleń płuc, powikłań w przebiegu zapaleń płuc, niepożądanych działań antybiotyków, roli probiotyków itp. Już niebawem rekomendacje ukażą się w formie książkowej.