Obrazowanie radiologiczne
Gdy dane kliniczne i wyniki badań biochemicznych wskazują na hiperprolaktynemię wtórną do patologii w obrębie układu podwzgórzowo-przysadkowego, w ramach diagnostyki radiologicznej należy wykonać badanie rezonansu magnetycznego (MRI) albo tomografię komputerową, a ponadto tradycyjną ocenę pola widzenia. Z uwagi na to, że mikrogruczolaki (<1 cm) występują często w zdrowej populacji (10-20%),5,6 MRI jest preferowaną metodą obrazowania, ponieważ zapewnia lepszą rozdzielczość i dobrą ocenę sąsiadujących struktur anatomicznych. Brak ewidentnych zmian w MRI może przemawiać za bardzo małym mikrogruczolakiem (<2 mm) albo za tym, że przyczyna hiperprolaktynemii nie jest związana z guzem.
Hiperprolaktynemia i makroprolaktyna
Podwyższone stężenie prolaktyny u pacjenta bez objawów albo taka jego wartość, która jest nieproporcjonalna w stosunku do objawów klinicznych, rodzi podejrzenie o obecność makroprolaktyny.
Makroprolaktyna jest hormonalnie nieczynnym kompleksem prolaktyna–immunoglobulina G o dużej masie cząsteczkowej, który można wykryć za pomocą większości testów do oznaczania prolaktyny. Na dokładną szacunkową ocenę stężenia monomerycznej prolaktyny pozwala precypitacja kompleksów glikolem polietylenowym. Metoda ta jest stosowana w wielu laboratoriach. Makroprolaktyna może także współistnieć z rzeczywistym podwyższeniem stężenia prolaktyny, dlatego jej obecność przy niejednoznacznej ocenie klinicznej nie wyklucza hiperprolaktynemii.7
Leczenie
Nie wszyscy pacjenci z hiperprolaktynemią wymagają leczenia. Dotyczy to zwłaszcza pacjentek bez objawów, z umiarkowanie podwyższonym stężeniem prolaktyny i z prawidłową czynnością owulacyjną. W ich przypadku wystarczy prowadzenie obserwacji i regularne oznaczanie stężenia prolaktyny. Włączenie leczenia należy zaś rozważyć, gdy stężenie prolaktyny zacznie wzrastać lub gdy pojawią się objawy.8
W przypadku hiperprolaktynemii polekowej należy odstawić leki wpływające na wzrost stężenia prolaktyny lub zastąpić je innymi. Nie zawsze jest to jednak możliwe. Na przykład jeśli pacjent przyjmuje neuroleptyki i wykazuje cechy hipogonadyzmu, można rozważyć terapię zastępczą steroidami płciowymi.
Agoniści receptorów dopaminowych w leczeniu hiperprolaktynemii
Zastosowanie agonistów receptorów dopaminowych stanowi najskuteczniejszą terapię hiperprolaktynemii. W Wielkiej Brytanii stosuje się obecnie trzy leki: bromokryptynę, kabergolinę i chinagolid. Różnią się one skutecznością działania, powinowactwem i selektywnością w stosunku do receptorów D2, jak również profilem działań niepożądanych.
Bromokryptyna – najstarszy lek z tej grupy – jest wciąż powszechnie stosowana. Leczenie rozpoczyna się zwykle od małej dawki, następnie zwiększa się ją do dawki maksymalnej, tj. 2,5 mg 2-3 razy dziennie. Taki sposób dawkowania wpływa na lepszą tolerancję leku. Do jego działań niepożądanych należą nudności, zawroty głowy, ortostatyczne spadki ciśnienia i obniżenie nastroju. Kabergolina ma mniej działań niepożądanych. W porównaniu z dwoma pozostałymi lekami charakteryzuje się lepszą skutecznością i selektywnością w stosunku do receptorów D2.9,10 Kabergolina jest też preferowana z uwagi na dłuższy okres półtrwania, co pozwala na dawkowanie 1-2 razy w tygodniu.
Główne cele terapii agonistami receptorów dopaminowych hiperprolaktynemii niewywołanej obecnością guza i mikroprolaktynoma to przywrócenie owulacji i płodności. W przypadku makroprolaktynoma dąży się do zmniejszenia objętości guza. Agoniści receptorów dopaminowych pozwalają osiągnąć ten cel, a skutki działania leku można zauważyć już na początku terapii. Poprawa widzenia jest podobna jak w przypadku chirurgicznego usunięcia guza.11
Leczenie operacyjne i radioterapia w przypadku guza prolaktynowego (prolaktynoma)
Chirurgiczne usunięcie prolaktynoma jest terapią drugiego rzutu, wprowadzaną po próbie leczenia agonistami receptorów dopaminowych.
Wskazaniami do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego są:
- nietolerancja leczenia agonistami receptorów dopaminowych lub brak efektów takiej terapii
- prolaktynoma szybko rosnący, z obecnością martwicy niedokrwiennej czy krwotoku („udaru”)
- bardzo rzadki złośliwy prolaktynoma.
Wskaźnik skuteczności metody chirurgicznej w przypadku mikroprolaktynoma zależy od sprawności operującego i wynosi ok. 75%. W przypadku makroprolaktynoma jest on niższy.12 Radioterapię zwykle stosuje się, kiedy występuje oporność na leczenie agonistami receptorów dopaminowych, gdy nie ma poprawy po leczeniu operacyjnym, jak również w rzadkich przypadkach złośliwego prolaktynoma.
Szczególne okoliczności
Ciąża i hiperprolaktynemia
Kobiety z hiperprolaktynemią i z cyklami bezowulacyjnymi leczone agonistami receptorów dopaminowych należy poinformować o możliwości zajścia w ciążę w trakcie terapii, jak również o metodach antykoncepcji, jeśli ciąża nie jest pożądana. Leczenie kobiet z hiperprolaktynemią będących w ciąży wiąże się z kilkoma problemami: