Monitorowanie pH w przełyku

Monitorowanie pH najczęściej służy do diagnostyki oporności GERD na farmakoterapię. Przeprowadza się je w trakcie stosowania inhibitorów pompy protonowej. Celem badania jest ustalenie, czy utrzymywanie się objawów jest następstwem niepełnego zahamowania sekrecji kwasu, czy też jest niezwiązane z GERD. Zarówno przewodowe (przy użyciu cewnika), jak i bezprzewodowe monitorowanie pH umożliwia ilościową ocenę ekspozycji przełyku na kwas i przeanalizowanie zależności czasowej pomiędzy typowymi lub atypowymi objawami GERD a epizodami kwaśnego refluksu.^8,9

Po zapoznaniu się z aktualnymi standardami American College of Gastroenterology dotyczącymi diagnostyki refluksu przełykowego⁸ nasuwają się trzy spostrzeżenia odnośnie do monitorowania pH w trakcie stosowania inhibitorów pompy protonowej: 1) u pacjentów otrzymujących inhibitory pompy protonowej w pojedynczej dawce dobowej często dochodzi do utrzymywania się nieprawidłowej ekspozycji przełyku na kwas; 2) u chorych z cięższymi powikłaniami refluksu (wyższe stopnie zaawansowania zapalenia przełyku lub przełyku Barretta) normalizację pH uzyskuje się znacząco rzadziej, nawet przy dwukrotnym w ciągu dnia stosowaniu inhibitorów pompy protonowej i 3) wartość diagnostyczna monitorowania pH jest większa u pacjentów z typowymi objawami refluksowymi niż u tych z objawami pozaprzełykowymi.

W opornej na leczenie GERD monitorowanie pH w przełyku przeprowadza się najczęściej u pacjentów stosujących inhibitory pompy protonowej dwukrotnie w ciągu doby. Ujemny wynik badania dostarcza przekonywających dowodów, że objawy nie są spowodowane kwaśnym refluksem. W wykluczeniu nadwrażliwości przełyku na kwas pomagają badania oceniające parametry korelacji między objawami a refluksem, takie jak indeks objawów lub prawdopodobieństwo związku pomiędzy objawami a refluksem. Monitorowanie pH w przełyku w trakcie leczenia inhibitorami pompy protonowej może być pomocne w dokumentowaniu skuteczności terapii; wówczas dokonuje się jednocześnie oceny stężenia kwasu żołądkowego.

U pacjentów z GERD oporną na inhibitory pompy protonowej obserwuje się dwa zjawiska: niepełną blokadę pomp protonowych żołądka, możliwą do wykrycia na podstawie monitorowania pH w świetle żołądka, oraz występowanie objawów w trakcie fizjologicznej ekspozycji na kwas. Niepełne zahamowanie sekrecji kwasu solnego w żołądku może być spowodowane opornością na lek lub niewłaściwym dawkowaniem.⁷ Stosowanie inhibitorów pompy protonowej inaczej niż na 30-60 minut przed posiłkiem może zaburzać działanie leku i upośledzać jego skuteczność. W niedawno opublikowanym badaniu stwierdzono, że niemal 70% lekarzy pierwszego kontaktu i 20% gastroenterologów zleca przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej bezpośrednio przed snem lub uważa, że czas pomiędzy stosowaniem leków z tej grupy a posiłkami nie ma znaczenia.³³

Odczuwanie objawów refluksowych w trakcie fizjologicznej ekspozycji na kwas jest kolejną hipotezą tłumaczącą oporność GERD na inhibitory pompy protonowej. Zjawisko to można zidentyfikować na podstawie monitorowania pH wówczas, kiedy indeks objawów lub prawdopodobieństwo związku pomiędzy objawami a refluksem wskazują na zależność pomiędzy tymi zjawiskami. Kwaśny refluks może być ponadto przeoczony w trakcie klasycznego monitorowania pH, ponieważ wprowadzenie do przełyku cewnika do pomiarów uniemożliwia przyjmowanie posiłków i ogranicza aktywność badanego, co ma wpływ na wydzielanie kwasu solnego. Omawiane zmiany wiążą się z ryzykiem uzyskania wyniku fałszywie ujemnego.¹¹

Ujemny wynik 24-godzinnego monitorowania pH w trakcie przyjmowania inhibitorów pompy protonowej nie pozwala na jednoznaczne wykluczenie refluksu, zwłaszcza jeśli zahamowanie wydzielania kwasu jest odpowiednio duże. W niedawno przeprowadzanych badaniach przez 4 dni monitorowano pH metodą bezprzewodową. W kolejnych dniach pomiaru stwierdzano pewną zmienność pod względem zależności pomiędzy objawami, co otworzyło możliwości badania również pacjentów nieprzyjmujących inhibitorów pompy protonowej³⁴ Potrzebne są kolejne badania, z dłuższym okresem obserwacji, które potwierdziłyby przydatność 4-dniowego monitorowania pH metodą bezprzewodową w diagnostyce kwaśnego refluksu u pacjentów z opornością na inhibitory pompy protonowej.

W klasycznej pH-metrii elektroda do pomiaru pH w przełyku jest umiejscawiana 5 cm powyżej proksymalnej granicy dolnego zwieracza przełyku. Ma to na celu zapobieżenie wślizgnięciu się elektrody do żołądka w trakcie połykania, kiedy przełyk skraca się o 2-3 cm.³⁵ Wyniki ostatnich badań wskazują na występowanie epizodów kwaśnego refluksu o ograniczonym zasięgu.^36-38 Ekspozycja na kwas obejmująca wyłącznie odcinek przełyku graniczący bezpośrednio z połączeniem między nabłonkiem płaskim a walcowatym, w praktyce niewykrywalna w klasycznej pH-metrii, może odgrywać rolę w indukowaniu objawów refluksowych utrzymujących się pomimo leczenia inhibitorami pompy protonowej. Należy przeprowadzić kolejne badania, w których oceniono by kliniczne znaczenie zależności pomiędzy utrzymywaniem się objawów GERD mimo stosowania inhibitorów pompy protonowej a epizodami refluksu żołądkowo-przełykowego o ograniczonym zasięgu.

Próbne leczenie inhibitorem pompy protonowej

U pacjentów z typowymi objawami GERD, u których leczenie pojedynczą dawką inhibitora pompy protonowej jest nieskuteczne, należy przeprowadzić próbę leczenia podwójną dawką leku. Inhibitory pompy protonowej podaje się w celach diagnostycznych częściej u chorych z atypowymi objawami refluksowymi, takimi jak ból w klatce piersiowej z przyczyn pozasercowych i przewlekłe zapalenie krtani.^39,40 Pacjentów z typowymi objawami należy leczyć przez co najmniej 30 dni, podczas gdy chorzy z objawami atypowymi wymagają dłuższej próby leczenia. Brak skuteczności próbnego leczenia inhibitorem pompy protonowej może wynikać z nieprzestrzegania przez pacjenta zaleceń dotyczących stosowania leku, zbyt krótkiego czasu terapii, niewłaściwego dawkowania lub nietrafnego doboru leku. Ujemny wynik testu nie pozwala na wykluczenie GERD i pacjent wymaga skierowania na dalsze badania.

Monitorowanie wewnątrzprzełykowego pH z jednoczesnym pomiarem impedancji

Sugeruje się, że oporność typowych lub atypowych objawów GERD na leczenie inhibitorami pompy protonowej może oznaczać, że refluks jest słabo kwaśny lub niekwaśny. Uzupełnienie pH-metrii o pomiar impedancji, technikę pozwalającą na wykrywanie epizodów refluksowych, umożliwia zdiagnozowanie większości epizodów refluksu i różnicowanie pomiędzy refluksem kwaśnym, słabo kwaśnym i słabo zasadowym.

W pierwszym badaniu nad poposiłkowym pH i impedancją wykonywanym w warunkach klinicznych u pacjentów przyjmujących inhibitory pompy protonowej wykazano znaczące zmniejszenie liczby epizodów kwaśnego refluksu i utrzymywanie się poposiłkowego zarzucania treści żołądkowej o odczynie słabo kwaśnym. Zgagę zastąpiło cofanie się treści pokarmowej, która stała się objawem dominującym w trakcie leczenia antysekrecyjnego.⁴¹ W kolejnych badaniach nad ambulatoryjnym 24-godzinnym monitorowaniem wewnątrzprzełykowego pH i impedancji u pacjentów z oporną na leczenie GERD wykazano, że kwaśny refluks (niecałkowita blokada wydzielania kwasu przez inhibitory pompy protonowej) był przyczyną utrzymywaniem się objawów w 7-28% przypadków. Refluks słabo kwaśny był odpowiedzialny za 30-40% objawów. W 30-60% przypadków objawy nie były poprzedzone żadnym epizodem refluksowym.^10,42,43

W dużym, wieloośrodkowym badaniu, w którym 24-godzinnemu monitorowaniu wewnątrzprzełykowego pH i impedancji poddano 168 pacjentów z objawami, które nie ustępowały pod wpływem leczenia inhibitorami pompy protonowej, wykazano, że 16 (11%) spośród 144 pacjentów, u których występowały objawy w trakcie pomiarów, miało cechy kwaśnego refluksu, a u 53 (37%) osób zaobserwowano refluks niekwaśny. Na podstawie monitorowania pH i impedancji wykryto refluks jako przyczynę zgagi u 69 pacjentów (48%) a na podstawie pH u 16.¹⁰ Podobne wyniki uzyskali Zerbib i wsp.⁴³ Z kolei wyniki ostatniego badania dotyczącego tego problemu wskazują, że wykrycie słabo kwaśnego refluksu jest czynnikiem prognostycznym dobrej skuteczności chirurgicznych zabiegów antyrefluksowych.⁴⁴

U pacjentów z objawami związanymi z refluksem słabo kwaśnym nie zaobserwowano zwiększonej liczby epizodów refluksowych, co wskazuje na nadwrażliwość przełyku na zarzucanie treści o mniejszej kwasowości.⁴²

Przewlekły kaszel o niejasnej etiologii może być następstwem refluksu żołądkowo-przełykowego. Wielu pacjentów jest nieskutecznie leczonych inhibitorami pompy protonowej przez pulmonologów. Przewlekły kaszel u chorych stosujących leki z tej grupy może być związany z refluksem o odczynie słabo kwaśnym, wykrywanym w trakcie monitorowania pH i impedancji.⁴⁵ Dotychczasowe badania wykazały, że monitorowanie pH i impedancji zwiększa czułość wykrywania przewlekłej regurgitacji związanej z refluksem, jak również kaszlu u pacjentów stosujących inhibitory pompy protonowej. Rola refluksu o odczynie słabo kwaśnym w opornej na leczenie zgadze jest dość niejasna.

Oznaczanie obecności bilirubiny w przełyku

Badania przeprowadzone za pomocą sondy spektrofotometrycznej przeznaczonej do wykrywania bilirubiny w treści zarzucanej do przełyku wykazały postępujący wzrost udziału refluksu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego w całkowitej liczbie przypadków GERD. Częstość tego zjawiska była szczególnie wysoka w grupie pacjentów z przełykiem Barretta.^46,47 Do większości epizodów refluksu żółciowego dochodzi jednocześnie z refluksem kwaśnym. Istnieje przekonanie, że czynnikiem, który ma decydujący wpływ na występowanie objawów GERD, jest kwas, a nie żółć.⁴⁸ Wprawdzie leczenie inhibitorami pompy protonowej zmniejsza zarzucanie zarówno kwasu, jak i żółci,^46,49 jednak całkowite zahamowanie wydzielania kwasu nie jest jednoznaczne z wyeliminowaniem refluksu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego.⁵⁰

Wyniki niedawno opublikowanego badania Tacka i wsp.⁵¹ wskazują na możliwą rolę refluksu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego w indukowaniu objawów i zmian zapalnych w przełyku w grupie pacjentów z trudnym do leczenia objawowym refluksem. W badaniu, w którym uczestniczyło 65 pacjentów z przewlekłą zgagą i regurgitacją, pomimo stosowania inhibitorów pompy protonowej w pojedynczej dawce dobowej, refluks żółciowy oceniany przy użyciu spektrofotometru korelował ze znaczącą liczbą objawów. Co więcej, w szczegółowo wyselekcjonowanej grupie pacjentów z objawami opornymi na leczenie inhibitorami pompy protonowej baklofen (3 × 20 mg/24h) znamiennie redukował ekspozycję na refluks dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy i zmniejszał częstość oraz nasilenie zgagi. Wyniki tych prac wskazują, że oznaczanie obecności bilirubiny przy użyciu spektrofotometru jest zasadne u pacjentów z objawami refluksowymi utrzymującymi się pomimo stosowania inhibitorów pompy protonowej.