Komentarz

dr hab. med. Małgorzata Paul

Pełzakowica (ameboza) jest ostrą lub przewlekłą inwazją pasożytniczą jelita grubego, wywoływaną przez chorobotwórcze szczepy pełzaka czerwonki Entamoeba histolytica. Choroba ta jest rozprzestrzeniona geograficznie, ale objawowe zarażenia stwierdza się najczęściej w strefie klimatu równikowego i podzwrotnikowego. Na pełzakowicę chorują przeważnie osoby zamieszkujące rejony świata o niskim standardzie sanitarnym i ekonomicznym oraz osoby podróżujące do krajów strefy gorącej i subtropikalnej, nieprzestrzegające zasad higieny tropikalnej. Według raportów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), rocznie notuje się na świecie ok. 500 mln nowych przypadków zachorowań, zwłaszcza wśród mieszkańców krajów rozwijających się, w tym 50 mln zachorowań pełnoobjawowych. Każdego roku z powodu pełzakowicy umiera 70-110 tys. osób, głównie z ubogich warstw społecznych, w tym przede wszystkim kobiety w ciąży, niemowlęta i dzieci <5 r.ż.¹

Na terenach endemicznych zarażenie E. histolytica szerzy się głównie przez zanieczyszczoną fekaliami wodę, zawierającą przetrwalnikowe cysty pełzaka czerwonki. Stąd rozprzestrzenianie pełzakowicy wiąże się przede wszystkim ze złymi warunkami sanitarnymi (brak dostępu do wody pitnej, używanie nieskanalizowanych toalet, znaczne zagęszczenie ludności), uwarunkowaniami kulturowymi oraz nieprzestrzeganiem zasad higieniczno-żywieniowych (brak nawyku mycia rąk przed spożywaniem posiłków i po defekacji, picie zanieczyszczonej wody, przygotowywanie posiłków bezpośrednio na skażonej ziemi). W rejonach o niskim standardzie socjoekonomicznym, na niektórych terenach wiejskich oraz w dzielnicach biedoty odsetek zarażonych osób przekracza nawet 90%.^2-3 Stwierdzono, że u 80% dzieci w wieku przedszkolnym zamieszkujących miejskie slumsy Bangladeszu wystąpił co najmniej jeden incydent czerwonki pełzakowej, a ponad połowa badanych (53%) chorowała na amebozę wielokrotnie.⁴ Pełzakowica łatwo szerzy się za pośrednictwem brudnych rąk i przedmiotów (np. banknotów, sztućców). Udowodniono, że niektóre owady (np. muchy, karaluchy) również mogą przenosić cysty pierwotniaka zdolne do zarażenia człowieka.

W ostatnich latach, wobec gwałtownego rozwoju turystyki międzynarodowej, zwiększa się ryzyko importowania do Polski amebozy z terenów endemicznego występowania pasożyta. Według analiz Głównego Urzędu Statystycznego, w 2006 r. do zagranicznych portów lotniczych odprawiono aż 6,8 mln Polaków, w tym 500 tys. do krajów strefy międzyzwrotnikowej (GUS, 2007). Z danych poznańskiego ośrodka uniwersyteckiego wynika, że Polacy najczęściej zarażają się E. histolytica podczas pobytu w Egipcie, Ameryce Łacińskiej (Meksyk, Peru, Boliwia), a także Europie Południowej (Chorwacja, Serbia, Bułgaria, Grecja). Skromne warunki sanitarne podczas pobytu na polach namiotowych i kempingowych Półwyspu Bałkańskiego oraz błędy higieniczne i żywieniowe często popełniane przez turystów (np. używanie kostek lodu do schładzania napojów, spożywanie niemytych owoców tropikalnych oraz sałatek z surowych owoców lub warzyw, płukanie zębów wodą z kranu, picie soków owocowych oferowanych przez sprzedawców ulicznych, zaopatrywanie się w żywność na targowiskach ulicznych, kosztowanie lokalnych potraw) sprzyjają zachorowaniom na pełzakowicę jelitową. Aby skutecznie zapobiegać amebozie podczas pobytu w krajach strefy tropikalnej i subtropikalnej, należy przestrzegać zasad higieny tropikalnej. Osoba planująca podróż może uzyskać informacje na temat tych zasad od specjalisty chorób tropikalnych, w ramach przedwyjazdowej profilaktyki zdrowotnej.

Inwazji E. histolytica sprzyjają także niektóre choroby metaboliczne, dieta wysokowęglowodanowa i wysokocholesterolowa oraz przyjmowanie glikokortykosteroidów. Istotnym problemem zdrowotnym i epidemiologicznym są ogniska pełzakowicy w środowiskach imigrantów z krajów tropikalnych (np. z Meksyku), wśród homoseksualistów zakażonych wirusem HIV, w instytucjach dla osób przewlekle chorych i niepełnosprawnych, a także w zamkniętych ośrodkach psychiatrycznych i zakładach karnych.

Pacjenci, u których w badaniu mikroskopowym kału stwierdza się obecność nie tylko trofozoitów, ale również cyst E. histolytica, powinni podlegać procedurze izolacji do czasu całkowitej eradykacji form przetrwalnikowych pierwotniaka. Pacjenci z czerwonką pełzakową, u których potwierdzono obecność wyłącznie wegetatywnych form pasożyta nie są zakaźni dla otoczenia i mogą podlegać hospitalizacji bez konieczności zapewnienia warunków ochrony przeciwepidemicznej.

Publikacja B.S. Pritta i C.G. Clarka jest niezwykle zwięzłym kompendium aktualnej wiedzy medycznej na temat częstości występowania, rozpoznawania, diagnostyki różnicowej i terapii amebozy. Autorzy uwzględnili różnorodność obrazu klinicznego i powikłań tej jednostki chorobowej, należącej do najczęstszych na świecie chorób egzotycznych i będącej jedną z trzech głównych przyczyn zgonów wywoływanych przez pasożyty. Artykuł polecałabym szczególnie lekarzom rodzinnym i specjalistom chorób zakaźnych, którzy mają kontakt z osobami powracającymi z krajów odmiennej strefy klimatyczno-sanitarnej, a także lekarzom innych specjalności klinicznych – gastroenterologom, hepatologom i chirurgom, do których najczęściej kierowani są pacjenci z powikłaniami nierozpoznanej i niewłaściwie leczonej pełzakowicy.

Autorzy zwracają uwagę na konieczność ujednolicenia nomenklatury stosowanej w odniesieniu do zarażeń pierwotniaczych przewodu pokarmowego, przypominając, że zgodnie z zaleceniami WHO termin ameboza można stosować wyłącznie w przypadku potwierdzonych zarażeń wywołanych przez Entamoeba histolytica. Jako przedstawiciele wiodących instytutów medycyny i higieny tropikalnej w Rochester i Londynie słusznie podkreślają, że E. histolytica nie ma charakteru zdecydowanie patogennego dla człowieka. Większość inwazji przewodu pokarmowego przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, z tendencją do samoograniczania się, a formy kliniczne pełzakowicy stanowią zaledwie 10% wszystkich zarażeń E. histolytica na świecie.⁵

Bezobjawowe nosicielstwo cyst E. histolytica jest najczęstszą formą kliniczną amebozy jelitowej. Subkliniczny przebieg zarażenia, a także tendencja do samoistnego ustępowania objawów chorobowych i utrzymywania się stanu nosicielstwa w przypadkach nieleczonych, stwarzają jednak istotne zagrożenie epidemiologiczne. Nierzadko stwierdza się zarażenie pełzakiem czerwonki u osób, które nie podróżowały do krajów strefy gorącej. Do zarażenia może dojść podczas spożywania posiłków w placówkach gastronomicznych zatrudniających obcokrajowców, którzy mogą być potencjalnymi nosicielami tego pasożyta.⁶ Tendencja do kolonizacji jelita grubego przez E. histolytica bez natychmiastowego wykazywania cech inwazyjności pierwotniaka wiąże się z ryzykiem rozwoju formy utajonej zarażenia, nie dającej objawów podczas podróży i bezpośrednio po powrocie do kraju. Ta postać zarażenia stwarza najwięcej problemów w diagnostyce różnicowej stanów zapalnych jelita grubego. Ujawniając się po wielu miesiącach, a nawet latach od momentu opuszczenia strefy endemicznej, rzadko nasuwa skojarzenie inwazji importowanej z tropiku. Może to prowadzić do niewłaściwego rozpoznania (np. wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego i Crohna) i nieprawidłowego leczenia, z pominięciem leków przeciwpasożytniczych, co znacznie pogarsza stan kliniczny i rokowanie pacjenta. Stąd też, po powrocie z krajów odmiennej strefy klimatyczno-sanitarnej wskazane jest przeprowadzenie badań kontrolnych w kierunku zakażeń i zarażeń przewodu pokarmowego, z uwzględnieniem amebozy. Bezobjawowi nosiciele egzotycznych szczepów E. histolytica mogą bowiem stanowić istotne zagrożenie epidemiologiczne szerzenia się amebozy również w krajach o klimacie umiarkowanym. W krajach strefy gorącej, w których poziom warunków higienicznych i edukacji zdrowotnej jest niski, zarażenie często rozprzestrzenia się drogą bezpośredniego kontaktu z bezobjawowymi nosicielami, za pośrednictwem skażonej wody oraz zanieczyszczonych owoców i warzyw.

Należy zdecydowanie podkreślić, że pełzakowicę jelitową powinno się rozpoznawać w referencyjnych ośrodkach medycyny tropikalnej, posiadających w tej dziedzinie duże doświadczenie praktyczne oraz możliwości zastosowania nowoczesnych procedur laboratoryjnych, uwzględniających techniki biologii molekularnej, biochemicznej analizy izoenzymatycznej oraz metody immunodiagnostyczne wykrywające swoiste antygeny E. histolytica.⁷

Podobieństwo morfologiczne chorobotwórczego pełzaka czerwonki do zdecydowanie niepatogennego pierwotniaka Entamoeba dispar oraz rzadziej występującego i prowadzącego najczęściej saprofityczny tryb życia Entamoeba moshkovskii, uniemożliwia rozpoznawanie amebozy tylko na podstawie badania koproskopowego. Techniki biologii molekularnej pozwalają na różnicowanie między poszczególnymi gatunkami Entamoeba i innymi chorobotwórczymi i niepatogennymi pierwotniakami jelitowymi oraz umożliwiają oznaczenie genetycznych markerów lekooporności na leki przeciwpierwotniacze (EhPgp1, EhPgp2, EhPgp5, EhPgp6). W Polsce badania molekularne w kierunku amebozy wykonuje Zakład Parazytologii Tropikalnej Międzywydziałowego Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni (kierownik: prof. dr hab. Przemysław Myjak).

Na świecie przeważają zarażenia wywoływane niepatogennym pełzakiem E. dispar, tymczasem badania z użyciem techniki PCR udokumentowały, że w Meksyku aż 10 razy częściej stwierdza się inwazje powodowane przez chorobotwórcze szczepy E. histolytica.^3,8,9 Technika PCR jest niezbędna dla ostatecznego, laboratoryjnego potwierdzenia zarażenia gatunkiem E. histolytica, jednak obecnie, ze wskazań klinicznych i prognostycznych, istnieje również konieczność oceny właściwości inwazyjnych i patogennych pierwotniaka. W wielu przypadkach inwazji E. histolytica choroba spontanicznie ustępuje, bez podawania leków przeciwpierwotniaczych. Z tego względu wykrywanie markerów patogenności i inwazyjności pełzaka czerwonki wydaje się mieć coraz większe znaczenie dla praktycznej oceny stanu klinicznego pacjenta, analizy stopnia nasilenia objawów chorobowych i określenia ryzyka groźnych powikłań narządowych (ropnie wątroby, mózgu i płuc, toksyczne zapalenie jelita grubego, perforacja jelita, zapalenie otrzewnej, amoeboma, zapalenie wyrostka robaczkowego), z uwzględnieniem niepomyślnego rokowania klinicznego.

Katedra i Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych w Poznaniu prowadzi badania w kierunku obecności swoistej dla E. histolytica adhezyny (lektyny galaktozowej). Jest to białko powierzchniowe trofozoitów o masie 260 kDa, odpowiedzialne za ich adherencję do komórek nabłonka błony śluzowej jelita z następową cytolizą i fagocytozą enterocytów, skutkującą powstawaniem charakterystycznych, kolbkowatych owrzodzeń. Wykrywanie adhezyny E. histolytica, będącej swoistym wykładnikiem inwazyjności i chorobotwórczości pierwotniaka, okazało się wartościowym testem laboratoryjnym, nie tylko dla różnicowania gatunku E. histolytica od E. dispar i mniej poznanego E. moshkovskii, ale także dla monitorowania skuteczności leczenia przeciwpasożytniczego u pacjentów z objawową pełzakowicą jelitową, nabywaną w krajach odmiennej strefy klimatycznej i sanitarnej.

Podobnie jak rozpoznanie parazytologiczne, również leczenie potwierdzonych przypadków amebozy jelitowej i pozajelitowej powinno odbywać się w akademickich ośrodkach medycyny tropikalnej. Znaczna oporność szczepów pełzaka czerwonki na większość stosowanych od dawna leków przeciwpierwotniaczych stwarza konieczność stosowania terapii skojarzonej, trój- lub czterolekowej, z uwzględnieniem nie tylko eliminacji inwazyjnych trofozoitów, ale również konieczności całkowitej eradykacji cyst pasożyta.¹⁰ Leki działające na cysty E. histolytica nie są w Polsce zarejestrowane i wymagają procedury importu docelowego (nitazoksanid, jodoquinol, atebryna). Ze wskazań epidemiologicznych uzasadnione jest poddawanie swoistej terapii przeciwpasożytniczej również bezobjawowych nosicieli (zwłaszcza pracowników gastronomii), którzy mogą spowodować niekontrolowane rozprzestrzenianie się pełzakowicy na terenach nieendemicznych, wśród osób, które nie podróżowały do tropiku. Powyższe postępowanie uzasadnia fakt, że u 20% nosicieli cyst pełzaka czerwonki w przyszłości rozwija się objawowa postać choroby.

Podsumowując, ze względu na znaczne trudności diagnostyczne i terapeutyczne oraz ryzyko ciężkiego przebiegu klinicznego choroby i rozwoju powikłań pozajelitowych, w przypadku podejrzenia pełzakowicy importowanej z obszarów strefy międzyzwrotnikowej i subtropikalnej powinno się kierować pacjentów do specjalistycznych ośrodków medycyny tropikalnej, z dobrze przygotowanym zapleczem laboratoryjnym oraz znacznym doświadczeniem klinicznym w zakresie efektywnej terapii przeciwpasożytniczej.

Piśmiennictwo

1. World Health Organization/Pan American Health Organization/UNESCO report of a consultation of experts on amoebiasis. WHO Weekly Epidemiol. Rec., 1997; 72: 97-100.

2. Steffen R, DuPont HL, Wilder-Smith A: Manual of Travel Medicine and Health. B.C. Decker Inc., Hamilton, 2004.

3. Morales-Espinoza EM, Sanchez-Perez HJ, Garcia-Gil M, et al.: Intestinal parasites in children in highly deprived areas in the border region of Chiapas, Mexico. Salud Publica Mex., 2003; 45: 379-388.

4. Haque R, Mondal D, Duggal P, et al.: Entamoeba histolytica infection in children and protection from subsequent amebiasis. Infect. Immun., 2006; 74(2): 904-909.

5. Blessmann JIK, Ali PA, Nu BT, et al.: Longitudinal study of intestinal Entamoeba histolytica infections in asymptomatic adult carriers. J. Clin. Microbiol., 2003; 41(10): 4745-4750.

6. Mrówka K, Waśniowski A.: Rodzinne zachorowania na pełzakowicę. Now. Lek., 2007; 76(4): 367-373.

7. Furrows SJ, Moody AH, Chiodini PL.: Comparison of PCR and antigen detection methods for diagnosis of Entamoeba histolytica infection. J. Clin. Pathol., 2004; 57: 1264-1266.

8. Ramos F, Moran P, Gonzalez E, et al.: High prevalence rate of Entamoeba histolytica asymptomatic infection in a rural Mexican community. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2005; 71(1): 87-91.

9. Solaymani-Mohammadi S, Rezaian M, Babaei Z, et al.: Comparison of a stool detection kit and PCR for diagnosis of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar infections in asymptomatic cyst passers in Iran. J. Clin. Microbiol., 2006; 44(6): 2258-2261.

10. Bansal D, Sehgal R, Chawla Y, et al.: Multidrug resistance in amoebiasis patients. Indian J. Med. Res., 2006; 124: 189-194.