W SKRÓCIE

Pełzakowica jest to zarażenie wywołane przez pełzaka czerwonki (Entamoeba histolytica), niezależnie od obecności objawów towarzyszących. W krajach rozwiniętych zarażenie tym pasożytniczym pierwotniakiem dotyczy przede wszystkim turystów i emigrantów z obszarów endemicznych. Zarażenie może przyjąć postać bezobjawowej kolonizacji, pełzakowego zapalenia jelit lub zagrażających życiu ropni pełzakowych. Choroba może wystąpić po miesiącach, a nawet latach od ekspozycji. Wcześniej uważano, że pełzak czerwonki odpowiada za zarażenie 10% populacji na świecie, obecnie rozpoznawane są dwa dodatkowe, morfologicznie identyczne, ale genetycznie różne i prawdopodobnie niechorobotwórcze gatunki pełzaka. Uważa się, że odpowiadają one za większość bezobjawowych zarażeń. Aby uniknąć wdrażania niepotrzebnych i potencjalnie szkodliwych terapii, należy przestrzegać zaleceń WHO dotyczących diagnostyki i leczenia pełzakowicy.

Według WHO (World Health Organization) i PAHO (Pan American Health Organization) pełzakowica jest to zarażenie pełzakiem czerwonki (Entamoeba histolytica), niezależnie od obecności objawów klinicznych choroby.¹ Ten pasożytniczy pierwotniak jest rozpowszechniony na całym świecie, szczególnie w krajach, gdzie dominują złe warunki socjoekonomiczne i sanitarne.² W krajach rozwiniętych zarażenia dotyczą przede wszystkim turystów i emigrantów z obszarów endemicznych.³ Większość zarażeń jest bezobjawowa, czasami dochodzi jednak do inwazji tkanek, co prowadzi do rozwoju pełzakowego zapalenia jelit lub zagrażających życiu ropni wątroby; możliwe jest również przemieszczanie się pasożytów drogą krwi do odległych narządów.^3,4 Objawy pełzakowicy mogą pojawić się po miesiącach czy latach od ekspozycji,⁵ dlatego zarażenie pełzakiem należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej w populacji o zwiększonym ryzyku takiego zarażenia.

Postępy w technologiach molekularnych zrewolucjonizowały wiedzę na temat tych organizmów.³ Odkryto dwa dodatkowe gatunki ameby, morfologicznie nie do odróżnienia od Entamoeba histolytica, które również mogą być odpowiedzialne za zarażenia u ludzi. Wraz z rozwojem wiedzy na temat epidemiologii i patogenezy zarażenia pełzakiem, powstają nowe algorytmy kliniczne.¹ Najnowsze ustalenia na temat nazewnictwa i zaleceń nie są powszechnie znane i mogą być dezorientujące, ale ich znajomość jest istotna dla właściwej opieki nad pacjentem. W przeglądzie tym przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat trzech gatunków pełzaka oraz obowiązujące zalecenia dotyczące diagnozy i leczenia pełzakowicy.

Nowe gatunki pełzaka: Entamoeba dispar i Entamoeba moshkovskii

Przez długi czas sądzono, że 10% populacji na świecie jest zarażonych pełzakiem czerwonki (Entamoeba histolytica). W rzeczywistości przyczyną większości tych zarażeń jest morfologicznie identyczny, ale niepatogenny pierwotniak Entamoeba dispar. W 1925 r. Emile Brumpt⁶ jako pierwszy doniósł o istnieniu dwóch morfologicznie identycznych gatunków pełzaka, z których tylko jeden jest patogenny. Odróżnienie tych pierwotniaków okazało się jednak możliwe dopiero w 1978 r., dzięki nowym metodom identyfikacji (w tym analizie izoenzymów).⁷ Nowsze badania z zastosowaniem metodologii pozwalającej rozróżnić te dwa gatunki sugerują, że E. dispar jest do 10 razy bardziej rozpowszechniony u bezobjawowych pacjentów w rejonach endemicznych niż E. histolytica.^8-11 Niewiele obecnie wiadomo na temat epidemiologii tych pierwotniaków w krajach rozwiniętych, gdzie częstość występowania obu gatunków jest mała, a wcześniejsze doniesienia dotyczące zarażenia E. histolytica oparte były tylko na morfologii przedstawiającej prawdopodobnie E. dispar.

Odkrycie trzeciego morfologicznie identycznego pierwotniaka należącego do Entamoeba spp. jeszcze bardziej komplikuje nasze zrozumienie epidemiologii E. histolytica. Nowy gatunek o nazwie Entamoeba moshkovskii rozpoznano w 1941 r., jako wszechobecny, wolno żyjący organizm.¹² Jego obecność stwierdzono zarówno u osób żyjących w państwach ubogich, jak i w państwach rozwiniętych.^13,14 Uznaje się, że pierwotniak ten nie jest patogenny, pojawiły się jednak doniesienia wskazujące, że może odgrywać pewną rolę w chorobie jelit. Wiele aspektów dotyczących patogenezy i epidemiologii E. moshkovskii nie zostało dotychczas wyjaśnionych.

Niewątpliwy patogen: Entamoeba histolytica

E. histolytica jest gatunkiem chorobotwórczym, odpowiedzialnym za występujące na całym świecie pełzakowe zapalenie jelit. Prawdopodobieństwo zarażenia tym pierwotniakiem nie zależy od płci i wieku, ale od czynników takich jak położenie geograficzne, podatność organizmu żywiciela oraz różnice w stopniu chorobotwórczości pełzaków. U osób z obszarów wysoce endemicznych prawdopodobnie występują nawracające, bezobjawowe zarażenia, co tłumaczyłoby znaczne rozpowszechnienie pełzaka.^5,15 W krajach rozwiniętych pełzakowe zapalenie jelit jest najczęściej rozpoznawane u turystów lub emigrantów z krajów endemicznych, pensjonariuszy domów opieki i pacjentów zakażonych HIV.^16-18 Wcześniej sądzono, że u homoseksualistów zarażenia występują częściej, ale przypuszczenie to oparte było na badaniach morfologicznych. Na podstawie nowych danych stwierdzono, że mężczyźni ci byli pierwotnie kolonizowani przez E. dispar, a nie zarażeni przez E. histolytica.^19,20

Prosty cykl życiowy E. histolytica rozpoczyna się, kiedy zakaźne cysty zostaną połknięte z pokarmem lub wodą zanieczyszczonymi kałem.²¹ Związek zarażenia ze złymi warunkami sanitarnymi wyjaśnia, dlaczego większość zarażeń występuje w krajach ubogich. Po połknięciu i przejściu przez żołądek pasożyt opuszcza cystę i wyłania się w jelicie grubym jako aktywny trofozoit. Trofozoity rozmnażają się przez prosty podział, otarbiają się i przesuwają się dalej wzdłuż jelita grubego. Cysty są następnie wydalane z kałem i mogą przetrwać w wilgotnym środowisku przez tygodnie, a nawet miesiące.^18,21 Ameby zwykle żywią się bakteriami jelitowymi i częściowo strawionymi resztkami pożywienia żywiciela. Zdolne są także do inwazji tkanek i rozprzestrzeniania się po całym organizmie. Większość zarażeń (≥90%) pozostaje bezobjawowa^5,15 co sugeruje, że inwazja tkanek jest raczej zjawiskiem nietypowym.

Rycina 1. Owrzodzenie w kształcie butelki w inwazyjnej pełzakowicy jelitowej (barwienie hematoksyliną-eozyną, oryginalne powiększenie × 50). Szczyt owrzodzenia od strony światła jelita jest węższy niż jego podstawa, tworząc kształt butelki. Jest to skupisko trofozoitów w błonie śluzowej przechodzące na boki do błony podśluzowej (kierunek powiększania się owrzodzenia jest zaznaczony strzałkami). Mikroskopowo trofozoity są zlokalizowane na pogłębionych końcach podśluzówkowego owrzodzenia.

Inwazyjna choroba jelitowa może wystąpić w okresie od kilku dni do kilku lat po zarażeniu pełzakiem, a jej charakterystyczne objawy to bóle brzucha i krwista biegunka.¹⁸ Biegunka może być też wodnista lub z domieszką śluzu, a inne objawy to zaparcia i bolesne parcie na stolec.³ Obraz kliniczny koresponduje z obrazem histologicznym, w którym stwierdza się liczne skupiska trofozoitów bocznie podminowujące powierzchnię jelita, formujące owrzodzenie w kształcie butelki (flask-shaped ulcer, ryc.1). Najczęściej dochodzi do zajęcia prawej strony okrężnicy.⁴ Ciężkie przypadki pełzakowego zapalenia okrężnicy charakteryzują się obfitymi krwistymi biegunkami, rozlanym bólem brzucha i (rzadko) gorączką. Najcięższa postać choroby jelit, rozległe, piorunujące, martwicze zapalenie okrężnicy, często kończy się zgonem.¹⁸ Do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkiej postaci choroby należą pacjenci bardzo młodzi lub w bardzo podeszłym wieku, pacjenci niedożywieni, kobiety w ciąży i pacjenci przyjmujący glikokortykosteroidy.³ Dane sugerują, że pacjenci zakażeni HIV należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkiej postaci choroby,²² ale nie zostało to potwierdzone.²³ Powikłania choroby jelitowej wywołanej zarażeniem pełzakiem obejmują: zwężenia, przetoki odbytniczo-pochwowe, formowanie obrączkowatych mas w świetle jelita, tzw. ziarniniaków pełzakowych (amoeboma), niedrożność jelit, owrzodzenia skóry w okolicy odbytu, toksyczne poszerzenie okrężnicy, perforacje, zapalenie otrzewnej, wstrząs i zgon.^3,18 Dokładnie opisano również przewlekłe pełzakowe zapalenie jelit. Pacjenci z takim rozpoznaniem skarżą się na wieloletnie, okresowo występujące bóle brzucha, biegunkę i utratę masy ciała.²¹

W rzadkich przypadkach trofozoity pełzaka czerwonki dostają się do krwiobiegu i rozprzestrzeniają się do innych organów, najczęściej do wątroby, jako przerzuty z jelita przez żyłę wrotną. Cztery razy częściej dochodzi do zajęcia prawego płata wątroby, ponieważ otrzymuje on większość drenażu żylnego z prawej okrężnicy.⁴ Pełzakowy ropień wątroby (amebic liver abscess, ALA) jest najczęściej rozpoznawany u mężczyzn w wieku 20-40 lat, ale może wystąpić niezależnie od płci i wieku.^17,18 Choroba może ujawnić się po latach od ekspozycji, np. po immunosupresji.¹⁸

Zaatakowanie wątroby przez trofozoity pełzaka skutkuje wyraźnym uszkodzeniem tkanek z naciekami neutrofilów, martwicą komórek i formowaniem mikroropni, które stopniowo łączą się ze sobą.⁴ U większości pacjentów (65-75%) występują pojedyncze ropnie, ale ropnie mnogie też nie są rzadkością.¹⁸ Ropnie składają się z delikatnych, martwiczych bezkomórkowych żółto-brązowych resztek opisywanych jako „pasta anchois”.²¹ Pełzaki są rzadko identyfikowane w materiale uzyskanym podczas aspiracji, ponieważ umiejscawiają się zwykle na obrzeżu zmiany.¹⁸ Białe krwinki są zwykle nieobecne, ponieważ zostają zniszczone przez trofozoity pełzaka.

Kliniczne objawy ropnia pełzakowego wątroby są różnorodne. Najczęściej jest to tkliwe powiększenie wątroby i ból w prawym górnym kwadrancie brzucha.¹⁸ W odróżnieniu od pełzakowego zapalenia jelit, ropniowi pełzakowemu często towarzyszą gorączka,³ dreszcze i obfite poty.¹⁸ W większości przypadków zapalenie okrężnicy i ropnie nie występują jednocześnie, a trofozoity nie zawsze są obecne w badaniu mikroskopowym kału,³ co stanowi poważne wyzwanie diagnostyczne. Żółtaczka nie jest typowym objawem. Zwiększone stężenie bilirubiny występuje u <50% pacjentów, ale zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej jest częste.¹⁸ Powikłania ropni pełzakowych obejmują: wtórne nadkażenie bakteryjne, perforację ropnia do jamy otrzewnej, opłucnej i osierdziowej, wstrząs septyczny i zgon.^4,18

Możliwe, że większość poważnych powikłań jest wynikiem przerzutów pełzakowych z wątroby. Czasami (rzadko) drogą krwi albo bezpośrednio przez ciągłość trofozoity trafiają do innych obszarów organizmu takich jak mózg, śledziona, płuca i układ moczowo-płciowy.³ Ropnie mózgu są niezwykle rzadkie i wiążą się z wysoką śmiertelnością.² Podobnie jak w przypadku pełzakowego ropnia wątroby, u pacjentów z rozsianą chorobą zwykle nie występuje pełzakowe zapalenie okrężnicy.³ Rozsiana choroba nie jest mechanizmem adaptacyjnym pasożyta, ponieważ jego cykl życiowy nie może zakończyć się poza jelitem.

Radiologiczny i endoskopowy obraz jelitowej i pozajelitowej choroby wywołanej przez pełzaka czerwonki

Przy podejrzeniu pełzakowicy w dalszej diagnostyce pomocne są badania radiologiczne i endoskopowe. W kolonoskopii można stwierdzić wiele zmian, od pojedynczych owrzodzeń jelita grubego w umiarkowanym stadium choroby do rozległego owrzodzenia błony śluzowej, krwawienia, zwężenia okrężnicy i obecności ziarniniaków pełzakowych (amoeboma).¹⁸ Zmiany te mogą przypominać nieswoiste zapalenie jelit, dlatego ważne jest równoczesne przeprowadzenie badań laboratoryjnych.^18,21 Badanie endoskopowe jest przeciwwskazane u pacjentów z objawami zapalenia otrzewnej, ciężkiego odwodnienia czy wstrząsu.¹⁸

Badania radiologiczne mogą być także pomocne w ocenie pacjenta z podejrzeniem ropnia pełzakowego wątroby. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i jamy brzusznej często ujawnia wówczas wysięk opłucnowy i uniesioną kopułę przepony po stronie pokrywającej zajęty płat wątroby.¹⁸ Badanie ultrasonograficzne pokazuje zmiany typowo hipoechogenne, dobrze odznaczające się, o okrągłych brzegach.⁴ Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają na lepszą charakterystykę ropnia i zobrazowanie mniejszych zmian. Wszystkie trzy metody mogą ułatwić przeprowadzenie biopsji ropnia i jego drenażu, jeśli są wskazania.⁴ Odróżnienie ropnia od zmiany litej i zmian w obrębie dróg żółciowych jest łatwe, ale różnicowanie pomiędzy ropniem bakteryjnym a pełzakowym przysparza trudności. Scyntygrafia z wykorzystaniem galu (cytrynian galu) może odgrywać rolę w diagnostyce różnicowej, ponieważ ropnie pełzakowe są zwykle „zimne” z powodu braku leukocytów w ropniu, podczas gdy ropnie bakteryjne są typowo „gorące”.²¹