prof. dr hab. med. Stefan Grajek

Sympozjum: kardiologia

prof. dr hab. med. Stefan Grajek

W sympozjum kardiologicznym „Medycyny po Dyplomie” prezentowany jest tym razem artykuł Johna H. Lee i wsp., omawiający znaczenie kwasów omega-3 w chorobach układu krążenia, oraz artykuł Raviego Naira i Daniela I. Simona, poruszający problem podwójnej terapii antyagregacyjnej u chorych po implantacji stentów. Są to tematy niezwykle ważne, kontrowersyjne i wzbudzające gorącą debatę, czego wyraz można znaleźć także w komentarzach do artykułów, autorstwa wybitnych polskich specjalistów. Zgodnie z rolą gospodarza sympozjum postaram się w kilku słowach wprowadzić Państwa w poruszane w nim zagadnienia.

Pamiętam, jakie wrażenie zrobiły na mnie przed kilkoma laty wyniki badania Lyon Diet Heart Study (Circulation 1999;99:779-785), dotyczącego wpływu diety śródziemnomorskiej na rokowanie u osób po przebytym zawale serca. Tylko dieta, a rezultat oszałamiający – po 2 latach spadek względnego ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego lub zawału serca o 70% (p< 0,0001 [sic!]). Wynik ten utrzymywał się do 5 lat, a nawet poprawiał. Bez leków i zabiegów interwencyjnych, tylko dzięki diecie śródziemnomorskiej, bogatej w warzywa, ryby, oliwę z oliwek, czerwone wino. Dieta ta zawierała znaczne ilości kawsu α-linolenowego, który zdaniem autorów prezentowanego artykułu nie ma jednak wystarczającej zawartości kwasów omega-3. Co w takim razie zadziałało?

Ten znakomity wynik nie wzbudził większego zainteresowania wśród kardiologów, jednak po opublikowaniu wyników badań GISSI-Prevenzione i GISSI-HF trudno było pozostać obojętnym. Problem w tym, że wierzymy w korzystne działanie kwasów omega-3, ale nie znamy mechanizmu ich działania i nie wiemy, którym pacjentom je zalecać. Najczęściej podkreśla się działanie antyarytmiczne kwasów omega-3 (spadek względnego ryzyka nagłego zgonu o 45% w badaniu GISSI-Prevenzione), ale prawdopodobnie są one skuteczne tylko w arytmiach indukowanych niedokrwieniem (stabilizacja błon?), podczas gdy w pozostałych (pierwotna niestabilność elektryczna mikro- i makroreentry) mogą działać proarytmicznie. Zainteresowanych tym zagadnieniem odsyłam do artykułu Christine M. Albert „Omega-3 fatty acids and ventricular arrhythmias: Nothing is Simple” (Am Heart J 2008;155[6]:967-970). Niedawno rozpoczęto duże badanie z randomizacją, które ma odpowiedzieć na pytanie, czy kwasy omega-3 są skuteczne w migotaniu przedsionków (Am Heart J 2009;158[2]:163-169); na wyniki musimy poczekać.

Kwasy omega-3 działają korzystnie w niewydolności krążenia, szczególnie przy wyraźnie zmniejszonej frakcji wyrzutowej (<40%), ale z reguły muszą być podawane w dużych dawkach. Wiąże się to z dylematem, czy do licznych przyjmowanych przez pacjenta leków dołączyć kolejny, zawierający kwasy omega-3, (obawa przed polipragmazją i niechęcią pacjenta do współpracy), czy podać go kosztem jednego z leków o sprawdzonej skuteczności (diuretyk, antagonista aldosteronu, inhibitor ACE, β-adrenolityk); tylko z którego leku zrezygnować, i czy ta zamiana jest dostatecznie usprawiedliwiona? Z kolei w prewencji pierwotnej u chorych wysokiego ryzyka zawsze zalecałem spożywanie 2 x w tygodniu sardynek z puszki (wielu kolegów będzie zaskoczonych, ale spośród wszystkich ryb sardynki zawierają najwięcej kwasów omega-3 – 3700 mg/100 g) i pół butelki czerwonego wina.

Opublikowano właśnie pracę, której tematem jest związek między spożyciem kwasów omega-3 a niewydolnością krążenia u mężczyzn w Szwecji (Eur Heart J 2009;30[12]:1495-1500). Dowodzi ona istnienia krzywej J, co oznacza, że nadmiar kwasów omega-3 w diecie może być szkodliwy. Przyznaję, że po zapoznaniu się z tymi wynikami zwątpiłem w swoje dotychczasowe zalecenia. Myślę jednak, że populacja skandynawska, w której przez całe życie spożywa się duże ilości ryb, znacznie różni się od populacji polskiej, w przypadku której odmienne nawyki żywieniowe chyba nie wygenerują prawego ramienia krzywej J (pod warunkiem że kwasy omega-3 będą spożywane w rozsądnych ilościach). Podtrzymuję zatem swoje zalecenia dietetyczne, jakkolwiek z punktu widzenia medycyny opartej na faktach sprawa wymaga wyjaśnienia. Na tym właśnie polega problem z kwasami omega-3 – mimo setek badań, dziesiątek metaanaliz nadal do końca nie wiadomo, na ile są skuteczne. Ufajmy zatem naszemu doświadczeniu, zdobytej wiedzy i intuicji, równocześnie śledząc kolejne doniesienia w oczekiwaniu rozstrzygnięcia spornych kwestii.

Ze szczególnym zainteresowaniem przeczytałem artykuł Naira i Simona, który porusza bardzo ważny klinicznie problem podwójnej terapii antyagregacyjnej u chorych z implantowanym stentem. Przedstawione poglądy na ten temat są aktualne, jednak przegląd piśmiennictwa nie jest najbardziej reprezentatywny. Dla lekarza praktyka interesujące i ważne są fragmenty przypominające definicję zakrzepicy w stencie oraz rozważania dotyczące wyboru wszczepianego stentu, z uwagi na możliwość lub konieczność odstawienia podwójnej terapii antyagregacyjnej, co – jak powszechnie wiadomo – jest postępowaniem ryzykownym. Jednym z najistotniejszych spośród poruszonych w artykule problemów jest czas stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej po wszczepieniu stentu. Aktualnie wiemy, że:

a) kwas acetylosalicylowy należy stosować stale,

b) u chorych z ostrym zespołem wieńcowym niezależnie od wszczepionego stentu (stent metalowy [BMS], stent uwalniający lek [DES]) klopidogrel należy stosować przez rok,

c) u chorych z planowanym zabiegiem przez-skórnej interwencji wieńcowej (PCI) po wszczepieniu DES klopidogrel należy stosować przez rok, natomiast po wszczepieniu BMS tylko przez 4-6 tygodni.

Pojawia się tu ważna kwestia, w której autorzy nie wyrażają swojej opinii – a szkoda. Niewykluczone, że szersza i pogłębiona analiza wyników wieloletnich obserwacji po wszczepieniu DES vs BMS doprowadziłaby ich do wysunięcia postulatu konieczności stosowania klopidogrelu przez rok również po wszczepieniu BMS po planowej angioplastyce. Skoro, jak sami zauważają, późna zakrzepica (do roku) występuje z równą częstością po wszczepieniu DES, jak i BMS, to dlaczego w przypadku DES przedłużona terapia lekiem ma być rekomendowana do roku, a w przypadku BMS tylko przez 4-6 tygodni? Moim zdaniem oba typy stentów, niezależnie od tego, czy są wszczepiane chorym z ostrym zespołem wieńcowym, czy jest to zabieg planowy, wymagają stosowania klopidogrelu przez rok. Zainteresowanych odsyłam do mojego artykułu, gdzie przedstawiam szczegółowo uzasadnienie takiego postępowania (Post Kard Interw 2008;4:146-155).

Należy również zastanowić się, czy rok leczenia klopidogrelem wystarczy? W przypadku BMS podawanie leku przez rok wystarcza, ale w przypadku DES – chyba nie. Jestem przekonany, że u chorych z wysokim ryzykiem bardzo późnej (powyżej 12 miesięcy) zakrzepicy, w niektórych typach stentów powlekanych (paclitaxel), leczenie klopidogrelem może okazać się niezbędne przynajmniej przez okres 16-24 miesięcy. Pamiętajmy jednak, że każde wydłużenie okresu leczenia klopidogrelem zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych, nie wspominając o kosztach.

prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski

Zapraszam do lektury Sympozjum

Być lekarzem

prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski

W tym numerze „Medycyny po Dyplomie” zachęcam do lektury artykułu dwojga wybitnych współczesnych polityków – Baracka Obamy, prezydenta USA, i Hillary Clinton, sekretarz stanu – opublikowanego w najbardziej prestiżowym czasopiśmie medycznym „The New England Journal of Medicine”. Artykuł dotyczy jednego z elementów dokonującej się właśnie reformy systemu opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych – sprawiedliwszego systemu rekompensaty za uzasadnione roszczenia pacjentów. Mnie najbardziej zdumiało bogactwo argumentacji wskazujące na to, że autorzy wykonali ogromną pracę, aby dogłębnie zrozumieć problem. Na pocieszenie, że nie mamy w naszym kraju takich polityków, chciałbym dodać, iż rozwiązania podobne do zaproponowanych w artykule, znane pod nazwą odszkodowań bez ustalania winy, propagują w Polsce Instytut Praw Pacjenta i Naczelna Izba Lekarska.