W SKRÓCIE

Zespół słabości charakteryzuje się spadkiem odporności na ostry stres i wynika z pogorszenia ogólnego funkcjonowania i zmniejszenia fizjologicznych rezerw organizmu. Dotyczy on ok. 7% amerykańskiej populacji >65 r.ż. i 30% osiemdziesięciolatków. Do czynników definiujących zespół słabości należą: ruchliwość, siła, równowaga, sprawność ruchowa, sprawność intelektualna, stan odżywienia, wytrzymałość i aktywność fizyczna. Zmiany patofizjologiczne prowadzące do rozwoju tego zespołu obejmują wieloukładową kaskadę procesów, wśród których można wyróżnić zaburzenia neurohormonalne z obniżeniem stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF) i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) oraz tendencję prozapalną z podwyższeniem stężenia białka C-reaktywnego, interleukin, czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α) i zaburzeniami krzepnięcia. Zespół słabości jest czynnikiem prognostycznym zgonu, a w populacji ogólnej zapowiada utratę sprawności. W miarę jak populacja osób z chorobą wieńcową się starzeje, lekarze muszą brać pod uwagę wpływ zespołu słabości na stan swoich pacjentów. Niniejszy przegląd ma im ułatwić rozpoznawanie tego zespołu i ocenę jego znaczenia w codziennej praktyce. Rozważamy w nim też powody, dla których u osób starszych z chorobą wieńcową warto brać pod uwagę występowanie zespołu słabości, a także skupiać się na jego wczesnym rozpoznaniu, skierowaniu chorego do odpowiednich specjalistów i opiece po poważnych epizodach sercowych.

W ubiegłym stuleciu wzrosła średnia oczekiwana długość życia, co doprowadziło do zwiększenia się populacji osób starszych z ostrymi i przewlekłymi chorobami sercowo-naczyniowymi. Stan zdrowia osób w starszym wieku jest zróżnicowany – jedni są w pełni sił, inni natomiast słabi. Około 7% amerykańskiej populacji >65 r.ż. i 30% osiemdziesięciolatków ma zespół słabości.¹ Został on szczegółowo opisany i szeroko przedyskutowany w piśmiennictwie geriatrycznym. Charakteryzuje się wrażliwością na ostry stres i wynika z pogorszenia ogólnego funkcjonowania i zmniejszenia fizjologicznych rezerw organizmu. Osłabionym pacjentom w obliczu ostrego stresu trudniej zachować homeostazę organizmu. Wytyczne dotyczące leczenia chorób sercowo-naczyniowych wskazują na znaczenie ogólnego stanu zdrowia u osób starszych. Zgodnie z nimi przy podejmowaniu decyzji o terapii osób z tej grupy wiekowej należy uwzględnić ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące, zdolności poznawcze i oczekiwaną długość życia.^2-4 W związku ze starzeniem się populacji osób z chorobą wieńcową kardiolodzy powinni nauczyć się uwzględniać znaczenie zespołu słabości u swoich pacjentów.⁵ W niniejszym przeglądzie przedstawiono definicje związane z zespołem słabości, dane na temat zapadalności i chorobowości oraz prawdopodobne mechanizmy patofizjologiczne i dane dotyczące rokowania. Mamy nadzieję, że takie ujęcie tematu pomoże lekarzom rozpoznawać zespół słabości i uwzględniać jego znaczenie w codziennej praktyce klinicznej.

Przeanalizowaliśmy publikacje anglojęzyczne dostępne w bazie PubMed oraz bibliografię istotnych artykułów, które ukazały się w latach 1970--2007. Kluczowe hasła, według których przeszukiwaliśmy bazę, to: zespół słabości (frailty), choroby współistniejące (comorbidity), upadki (falls), endokrynne lub zapalne markery zespołu słabości (endocrine or inflammatory markers of frailty) oraz sarkopenia (sarcopenia). Artykuły wybieraliśmy na podstawie ich jakości, związku z zespołem słabości jako centralnym punktem badania, opisów możliwych mechanizmów patofizjologicznych lub poziomu zainteresowania, jakim praca cieszyła się w swojej dziedzinie.

Pojęcie zespołu słabości

Obserwacja osób, które „dobrze się starzeją”, pozwala na wyciąg-nięcie wniosku, że wiek kalendarzowy tylko w niewielkim stopniu koreluje z wiekiem biologicznym.⁶ Szczególnie widoczne jest to w populacji starszych dorosłych, w której związek między wiekiem kalendarzowym a 5-letnią umieralnością, skorygowany pod względem 27 biologicznych czynników ryzyka zgonu, w tym chorób współistniejących, pozycji społecznej, czynników dotyczących stylu życia i ryzyka zachorowania, sprawności umysłowej oraz zespołu słabości, jest znacząco osłabiony (w przedziale wiekowym 80-84 lata: nieskorygowane ryzyko względne = 4,1; skorygowane ryzyko względne = 1,7).⁷ To wskazuje, że na wzrost umieralności związanej z wiekiem w dużym stopniu wpływają czynniki inne niż sam wiek kalendarzowy. Coraz szersze uznanie zyskuje pogląd, że zdrowie osób w podeszłym wieku zależy od stanu fizjologicznego określanego jako zespół słabości.

Rycina 1. Krzywe stanu zdrowia i sprawności. Pełna sprawność = duże rezerwy czynnościowe pozwalające pacjentowi łatwo radzić sobie ze stresującymi bodźcami zewnętrznymi; zespół słabości = wysokie ryzyko zachwiania homeostazy organizmu i będących jego wynikiem negatywnych skutków zdrowotnych, w tym niepełnosprawności i zgonu, prawdopodobnie wskutek wyczerpania rezerw czynnościowych organizmu

Choć definicja tego zespołu wciąż się zmienia, jego głównym wyznacznikiem pozostaje zmniejszenie odporności na czynniki stresowe. Wszystkie żywe organizmy na początku dysponują dużym zapasem zarówno w zakresie budowy, jak i czynności narządów, co ma niebagatelne znaczenie w warunkach stresu środowiskowego. Z badań nad ludzką fizjologią wynika, że do prawidłowego działania narządów wystarcza 1/3 ich wydolności.⁸ Pozostałe rezerwy zmieniają się w zależności od skumulowanej ekspozycji organizmu na urazy i choroby. W miarę ich zmniejszania się każdy niekorzystny bodziec może przekroczyć możliwości kompensacyjne. Osoby, którym brakuje fizjologicznych rezerw, są narażone na wystąpienie negatywnych następstw zdrowotnych – niepełnosprawności i zgonu (ryc. 1).⁹ Ograniczenie rezerw może ujawniać się tylko w przypadku wystąpienia bodźca stresowego, np. zawału serca. Zespół słabości różni się przy tym od pojęcia chorób współistniejących, którym określamy zespół chorób stwierdzanych u jednego pacjenta, wywołaną nimi niepełnosprawność i ograniczenie zdolności do samodzielnej egzystencji.¹⁰ Różnice te mają podstawowe znaczenie i wyjaśnimy je w dalszej części artykułu.

Definicje zespołu słabości

Rycina 2. „Cykl zespołu słabości” łączy w sobie charakterystyczne cechy związane ze składem ciała, stanem odżywienia i ruchliwością. W przebiegu tego patofizjologicznego procesu sarkopenia i osłabienie mięśni poprzez ograniczenie ruchliwości i spadek aktywności fizycznej obniżają całkowity wydatek energetyczny i powodują zmniejszenie ilości przyjmowanego pożywienia, co z kolei prowadzi do utraty masy ciała i nasilenia sarkopenii. W definiowaniu zespołu słabości centralną i podstawową rolę odgrywają zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego. Utrata możliwości ruchowych często przyspiesza degenerację innych narządów

Tabela 1. Chorobowość, zapadalność i różne definicje zespołu słabości

Nie istnieje jedna, najlepsza definicja zespołu słabości, gdyż pojęcie to jest zestawem cech klinicznych i nie pasuje do klasycznych, narządowo swoistych modeli chorób. Fenotyp zespołu słabości wyjaśnia złożony związek występujący między sarkopenią, aktywnością fizyczną, przyjmowaniem pożywienia i wydatkiem energetycznym. Sarkopenia przyczynia się do osłabienia siły mięśniowej, co ogranicza sprawność ruchową i aktywność fizyczną, prowadząc do obniżenia wydatku energetycznego i, co za tym idzie – zmniejszenia potrzeb żywieniowych. To z kolei powoduje utratę masy ciała, która nasila sarkopenię. W 2001 r. badacze z The John Hopkins Medical Institutions stworzyli podstawę koncepcyjną pojęcia zespołu słabości, łącząc ze sobą cechy budowy ciała, odżywiania i sprawności ruchowej w spójny i jasny fenotyp patofizjologiczny (ryc. 2).¹ W tabeli 1 przedstawiono kilka innych definicji tego zespołu.^1,11-17

Wcześniej lekarze, rozpoznając zespół słabości, musieli polegać na subiektywnej ocenie. Opublikowany niedawno raport wymienia jednak 8 cech tego fenotypu: sprawność ruchową, siłę, zmysł równowagi, szybkość przetwarzania bodźców ruchowych, sprawność intelektualną, stan odżywienia, wytrzymałość i aktywność fizyczną.⁴ Pomiary siły mięśniowej, np. siły uchwytu czy szybkości chodu, są dołączane do historii choroby razem z wynikami parametrów czynnościowych organizmu. Ocena siły mięśniowej pozwala uchwycić różnice, które nie ujawniłyby się podczas codziennej aktywności pacjenta. Jest to istotne, gdyż związana z wiekiem utrata masy mięśniowej (sarkopenia) to jeden z podstawowych objawów zespołu słabości. W ciągu życia siła i masa mięśniowa są największe w wieku kilkunastu lat, a po 30 r.ż. zaczynają się zmniejszać. Po 50 r.ż. siła mięśni słabnie o 10-15% na dekadę, czemu towarzyszy spadek liczby szybkokurczliwych włókien mięśniowych.^18-20

Zapadalność i chorobowość

Tabela 2. Definicja zespołu słabości zaproponowana na użytek badania Cardiovascular Health Study

Duża liczba definicji zespołu słabości sprawia, że różne są szacunki dotyczące częstości jego występowania w populacji. W niedawno opublikowanym badaniu Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) obejmującym 1720 żyjących niezależnie osób w wieku >65 lat częstość występowania zespołu słabości wynosiła 19%.¹⁶ We wcześniejszym badaniu Cardiovascular Health Study (CHS) stosującym inne kryteria (tab. 2)¹ oszacowano ją zaś na 6,9%. Ocenę częstości występowania zespołu ograniczają różnice dotyczące badanych populacji (osoby żyjące niezależnie vs pensjonariusze domów opieki) i przedziałów wiekowych (osoby >65 r.ż. do >100 lat).

Na temat występowania zespołu słabości u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi istnieje niewiele danych. W przeciwieństwie do ogólnej populacji badanej w CHS w podgrupie osób z chorobami układu krążenia stwierdzono wyższy odsetek zespołu słabości.¹¹ W dwóch niewielkich, prospektywnych badaniach zespół ten, definiowany zgodnie z kryteriami CHS, zaobserwowano u 20% osób starszych (≥65 r.ż.) poddanych przezskórnej angioplastyce wieńcowej²¹ i u 27% pacjentów, którzy ukończyli 70 lat i w trakcie cewnikowania serca wystąpiły u nich poważne powikłania kardiologiczne.²²

Zespół słabości a choroby współistniejące

Rozróżnienie zespołu słabości i chorób współistniejących ma kapitalne znaczenie mimo nakładania się kryteriów stosowanych do zdefiniowania chorób współistniejących, zespołu słabości i niepełnosprawności, co wykazano w badaniu CHS.¹⁰ Wśród 2576 pacjentów z chorobami współistniejącymi 249 miało zespół słabości. W tej podgrupie stwierdzono wyższy odsetek przebytych chorób układu krążenia (31% vs 15%), przewlekłej niewydolności serca (14% vs 1%), cukrzycy (32% vs 19%) i nadciśnienia tętniczego (49% vs 37%).²³ U osłabionych pacjentów w podeszłym wieku poza wyższą częstością występowania chorób sercowo-naczyniowych częściej stwierdzano przypadki subklinicznej choroby układu krążenia wykrywane w ultrasonografii tętnic szyjnych, w badaniu elektrokardiograficznym lub echokardiograficznym. Za pomocą rezonansu magnetycznego częściej też obserwowano u nich obszary niedokrwienia w mózgu.¹¹ W innym badaniu obecność choroby wieńcowej wiązała się z wyższym ryzykiem spowolnienia chodu wraz z upływem czasu, co stanowi jeden z głównych wyznaczników zespołu słabości.²⁴ Osłabienie i wyczerpanie, charakterystyczne dla tego zespołu, są też objawami choroby serca.²⁵ Co więcej, jej zaostrzenie może ujawnić zespół słabości.