Zespół słabości i jego potencjalne znaczenie w leczeniu chorób układu krążenia

obejmują wieloukładową kaskadę procesów, wśród których można wyróżnić zaburzenia neurohormonalne z obniżeniem stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF) i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) oraz tendencję prozapalną z podwyższeniem stężenia białka C-reaktywnego, interleukin, czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α) i zaburzeniami krzepnięcia. Zespół słabości jest czynnikiem prognostycznym zgonu, a w populacji ogólnej zapowiada utratę sprawności. W miarę jak populacja osób z chorobą wieńcową się starzeje, lekarze muszą brać pod uwagę wpływ zespołu słabości na stan swoich pacjentów. Niniejszy przegląd ma im ułatwić rozpoznawanie tego zespołu i ocenę jego znaczenia w codziennej praktyce. Rozważamy w nim też powody, dla których u osób starszych z chorobą wieńcową warto brać pod uwagę występowanie zespołu słabości, a także skupiać się na jego wczesnym rozpoznaniu, skierowaniu chorego do odpowiednich specjalistów i opiece po poważnych epizodach sercowych.

W ubiegłym stuleciu wzrosła średnia oczekiwana długość życia, co doprowadziło do zwiększenia się populacji osób starszych z ostrymi i przewlekłymi chorobami sercowo-naczyniowymi. Stan zdrowia osób w starszym wieku jest zróżnicowany – jedni są w pełni sił, inni natomiast słabi. Około 7% amerykańskiej populacji >65 r.ż. i 30% osiemdziesięciolatków ma zespół słabości. ¹ Został on szczegółowo opisany i szeroko przedyskutowany w piśmiennictwie geriatrycznym. Charakteryzuje się wrażliwością na ostry stres i wynika z pogorszenia ogólnego funkcjonowania i zmniejszenia fizjologicznych rezerw organizmu. Osłabionym pacjentom w obliczu ostrego stresu trudniej zachować homeostazę organizmu. Wytyczne dotyczące leczenia chorób sercowo-naczyniowych wskazują na znaczenie ogólnego stanu zdrowia u osób starszych. Zgodnie z nimi przy podejmowaniu decyzji o terapii osób z tej grupy wiekowej należy uwzględnić ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące, zdolności poznawcze i oczekiwaną długość życia. ^{2, 3, 4} W związku ze starzeniem się populacji osób z chorobą wieńcową kardiolodzy powinni nauczyć się uwzględniać znaczenie zespołu słabości u swoich pacjentów. ⁵ W niniejszym przeglądzie przedstawiono definicje związane z zespołem słabości, dane na temat zapadalności i chorobowości oraz prawdopodobne mechanizmy patofizjologiczne i dane dotyczące rokowania. Mamy nadzieję, że takie ujęcie tematu pomoże lekarzom rozpoznawać zespół słabości i uwzględniać jego znaczenie w codziennej praktyce klinicznej.

Przeanalizowaliśmy publikacje anglojęzyczne dostępne w bazie PubMed oraz bibliografię istotnych artykułów, które ukazały się w latach 1970--2007. Kluczowe hasła, według których przeszukiwaliśmy bazę, to: zespół słabości (frailty), choroby współistniejące (comorbidity), upadki (falls), endokrynne lub zapalne markery zespołu słabości (endocrine or inflammatory markers of frailty) oraz sarkopenia (sarcopenia). Artykuły wybieraliśmy na podstawie ich jakości, związku z zespołem słabości jako centralnym punktem badania, opisów możliwych mechanizmów patofizjologicznych lub poziomu zainteresowania, jakim praca cieszyła się w swojej dziedzinie.

Pojęcie zespołu słabości

Obserwacja osób, które „dobrze się starzeją”, pozwala na wyciąg-nięcie wniosku, że wiek kalendarzowy tylko w niewielkim stopniu koreluje z wiekiem biologicznym. ⁶ Szczególnie widoczne jest to w populacji starszych dorosłych, w której związek między wiekiem kalendarzowym a 5-letnią umieralnością, skorygowany pod względem 27 biologicznych czynników ryzyka zgonu, w tym chorób współistniejących, pozycji społecznej, czynników dotyczących stylu życia i ryzyka zachorowania, sprawności umysłowej oraz zespołu słabości, jest znacząco osłabiony (w przedziale wiekowym 80-84 lata: nieskorygowane ryzyko względne = 4,1; skorygowane ryzyko względne = 1,7). ⁷ To wskazuje, że na wzrost umieralności związanej z wiekiem w dużym stopniu wpływają czynniki inne niż sam wiek kalendarzowy. Coraz szersze uznanie zyskuje pogląd, że zdrowie osób w podeszłym wieku zależy od stanu fizjologicznego określanego jako zespół słabości.

Choć definicja tego zespołu wciąż się zmienia, jego głównym wyznacznikiem pozostaje zmniejszenie odporności na czynniki stresowe. Wszystkie żywe organizmy na początku dysponują dużym zapasem zarówno w zakresie budowy, jak i czynności narządów, co ma niebagatelne znaczenie w warunkach stresu środowiskowego. Z badań nad ludzką fizjologią wynika, że do prawidłowego działania narządów wystarcza 1/3 ich wydolności. ⁸ Pozostałe rezerwy zmieniają się w zależności od skumulowanej ekspozycji organizmu na urazy i choroby. W miarę ich zmniejszania się każdy niekorzystny bodziec może przekroczyć możliwości kompensacyjne. Osoby, którym brakuje fizjologicznych rezerw, są narażone na wystąpienie negatywnych następstw zdrowotnych – niepełnosprawności i zgonu (ryc. 1). ⁹ Ograniczenie rezerw może ujawniać się tylko w przypadku wystąpienia bodźca stresowego, np. zawału serca. Zespół słabości różni się przy tym od pojęcia chorób współistniejących, którym określamy zespół chorób stwierdzanych u jednego pacjenta, wywołaną nimi niepełnosprawność i ograniczenie zdolności do samodzielnej egzystencji. ¹⁰ Różnice te mają podstawowe znaczenie i wyjaśnimy je w dalszej części artykułu.

Rycina 1. Krzywe stanu zdrowia i sprawności. Pełna sprawność = duże rezerwy czynnościowe pozwalające pacjentowi łatwo radzić sobie ze stresującymi bodźcami zewnętrznymi; zespół słabości = wysokie ryzyko zachwiania homeostazy organizmu i będących jego wynikiem negatywnych skutków zdrowotnych, w tym niepełnosprawności i zgonu, prawdopodobnie wskutek wyczerpania rezerw czynnościowych organizmu

Definicje zespołu słabości

Nie istnieje jedna, najlepsza definicja zespołu słabości, gdyż pojęcie to jest zestawem cech klinicznych i nie pasuje do klasycznych, narządowo swoistych modeli chorób. Fenotyp zespołu słabości wyjaśnia złożony związek występujący między sarkopenią, aktywnością fizyczną, przyjmowaniem pożywienia i wydatkiem energetycznym. Sarkopenia przyczynia się do osłabienia siły mięśniowej, co ogranicza sprawność ruchową i aktywność fizyczną, prowadząc do obniżenia wydatku energetycznego i, co za tym idzie – zmniejszenia potrzeb żywieniowych. To z kolei powoduje utratę masy ciała, która nasila sarkopenię. W 2001 r. badacze z The John Hopkins Medical Institutions stworzyli podstawę koncepcyjną pojęcia zespołu słabości, łącząc ze sobą cechy budowy ciała, odżywiania i sprawności ruchowej w spójny i jasny fenotyp patofizjologiczny (ryc. 2). ¹ W tabeli 1 przedstawiono kilka innych definicji tego zespołu. ^{1, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17}

Rycina 2. „Cykl zespołu słabości” łączy w sobie charakterystyczne cechy związane ze składem ciała, stanem odżywienia i ruchliwością. W przebiegu tego patofizjologicznego procesu sarkopenia i osłabienie mięśni poprzez ograniczenie ruchliwości i spadek aktywności fizycznej obniżają całkowity wydatek energetyczny i powodują zmniejszenie ilości przyjmowanego pożywienia, co z kolei prowadzi do utraty masy ciała i nasilenia sarkopenii. W definiowaniu zespołu słabości centralną i podstawową rolę odgrywają zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego. Utrata możliwości ruchowych często przyspiesza degenerację innych narządów

Tabela 1. Chorobowość, zapadalność i różne definicje zespołu słabości

Wcześniej lekarze, rozpoznając zespół słabości, musieli polegać na subiektywnej ocenie. Opublikowany niedawno raport wymienia jednak 8 cech tego fenotypu: sprawność ruchową, siłę, zmysł równowagi, szybkość przetwarzania bodźców ruchowych, sprawność intelektualną, stan odżywienia, wytrzymałość i aktywność fizyczną. ⁴ Pomiary siły mięśniowej, np. siły uchwytu czy szybkości chodu, są dołączane do historii choroby razem z wynikami parametrów czynnościowych organizmu. Ocena siły mięśniowej pozwala uchwycić różnice, które nie ujawniłyby się podczas codziennej aktywności pacjenta. Jest to istotne, gdyż związana z wiekiem utrata masy mięśniowej (sarkopenia) to jeden z podstawowych objawów zespołu słabości. W ciągu życia siła i masa mięśniowa są największe w wieku kilkunastu lat, a po 30 r.ż. zaczynają się zmniejszać. Po 50 r.ż. siła mięśni słabnie o 10-15% na dekadę, czemu towarzyszy spadek liczby szybkokurczliwych włókien mięśniowych. ^{18, 19, 20}

Zapadalność i chorobowość

Duża liczba definicji zespołu słabości sprawia, że różne są szacunki dotyczące częstości jego występowania w populacji. W niedawno opublikowanym badaniu Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) obejmującym 1720 żyjących niezależnie osób w wieku >65 lat częstość występowania zespołu słabości wynosiła 19%. ¹⁶ We wcześniejszym badaniu Cardiovascular Health Study (CHS) stosującym inne kryteria (tab. 2) ¹ oszacowano ją zaś na 6,9%. Ocenę częstości występowania zespołu ograniczają różnice dotyczące badanych populacji (osoby żyjące niezależnie vs pensjonariusze domów opieki) i przedziałów wiekowych (osoby >65 r.ż. do >100 lat).

Na temat występowania zespołu słabości u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi istnieje niewiele danych. W przeciwieństwie do ogólnej populacji badanej w CHS w podgrupie osób z chorobami układu krążenia stwierdzono wyższy odsetek zespołu słabości. ¹¹ W dwóch niewielkich, prospektywnych badaniach zespół ten, definiowany zgodnie z kryteriami CHS, zaobserwowano u 20% osób starszych (≥65 r.ż.) poddanych przezskórnej angioplastyce wieńcowej ²¹ i u 27% pacjentów, którzy ukończyli 70 lat i w trakcie cewnikowania serca wystąpiły u nich poważne powikłania kardiologiczne. ²²

Zespół słabości a choroby współistniejące

Rozróżnienie zespołu słabości i chorób współistniejących ma kapitalne znaczenie mimo nakładania się kryteriów stosowanych do zdefiniowania chorób współistniejących, zespołu słabości i niepełnosprawności, co wykazano w badaniu CHS. ¹⁰ Wśród 2576 pacjentów z chorobami współistniejącymi 249 miało zespół słabości. W tej podgrupie stwierdzono wyższy odsetek przebytych chorób układu krążenia (31% vs 15%), przewlekłej niewydolności serca (14% vs 1%), cukrzycy (32% vs 19%) i nadciśnienia tętniczego (49% vs 37%). ²³ U osłabionych pacjentów w podeszłym wieku poza wyższą częstością występowania chorób sercowo-naczyniowych częściej stwierdzano przypadki subklinicznej choroby układu krążenia wykrywane w ultrasonografii tętnic szyjnych, w badaniu elektrokardiograficznym lub echokardiograficznym. Za pomocą rezonansu magnetycznego częściej też obserwowano u nich obszary niedokrwienia w mózgu. ¹¹ W innym badaniu obecność choroby wieńcowej wiązała się z wyższym ryzykiem spowolnienia chodu wraz z upływem czasu, co stanowi jeden z głównych wyznaczników zespołu słabości. ²⁴ Osłabienie i wyczerpanie, charakterystyczne dla tego zespołu, są też objawami choroby serca. ²⁵ Co więcej, jej zaostrzenie może ujawnić zespół słabości.

Biologiczne podłoże zespołu słabości

„Cykl zespołu słabości” (ryc. 2) to wieloukładowa kaskada procesów obejmująca zaburzenia neurohormonalne z obniżeniem stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu i siarczanu dehydroepiandrosteronu oraz tendencję prozapalną z podwyższeniem stężenia białka C-reaktywnego, interleukin, czynnika martwicy nowotworów i zaburzeniami krzepnięcia. ^{1, 26} Istnieje wiele powodów, dla których można podejrzewać związek czynników zapalnych i hormonalnych z zespołem słabości. Po pierwsze, stężenie markerów zapalenia, takich jak interleukina-6 i białko C-reaktywne, wzrasta z wiekiem i osiąga podwójną wartość między 40 a 65 r.ż. ⁹ Nie wiadomo dokładnie, jakie bodźce wpływają na wzrost stężenia markerów. Mogą one odzwierciedlać kumulujące się z czasem efekty uszkodzenia tkanek, ostrych i przewlekłych zakażeń lub ogólny spadek homeostatycznych zdolności do naprawy organizmu. ^{27, 28, 29, 30} Po drugie, wysokie stężenie tych markerów wiąże się też z epizodami sercowo-naczyniowymi i umieralnością. ³¹ W wielu badaniach wykazano związek między podwyższonym stężeniem białka C-reaktywnego a późniejszym wystąpieniem epizodu sercowo-naczyniowego. ³² Wspólnym elementem choroby układu krążenia i zespołu słabości mogłoby być zwiększone stężenie markerów zapalenia (np. białka C-reaktywnego). W związku z tym potrzebne są badania nad związkiem zespołu słabości, zapalenia i chorobą wieńcową. Po trzecie, wysokie stężenia cytokin mogą zapoczątkowywać utratę masy mięśni szkieletowych i deregulację neurohormonalną. ³³ Mimo że istnieją teoretyczne prace dotyczące tego zagadnienia, dane na temat biomarkerów zespołu słabości są przekrojowe i wstępne (tab. 3). ^{16, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40}

Tabela 3. Biomarkery w zespole słabości

Badano także rolę hormonów w zespole słabości. W długoterminowych badaniach nad starzeniem się czynnikami prognostycznymi dla związanej z wiekiem utraty masy mięśniowej były: wskaźnik wolnego testosteronu, stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu i poziom aktywności fizycznej. ^{41, 42} W badaniu Women’s Health and Aging Study niskie stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu typu I było związane z osłabieniem mięśni prostowników kolana, spowolnieniem ruchowym i trudnościami w poruszaniu się. ⁴³ Mimo niskiego stężenia hormonów u osób z zespołem słabości suplementacja hormonalna okazała się nieskuteczna. ⁴⁴ W dwuletnim badaniu przeprowadzonym z randomizacją, kontrolowanym placebo, uczestniczyło 144 mężczyzn i kobiet w podeszłym wieku. Ani siarczan dehydroepiandrosteronu ani małe dawki testosteronu nie przyniosły żadnych istotnych z fizjologicznego punktu widzenia korzyści w odniesieniu do składu ciała, wydolności fizycznej, wrażliwości na insulinę czy jakości życia. ⁴⁴ Wyniki przeprowadzonych całkiem niedawno metaanaliz wskazują, że u mężczyzn uczestniczących w 11 badaniach z randomizacją leczenie testosteronem lub dihydrotestosteronem wywołało umiarkowany przyrost siły mięśniowej. ⁴⁵ Sześciomiesięczna suplementacja testosteronu u mężczyzn, u których stężenie tego hormonu mieściło się w dolnym zakresie normy, nie miała wpływu na funkcjonowanie ani sprawność intelektualną, ale zwiększała beztłuszczową masę ciała i wywoływała różne skutki metaboliczne.

Zmiany środowiska biologicznego mają związek z zespołem słabości, ale powiązania te pozostają w sferze teoretycznej. Potrzebne są badania, które wyjaśnią biologiczne mechanizmy przyczyniające się do powstawania i progresji zespołu słabości.

Wpływ zespołu słabości na rokowanie chorego

U osób z chorobami sercowo-naczyniowymi czynnikami określającymi ryzyko zgonu jest relacjonowany przez pacjenta stan zdrowia i choroby współistniejące. ^{23, 46, 47} W całej populacji zespół słabości jest czynnikiem prognostycznym zgonu i zapowiada wystąpienie u chorego niepełnosprawności. ⁴⁸ W badaniu Women’s Health Initiative u pacjentów z tym zespołem zaobserwowano niemal dwukrotnie wyższe ryzyko zgonu w porównaniu z osobami, u których go nie stwierdzono. ¹⁷

Wśród 1720 osób badanych w LASA 5-letnia umieralność w grupie mężczyzn z zespołem słabości wynosiła 50%, podczas gdy w grupie bez tego zespołu – tylko 15%; podobne wyniki obserwowano u kobiet (ryc. 3). ^{16, 49} Zespół słabości zwiększa także ryzyko upadków, gorszego funkcjonowania w codziennym życiu i hospitalizacji. W dużej kanadyjskiej próbie obejmującej 9008 mieszkańców podzielonych ze względu na wiek zaobserwowano zależny od stopnia nasilenia związek między zespołem słabości a późniejszym umieszczeniem w domu opieki i zgonem (ryc. 4). ^{50, 51} Obecność samego zespołu stanowi czynnik prognostyczny złego rokowania niezależnie od współistniejących chorób.

Rycina 4. Duża kanadyjska próba obejmująca 9008 mieszkańców lokalnych społeczności, której wyniki skorygowano z uwzględnieniem wieku i płci. Nasilenie zespołu słabości w tym badaniu oparto na geriatrycznej skali stanu zdrowia i wykazano związek między nasileniem zespołu słabości a późniejszym umieszczeniem w domu opieki i zgonem.

W prospektywnym badaniu populacyjnym obejmującym 5886 starszych osób obiektywne wskaźniki subklinicznej postaci choroby oraz nasilenie choroby były – oprócz płci męskiej, względnego ubóstwa, fizycznej aktywności, palenia, objawów zespołu słabości i niepełnosprawności ⁷ – niezależnymi, ale współwystępującymi markerami ryzyka 5-letniej umieralności (12%).

W badaniu Health and Retirement Study w 1998 r. wykorzystano dane grupy 11 701 osób w wieku >50 lat, takie jak choroby współistniejące i wskaźniki czynnościowe, i na ich podstawie opracowano i zwalidowano wskaźnik prognostyczny 4-letniej umieralności. ⁵² Dane na temat prognostycznego znaczenia zespołu słabości dla występowania epizodów choroby wieńcowej są skąpe. W dwóch badaniach prowadzonych w ramach Cooperative Cardiovascular Project wykazano, że zespół słabości (definiowany jako nietrzymanie moczu, niemożność chodzenia i niski wskaźnik masy ciała) jest czynnikiem prognostycznym rocznej umieralności i udaru mózgu po ostrym zawale mięśnia sercowego. ^{53, 54}

Znaczenie zespołu słabości w opiece kardiologicznej

U osób starszych z chorobami układu krążenia wzięcie pod uwagę zespołu słabości umożliwia jego wczesne rozpoznanie, ewentualnie skierowanie chorego na konsultacje specjalistyczne, a także przygotowanie się do opieki nad takim pacjentem po poważnym epizodzie sercowo-naczyniowym. Choć definicje zespołu słabości są przydatne w badaniach naukowych, klinicyści w określaniu witalności każdego pacjenta nadal kierują się wyczuciem. Mimo to zespół słabości i towarzysząca mu podatność na niekorzystne bodźce mogą występować, jeszcze zanim u chorego ujawnią się ograniczenia czynnościowe lub niesprawność. Wczesne rozpoznanie często utrudnia nakładanie się na siebie zespołu słabości i wielu chorób współistniejących oraz utraty sprawności. Niezamierzony spadek masy ciała, gorsze radzenie sobie w życiu codziennym lub trudności z posługiwaniem się narzędziami oraz obecność licznych chorób współistniejących u pacjenta ze złożonym problemem kardiologicznym powinny uwrażliwić lekarzy na możliwość współistnienia u takiego chorego zespołu słabości. Lekarze mogą badać osoby w starszym wieku za pomocą prostych testów, np. siły uścisku dłoni, szybkości chodu czy siły mięśnia czworogłowego uda. Wczesne rozpoznanie zaawansowanego wieku biologicznego pozwala na skierowanie pacjenta do geriatry, kompetentnego w zakresie znaczenia rozmaitych czynników dla postępującego z wiekiem ograniczenia sprawności. Specjalista ten mógłby zaproponować multidyscyplinarne działania służące zahamowaniu, a nawet odwróceniu powstałych ograniczeń czynnościowych. Kompleksowa ocena geriatryczna ma na celu usprawnienie ruchowe i poprawę jakości życia. Wiele związanych z wiekiem ograniczeń czynnościowych ma charakter dynamiczny. W warunkach lokalnej społeczności nawet 25% osób starszych, u których pojawiło się nowe upośledzenie sprawności, powraca do pierwotnego stanu zdrowia. Oszacowanie poziomu wsparcia psychologicznego i społecznego po ostrych incydentach kardiologicznych może zmniejszyć liczbę przyjęć do ośrodków opieki długoterminowej.

Lekarze praktycy mogą także uwzględniać zespół słabości w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Precyzyjne przewidywanie ryzyka w przypadku osób starszych ma szczególne znaczenie ze względu na dużą heterogenność tej grupy, swoiste czynniki ryzyka i wagę, jaką przywiązuje się w niej do zachowania niezależności. Ocena stopnia zaawansowania zespołu słabości pozwala dokładniej oszacować ryzyko u podatnych na zmiany chorych w podeszłym wieku. Choć zespół słabości można leczyć tylko w ograniczonym zakresie, jego rozpoznanie ułatwia multidyscyplinarne działania w zakresie opieki nad pacjentem i zwraca większą uwagę na choroby współistniejące.

Wczesne rozpoznanie zespołu słabości ma podstawowe znaczenie, pozwala bowiem wychwycić niektóre dające się leczyć dolegliwości z nim związane, takie jak nowotwory czy ciężka depresja. Umożliwia również omówienie z pacjentem i jego rodziną określonych schematów postępowania geriatrycznego lub paliatywnego oraz wprowadzenie ich w życie (tab. 4). Rozpoznanie zespołu słabości w początkowym stadium daje możliwość zapewnienia indywidualnie dobranej, ukierunkowanej na dokuczliwe objawy opieki zdrowotnej, której celem jest poprawa jakości życia pacjentów w podeszłym wieku.

Tabela 4. Kluczowe zagadnienia dotyczące zespołu słabości

Zespół słabości można w sposób arbitralny podzielić na trzy fazy: wczesną (termin odnosi się do czasu rozpoznania zespołu); średnio zaawansowaną (w której zaczyna się ograniczenie sprawności i niezależności) oraz późną, gdy ograniczenie sprawności i niezależności postępuje, pojawia się choroba zagrażająca życiu, pacjent jest bliski śmierci. ⁵⁵ U pacjentów z rozpoznanym zespołem słabości bada się obecnie kilka metod terapeutycznych, m.in. rozmaite ćwiczenia zwiększające siłę i sprawność fizyczną oraz suplementację żywieniową lub hormonalną (np. testosteron, zwłaszcza u starszych mężczyzn z niedoborem tego hormonu). ^{56, 57, 58, 59, 60}

Rozpoznawanie, znajomość patofizjologii i metody leczenia chorych z zespołem słabości wciąż się rozwijają. W miarę pojawiania się nowych danych pozwalających lepiej zrozumieć mechanizmy tej choroby i ustalić skuteczniejsze sposoby postępowania będą powstawać precyzyjniejsze wytyczne oparte na dowodach. Na ich podstawie lekarz będzie mógł podjąć właściwą decyzję o leczeniu pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi spełniających kryteria zespołu słabości.

Podsumowanie

W miarę starzenia się populacji i wzrastającego rozpowszechnienia chorób układu krążenia będzie rosnąć liczba osób starszych z zespołem słabości i chorobami sercowo-naczyniowymi. W stosowaniu schematów postępowania opartych na dowodach problem stanowi to, że coraz trudniej powiązać wiek kalendarzowy z biologicznym. Dlatego w populacji obarczonej chorobami sercowo-naczyniowymi tak wielką rolę odgrywa rozpoznanie zagrożeń związanych z wiekiem i docenienie ich wpływu na ogólne ryzyko. W tej grupie demograficznej bezpieczny, skuteczny, sprawiedliwy i zorientowany na pacjenta model opieki zdrowotnej może działać wyłącznie dzięki realizacji ważnych celów medycznych w ramach wielowymiarowej opieki zdrowotnej nad osobami w podeszłym wieku.