Biologiczne podłoże zespołu słabości

Tabela 3. Biomarkery w zespole słabości

„Cykl zespołu słabości” (ryc. 2) to wieloukładowa kaskada procesów obejmująca zaburzenia neurohormonalne z obniżeniem stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu i siarczanu dehydroepiandrosteronu oraz tendencję prozapalną z podwyższeniem stężenia białka C-reaktywnego, interleukin, czynnika martwicy nowotworów i zaburzeniami krzepnięcia.^1,26 Istnieje wiele powodów, dla których można podejrzewać związek czynników zapalnych i hormonalnych z zespołem słabości. Po pierwsze, stężenie markerów zapalenia, takich jak interleukina-6 i białko C-reaktywne, wzrasta z wiekiem i osiąga podwójną wartość między 40 a 65 r.ż.⁹ Nie wiadomo dokładnie, jakie bodźce wpływają na wzrost stężenia markerów. Mogą one odzwierciedlać kumulujące się z czasem efekty uszkodzenia tkanek, ostrych i przewlekłych zakażeń lub ogólny spadek homeostatycznych zdolności do naprawy organizmu.^27-30 Po drugie, wysokie stężenie tych markerów wiąże się też z epizodami sercowo-naczyniowymi i umieralnością.³¹ W wielu badaniach wykazano związek między podwyższonym stężeniem białka C-reaktywnego a późniejszym wystąpieniem epizodu sercowo-naczyniowego.³² Wspólnym elementem choroby układu krążenia i zespołu słabości mogłoby być zwiększone stężenie markerów zapalenia (np. białka C-reaktywnego). W związku z tym potrzebne są badania nad związkiem zespołu słabości, zapalenia i chorobą wieńcową. Po trzecie, wysokie stężenia cytokin mogą zapoczątkowywać utratę masy mięśni szkieletowych i deregulację neurohormonalną.³³ Mimo że istnieją teoretyczne prace dotyczące tego zagadnienia, dane na temat biomarkerów zespołu słabości są przekrojowe i wstępne (tab. 3).^16,34-40

Badano także rolę hormonów w zespole słabości. W długoterminowych badaniach nad starzeniem się czynnikami prognostycznymi dla związanej z wiekiem utraty masy mięśniowej były: wskaźnik wolnego testosteronu, stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu i poziom aktywności fizycznej.^41,42 W badaniu Women’s Health and Aging Study niskie stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu typu I było związane z osłabieniem mięśni prostowników kolana, spowolnieniem ruchowym i trudnościami w poruszaniu się.⁴³ Mimo niskiego stężenia hormonów u osób z zespołem słabości suplementacja hormonalna okazała się nieskuteczna.⁴⁴ W dwuletnim badaniu przeprowadzonym z randomizacją, kontrolowanym placebo, uczestniczyło 144 mężczyzn i kobiet w podeszłym wieku. Ani siarczan dehydroepiandrosteronu ani małe dawki testosteronu nie przyniosły żadnych istotnych z fizjologicznego punktu widzenia korzyści w odniesieniu do składu ciała, wydolności fizycznej, wrażliwości na insulinę czy jakości życia.⁴⁴ Wyniki przeprowadzonych całkiem niedawno metaanaliz wskazują, że u mężczyzn uczestniczących w 11 badaniach z randomizacją leczenie testosteronem lub dihydrotestosteronem wywołało umiarkowany przyrost siły mięśniowej.⁴⁵ Sześciomiesięczna suplementacja testosteronu u mężczyzn, u których stężenie tego hormonu mieściło się w dolnym zakresie normy, nie miała wpływu na funkcjonowanie ani sprawność intelektualną, ale zwiększała beztłuszczową masę ciała i wywoływała różne skutki metaboliczne.

Zmiany środowiska biologicznego mają związek z zespołem słabości, ale powiązania te pozostają w sferze teoretycznej. Potrzebne są badania, które wyjaśnią biologiczne mechanizmy przyczyniające się do powstawania i progresji zespołu słabości.

Wpływ zespołu słabości na rokowanie chorego

U osób z chorobami sercowo-naczyniowymi czynnikami określającymi ryzyko zgonu jest relacjonowany przez pacjenta stan zdrowia i choroby współistniejące.^23,46,47 W całej populacji zespół słabości jest czynnikiem prognostycznym zgonu i zapowiada wystąpienie u chorego niepełnosprawności.⁴⁸ W badaniu Women’s Health Initiative u pacjentów z tym zespołem zaobserwowano niemal dwukrotnie wyższe ryzyko zgonu w porównaniu z osobami, u których go nie stwierdzono.¹⁷

Rycina 3. Badanie Longitudinal Aging Study Amsterdam, w którym uczestniczyło 2257 osób w dwóch cyklach (T1: 1992-1993 i T2: 1995--1996), wykazało niskie współczynniki przeżywalności zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet z zespołem słabości rozpoznanym na podstawie obecności 9 wskaźników określonych jako statyczne lub dynamiczne. A: Przeżycie w zależności od obecności zespołu słabości w T2. B: Przeżycie w zależności od obecności zespołu słabości w T1-T2

Rycina 4. Duża kanadyjska próba obejmująca 9008 mieszkańców lokalnych społeczności, której wyniki skorygowano z uwzględnieniem wieku i płci. Nasilenie zespołu słabości w tym badaniu oparto na geriatrycznej skali stanu zdrowia i wykazano związek między nasileniem zespołu słabości a późniejszym umieszczeniem w domu opieki i zgonem.

Wśród 1720 osób badanych w LASA 5-letnia umieralność w grupie mężczyzn z zespołem słabości wynosiła 50%, podczas gdy w grupie bez tego zespołu – tylko 15%; podobne wyniki obserwowano u kobiet (ryc. 3).^16,49 Zespół słabości zwiększa także ryzyko upadków, gorszego funkcjonowania w codziennym życiu i hospitalizacji. W dużej kanadyjskiej próbie obejmującej 9008 mieszkańców podzielonych ze względu na wiek zaobserwowano zależny od stopnia nasilenia związek między zespołem słabości a późniejszym umieszczeniem w domu opieki i zgonem (ryc. 4).^50,51 Obecność samego zespołu stanowi czynnik prognostyczny złego rokowania niezależnie od współistniejących chorób.

W prospektywnym badaniu populacyjnym obejmującym 5886 starszych osób obiektywne wskaźniki subklinicznej postaci choroby oraz nasilenie choroby były – oprócz płci męskiej, względnego ubóstwa, fizycznej aktywności, palenia, objawów zespołu słabości i niepełnosprawności⁷ – niezależnymi, ale współwystępującymi markerami ryzyka 5-letniej umieralności (12%).

W badaniu Health and Retirement Study w 1998 r. wykorzystano dane grupy 11 701 osób w wieku >50 lat, takie jak choroby współistniejące i wskaźniki czynnościowe, i na ich podstawie opracowano i zwalidowano wskaźnik prognostyczny 4-letniej umieralności.⁵² Dane na temat prognostycznego znaczenia zespołu słabości dla występowania epizodów choroby wieńcowej są skąpe. W dwóch badaniach prowadzonych w ramach Cooperative Cardiovascular Project wykazano, że zespół słabości (definiowany jako nietrzymanie moczu, niemożność chodzenia i niski wskaźnik masy ciała) jest czynnikiem prognostycznym rocznej umieralności i udaru mózgu po ostrym zawale mięśnia sercowego.^53,54

Znaczenie zespołu słabości w opiece kardiologicznej

U osób starszych z chorobami układu krążenia wzięcie pod uwagę zespołu słabości umożliwia jego wczesne rozpoznanie, ewentualnie skierowanie chorego na konsultacje specjalistyczne, a także przygotowanie się do opieki nad takim pacjentem po poważnym epizodzie sercowo-naczyniowym. Choć definicje zespołu słabości są przydatne w badaniach naukowych, klinicyści w określaniu witalności każdego pacjenta nadal kierują się wyczuciem. Mimo to zespół słabości i towarzysząca mu podatność na niekorzystne bodźce mogą występować, jeszcze zanim u chorego ujawnią się ograniczenia czynnościowe lub niesprawność. Wczesne rozpoznanie często utrudnia nakładanie się na siebie zespołu słabości i wielu chorób współistniejących oraz utraty sprawności. Niezamierzony spadek masy ciała, gorsze radzenie sobie w życiu codziennym lub trudności z posługiwaniem się narzędziami oraz obecność licznych chorób współistniejących u pacjenta ze złożonym problemem kardiologicznym powinny uwrażliwić lekarzy na możliwość współistnienia u takiego chorego zespołu słabości. Lekarze mogą badać osoby w starszym wieku za pomocą prostych testów, np. siły uścisku dłoni, szybkości chodu czy siły mięśnia czworogłowego uda. Wczesne rozpoznanie zaawansowanego wieku biologicznego pozwala na skierowanie pacjenta do geriatry, kompetentnego w zakresie znaczenia rozmaitych czynników dla postępującego z wiekiem ograniczenia sprawności. Specjalista ten mógłby zaproponować multidyscyplinarne działania służące zahamowaniu, a nawet odwróceniu powstałych ograniczeń czynnościowych. Kompleksowa ocena geriatryczna ma na celu usprawnienie ruchowe i poprawę jakości życia. Wiele związanych z wiekiem ograniczeń czynnościowych ma charakter dynamiczny. W warunkach lokalnej społeczności nawet 25% osób starszych, u których pojawiło się nowe upośledzenie sprawności, powraca do pierwotnego stanu zdrowia. Oszacowanie poziomu wsparcia psychologicznego i społecznego po ostrych incydentach kardiologicznych może zmniejszyć liczbę przyjęć do ośrodków opieki długoterminowej.

Lekarze praktycy mogą także uwzględniać zespół słabości w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Precyzyjne przewidywanie ryzyka w przypadku osób starszych ma szczególne znaczenie ze względu na dużą heterogenność tej grupy, swoiste czynniki ryzyka i wagę, jaką przywiązuje się w niej do zachowania niezależności. Ocena stopnia zaawansowania zespołu słabości pozwala dokładniej oszacować ryzyko u podatnych na zmiany chorych w podeszłym wieku. Choć zespół słabości można leczyć tylko w ograniczonym zakresie, jego rozpoznanie ułatwia multidyscyplinarne działania w zakresie opieki nad pacjentem i zwraca większą uwagę na choroby współistniejące.

Tabela 4. Kluczowe zagadnienia dotyczące zespołu słabości

Wczesne rozpoznanie zespołu słabości ma podstawowe znaczenie, pozwala bowiem wychwycić niektóre dające się leczyć dolegliwości z nim związane, takie jak nowotwory czy ciężka depresja. Umożliwia również omówienie z pacjentem i jego rodziną określonych schematów postępowania geriatrycznego lub paliatywnego oraz wprowadzenie ich w życie (tab. 4). Rozpoznanie zespołu słabości w początkowym stadium daje możliwość zapewnienia indywidualnie dobranej, ukierunkowanej na dokuczliwe objawy opieki zdrowotnej, której celem jest poprawa jakości życia pacjentów w podeszłym wieku.

Zespół słabości można w sposób arbitralny podzielić na trzy fazy: wczesną (termin odnosi się do czasu rozpoznania zespołu); średnio zaawansowaną (w której zaczyna się ograniczenie sprawności i niezależności) oraz późną, gdy ograniczenie sprawności i niezależności postępuje, pojawia się choroba zagrażająca życiu, pacjent jest bliski śmierci.⁵⁵ U pacjentów z rozpoznanym zespołem słabości bada się obecnie kilka metod terapeutycznych, m.in. rozmaite ćwiczenia zwiększające siłę i sprawność fizyczną oraz suplementację żywieniową lub hormonalną (np. testosteron, zwłaszcza u starszych mężczyzn z niedoborem tego hormonu).^56-60

Rozpoznawanie, znajomość patofizjologii i metody leczenia chorych z zespołem słabości wciąż się rozwijają. W miarę pojawiania się nowych danych pozwalających lepiej zrozumieć mechanizmy tej choroby i ustalić skuteczniejsze sposoby postępowania będą powstawać precyzyjniejsze wytyczne oparte na dowodach. Na ich podstawie lekarz będzie mógł podjąć właściwą decyzję o leczeniu pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi spełniających kryteria zespołu słabości.