Aby zidentyfikować grupę pacjentów, u których należy rozpocząć wskazaną terapię kwasem acetylosalicylowym, zaleca się ocenę ryzyka za pomocą modelu Systemic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Model ten uwzględnia następujące czynniki ryzyka: płeć, wiek, palenie tytoniu, wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, stężenie cholesterolu całkowitego lub wskaźnik cholesterol całkowity/cholesterol HDL. Wszelkie działania prewencyjne u pacjentów bez objawów powinny się opierać na ocenie całkowitego ryzyka wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w okresie 10 lat, a za próg dużego ryzyka przyjęto wartość ≥5%. Zatem podanie kwasu acetylosalicylowego w ramach prewencji pierwotnej jest uzasadnione, jeżeli ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosi ≥5% w okresie najbliższych 10 lat. Warunkiem osiągnięcia ostatecznych korzyści z takiego postępowania jest jednak jednoczesne doprowadzenie do kontroli terapeutycznej (jeśli stwierdzane parametry są nieprawidłowe) ciśnienia tętniczego, zaburzonej gospodarki lipidowej i węglowodanowej, korygowanie nadwagi lub otyłości i przestrzeganie diety, a także zaprzestanie palenia tytoniu oraz zwiększenie aktywności fizycznej.

Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT)

Wprowadzenie metod elektroterapii – implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) i urządzeń resynchronizujących (CRT) – w leczeniu niewydolności serca było niebywałym postępem. Implantacja CRT powinna być rozważona u pacjentów z objawami niewydolności serca w III-IV klasie w skali NYHA mimo optymalnego leczenia (inhibitor konwertazy angiotensyny/sartan, β-adrenolityk i antagonista aldosteronu), z EF ≤35% i z czasem trwania zespołu QRS ≥120 ms, a także z prognozowanym czasem przeżycia ≥12 miesięcy. Z uwagi na udokumentowaną skuteczność ICD w prewencji nagłego zgonu sercowego u chorych spełniających kryteria kwalifikujące do CRT w praktyce preferuje się implantację CRT+ICD. W badaniu MADIT-CRT oceniano korzyści z implantacji CRT-ICD w grupie względnie asymptomatycznych pacjentów, optymalnie leczonych z powodu niewydolności serca o etiologii niedokrwiennej w I-II klasie w skali NYHA i nieniedokrwiennej w II klasie wg NYHA, z EF ≤30% i z czasem trwania zespołu QRS ≥130 ms. Wszyscy pacjenci mieli wskazania do implantacji ICD. 1820 chorych podzielono na dwie grupy w stosunku 3:2. W pierwszej implantowano CRT i ICD (n=1089), w drugiej zaś dokonano implantacji ICD (n=731). Okres obserwacji wynosił 4,5 roku. W okresie średnio 2,4 roku zarejestrowano 34% redukcję zdarzeń składających się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej (zgon z każdej przyczyny lub incydent niewydolności serca niezakończony zgonem) w grupie z CRT-ICD w porównaniu z grupą ICD, odpowiednio 17,2% v. 25,3%, p <0,001. Skuteczność postępowania wykazano zarówno w grupie pacjentów z niedokrwienną, jak i nieniedokrwienną etiologią niewydolności serca. Główne korzyści wynikały z 41% redukcji ryzyka wystąpienia incydentu związanego z niewydolnością serca, a największe odnotowano przede wszystkim u pacjentów z czasem trwania zespołu QRS ≥150 ms (52% redukcja!). Dwukrotnie większe korzyści odniosły kobiety w porównaniu z mężczyznami. Znaczącej poprawie uległy ponadto parametry echokardiograficzne frakcji wyrzutowej oraz objętości późnoskurczowej i późnorozkurczowej lewej komory. Nie potwierdzono jakichkolwiek różnic w redukcji ryzyka zgonu w obydwu badanych grupach. Wyniki tego badania ujawniły, że implantacja CRT-ICD u pacjentów asymptomatycznych z niewydolnością serca, z szerokimi zespołami QRS, optymalnie leczonych farmakologicznie i ze wskazaniami do implantacji ICD bez względu na etiologię niewydolności jest skutecznym postępowaniem w prewencji jej nasilenia.

Czy wyniki tego badania zmienią obowiązujące zalecenia? Wydaje się, że ich przełożenie na codzienną praktykę nie będzie łatwe. Po pierwsze, wymiar ekonomiczny tego przedsięwzięcia jest wręcz niewyobrażalny (zwłaszcza w Polsce!). Po drugie, problematyczne jest zdefiniowanie populacji, która najbardziej skorzysta z takiego postępowania (z dotychczasowych doświadczeń wynika, że u ok. 30% pacjentów nie potwierdzono korzyści z implantacji CRT). Jest to istotne w kontekście danych, które ujawniają, że u części pacjentów mimo poprawy stanu klinicznego nie stwierdza się poprawy funkcji skurczowej lewej komory (czyli brak działania antyremodelingowego) i odwrotnie – u części pacjentów są dowody na odwracanie zjawiska remodelingu przy braku poprawy klinicznej. Po trzecie, brakuje wystarczającej liczby doświadczonych i kompetentnych lekarzy, którzy byliby w stanie wykonać tak olbrzymią liczbę zabiegów. Po czwarte, jeżeli doszłoby do tak radykalnego zwiększenia liczby wszczepionych CRT-ICD, należy liczyć się z dramatycznym wzrostem różnorodnych powikłań.

Warto podkreślić, że w komentarzach pojawiają się wątpliwości, czy rzeczywiście można korzystne dane wynikające z badania rozciągać na pacjentów w I klasie w skali NYHA, jeżeli ich liczba była istotnie mniejsza w porównaniu z pacjentami z klasy II (15% v. 40%). Także sama kwestia traktowania pacjentów, którzy w chwili rekrutacji do badania byli w I czy II klasie wg NYHA, a kilka miesięcy wcześniej kwalifikowano ich do III czy IV klasy w skali NYHA (dotyczyło to ok. 10% badanych), jest dyskusyjna. Czy są to tacy sami chorzy? Wiemy przecież, że pojawienie się bardziej zaawansowanej klasy niewydolności serca mimo poprawy stanu klinicznego w wyniku zastosowanego leczenia zawsze klasyfikuje pacjenta do grupy wyższego ryzyka aniżeli chorego, który jest tylko w I czy II klasie. Biorąc jednak pod uwagę niebywałe korzyści z implantacji CRT-ICD w tej populacji chorych, które są podobne do wcześniej opisywanych korzyści z zastosowania β-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny w leczeniu niewydolności serca, nie można mieć wątpliwości, że metody elektroterapii nie tylko odcisną piętno na nowych zaleceniach, ale także na codziennej praktyce. Ważne tylko, aby umiejętnie wyselekcjonować pacjentów, którzy z tej drogiej formy terapii skorzystają najbardziej. Na zakończenie nasuwa mi się uwaga, że może zanim zaczniemy stosować nowe, „zaniżone” kryteria kwalifikacji do implantacji CRT lub ICD, zwróćmy baczniejszą uwagę na obecnie obowiązujące – wydaje się, że mamy w tym względzie bardzo dużo do zrobienia.

Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Reccurent Events/Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions (CURRENT OASIS 7)

Prof. Fausto Pinto, przewodniczący komitetu programowego kongresu, podczas konferencji prasowej European Society of Cardiology

W badaniu CURRENT OASIS 7 oceniano optymalne dawkowanie klopidogrelu i kwasu acetylosalicylowego u 25 087 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, w warunkach oddziału ratunkowego kwalifikowanych do wczesnej inwazyjnej metody leczenia polegającej na wykonaniu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) nie później niż 72 godziny po randomizacji. U 7855 pacjentów nie wykonano zabiegu PCI z powodu nieistotnych zmian miażdżycowych w koronarografii lub z powodu kwalifikacji do zabiegu przęsłowania aortalno-wieńcowego. U uczestników jednej z grup badania klopidogrel stosowano w nasycającej dawce 600 mg w pierwszym dniu, następnie 150 mg/24h przez kolejnych 7 dni i jako kontynuację 75 mg/24h do 30. dnia. W drugiej grupie klopidogrel podawano standardowo (tzn. 300 mg dawka nasycająca i kontynuacja 75 mg/24h, aż do 30 dnia). Z kolei kwas acetylosalicylowy stosowano w dawce 300-325 mg/24h lub 75-100 mg/24h. W grupie pacjentów poddanych PCI, u których zastosowano podwójną dawkę klopidogrelu, stwierdzono znamienną, 15% redukcję zdarzeń składających się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej (zgon, zawał serca lub udar mózgu), w tym 22% redukcję zawałów serca. W tej grupie stwierdzono ponadto 42% redukcję zakrzepicy w stencie (drugorzędowy parametr oceny końcowej), bez różnic w częstości powikłań krwotocznych. W przypadku stosowania kwasu acetylosalicylowego w dawce 300-325 mg w porównaniu z dawką 75-100 mg nie wykazano żadnych różnic w częstości występowania zgonu, zawału i udaru oraz nie potwierdzono jakichkolwiek różnic w częstości rejestrowanych powikłań krwotocznych.

Zarząd ESC 2009. W pierwszym rzędzie czwarty od prawej prof. K. Fox (Wlk. Brytania) – poprzedni prezydent ESC, obok niego prof. R. Ferrari (Włochy) – obecny prezydent ESC, następnie prof. M. Komajda (Francja) – prezydent elekt ESC. W trzecim rzędzie pierwszy z prawej prof. A. Torbicki (Polska)

Jakie są kliniczne implikacje tego badania? Shamir Mehta prezentujący wyniki badania stwierdził, że na 1000 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym poddanych PCI zastosowanie podwójnego dawkowania klopidogrelu w fazie nasycania i przez okres kolejnych 7 dni zabezpiecza dodatkowych 6 pacjentów przez zawałem serca i 7 przed zakrzepicą w stencie przy braku nasilania się powikłań krwotocznych. W grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym niepoddanych PCI powinno się stosować dotychczasowe dawkowanie klopidogrelu, tj. 300 mg/75 mg. Wyniki badania CURRENT OASIS 7 bez wątpienia doprowadzą w najbliższym czasie do zmian w obowiązujących wytycznych. Wykazanie bezpieczeństwa podwójnego dawkowania klopidogrelu w pierwszym tygodniu leczenia pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, któremu towarzyszyły tak znamienne korzystne różnice w redukcji poważnych incydentów sercowo-naczyniowych, w pełni uzasadnia jak najszybsze wprowadzenie tego sposobu terapii do praktyki klinicznej. W związku z tym, że wyniki dotyczące skuteczności oraz częstości powikłań krwotocznych podczas stosowania różnych dawek kwasu acetylosalicylowego były podobne, w swojej praktyce nadal będę zalecał pacjentom z ostrym zespołem wieńcowym dawkę nasycającą 325 mg, a następnie 75 mg/24h bezterminowo.

Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Od wielu lat regularnie pojawiają się nowe lub aktualizowane są wytyczne postępowania w wielu chorobach sercowo-naczyniowych. Tym razem mieliśmy sposobność zapoznać się z kolejnymi czterema dokumentami: 1. Omdlenie; 2. Infekcyjne zapalenie wsierdzia; 3. Opieka okołooperacyjna nad chorymi kardiologicznie; 4. Nadciśnienie płucne. Z uwagi na ograniczone ramy tego artykułu nie sposób omówić w nim tych wytycznych, dlatego odsyłam Państwa do zapoznania się z ich bardziej rozbudowaną lub kieszonkową formą. Mówiąc o tych rekomendacjach, trzeba wspomnieć o polskim wkładzie w ich powstanie – w grupie ekspertów tworzących wytyczne nadciśnienia płucnego, opieki okołooperacyjnej chorych kardiologicznie i omdleń znaleźli się bowiem prof. Adam Torbicki, prof. Piotr Ponikowski i prof. Piotr Kułakowski. Gratulacje!