Dostęp Otwarty

Atypowe zapalenia płuc

Prof. WUM dr hab. med. Anna Doboszyńska

Kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego WUM Ordynator Oddziału Wewnętrznego i Pulmonologii MSS

Wstęp

Small anna doboszy%c5%84ska opt

Prof. WUM dr hab. med. Anna Doboszyńska

Small 1727

Tabela 1. Wskazania do hospitalizacji chorego na pozaszpitalne zapalenie płuc

Small 1695

Tabela 2. Kryteria, które powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii chorego na pozaszpitalne zapalenie płuc

Zapalenia płuc można podzielić na pozaszpitalne i związane z kontaktem ze służbą zdrowia, a te z kolei na szpitalne i spowodowane stosowaniem sztucznej wentylacji. Do obowiązującej do niedawna klasyfikacji zapaleń płuc (pozaszpitalne, szpitalne i zależne od sztucznej wentylacji) dodano osobną kategorię: zapalenia płuc wynikające z kontaktów ze służbą zdrowia.20 Taki podział ułatwia podjęcie decyzji dotyczącej rozpoczęcia leczenia empirycznego, ponieważ w tych przypadkach możemy spodziewać się różnej flory bakteryjnej, która jest przyczyną zmian. Pozaszpitalne zapalenia płuc mogą wymagać leczenia szpitalnego lub mogą być leczone ambulatoryjnie – w zależności od stanu klinicznego chorego i przewidywanej ciężkości przebiegu choroby. Wskazania do hospitalizacji zależą od wielu czynników, a decyzję o konieczności leczenia szpitalnego ułatwiają kryteria podane przez Niedermana i wsp.1 (tab. 1) oraz Ewiga i wsp.2 Spełnienie 2-3 małych i 1-2 dużych kryteriów wskazuje na konieczność hospitalizacji w ośrodku intensywnej opieki (tab. 2). Łatwe do zapamiętania są kryteria CURB-65, które uwzględniają pięć zmiennych: zaburzenia świadomości (C), stężenie mocznika we krwi >7 mmol (U), częstość oddechów ≥30/min (R), skurczowe ciśnienie krwi ≤90 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi ≤60 mmHg (B), wiek ≥65 lat (65). Chorzy, którzy nie spełniają żadnego z tych kryteriów (umieralność w czasie 30 dni w tej grupie wynosi 1,5%), mogą być leczeni w domu, chorzy spełniający jedno kryterium wymagają obserwacji, spełniający dwa kryteria (umieralność w czasie 30 dni 9,2%) powinni być leczeni w szpitalu, a spełniający co najmniej trzy kryteria (umieralność w czasie 30 dni 22%) mogą wymagać leczenia w ośrodkach intensywnej opieki. Nieco bardziej skomplikowane są kryteria oceniające ciężkość choroby (PSI – pneumonia severity index), ponieważ branych jest pod uwagę 20 różnych czynników, w tym wiek, choroby współistniejące, nieprawidłowe wyniki badania przedmiotowego i nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych.

Należy pamiętać, że pewne rozpoznanie zapalenia płuc daje stwierdzenie zmian radiologicznych, jednak u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc leczonych w warunkach ambulatoryjnych zawsze należy rozpoczynać leczenie na podstawie objawów klinicznych, ponieważ często nie ma możliwości lub nawet potrzeby wykonywania RTG klatki piersiowej. U chorych odwodnionych w początkowym okresie choroby zmiany zapalne mogą nie być widoczne w badaniu radiologicznym, właściwe nawodnienie powoduje ich ujawnienie się. Równocześnie należy pamiętać o tym, że tylko u ok. 50% chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc jest możliwe stwierdzenie czynnika etiologicznego.3,4 W związku z tym decyzje terapeutyczne zależą od wiedzy na temat klinicznego przebiegu choroby i doświadczenia lekarza.

W celu ułatwienia rozpoznania etiologii zapaleń płuc wprowadzono różnicowanie na zapalenie płuc typowe i atypowe, uważając, że typowe są najczęściej spowodowane przez Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, a atypowe mogą być wywołane przez Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniaeLegionella pneumophilla lub wirusy.

Small 1625

Tabela 3. Różnicowanie typowego i atypowego zapalenia płuc10

Typowy przebieg zapalenia płuc to ostry początek z kaszlem i odksztuszaniem ropnej lub śluzowo-ropnej wydzieliny, czasami z bólem o charakterze opłucnowym, z wysoką gorączką. Atypowe zapalenie płuc rozpoczyna się podostro z suchym kaszlem, czasami z cechami uszkodzenia innych narządów (biegunką, zaburzeniami czynności wątroby, nerek itd.). Różnice między typowym i atypowym zapaleniem płuc przedstawiono w tabeli 3. Obraz kliniczny nie zawsze jednak pozwala na rozpoznanie etiologii zmian, zwłaszcza obecnie przy nadmiernie i nieprawidłowo stosowanych lekach przeciwbakteryjnych, a także u osób w podeszłym wieku i u osób z obniżoną odpornością.5-7

Należy pamiętać, że rozpoznanie kliniczne nie zawsze wskazuje na rodzaj drobnoustrojów będących przyczyną zmian. Typowe objawy zapalenia płuc mogą wystąpić u osób zakażonych bakteriami atypowymi i na odwrót, nietypowe objawy mogą towarzyszyć zapaleniu płuc wywołanemu przez typowe bakterie. Równocześnie jest coraz więcej doniesień o mieszanej etiologii zmian i uważa się że mogą one być przyczyną od 10 do 40% przypadków zapaleń płuc.8,9

Zapalenia płuc o atypowej etiologii

Small 1662

Tabela 4. Etiologia atypowych zapaleń płuc (wg Colona i wsp.11)

W tabeli 4 podano atypowe patogeny, które mogą być przyczyną zapalenia płuc.

Small 2133

Tabela 5. Zalecenia dotyczące leczenia wybranych zapaleń płuc (wg Woodheada i wsp.12)

Większość zakażeń jest wywołanych przez Mycoplasma sp. Chlamydia sp.Legionella sp.

Zapalenie płuc spowodowane przez Mycoplasma pneumoniae

Badania nad tym drobnoustrojem rozpoczął Eaton, który w 1944 r. opisał czynnik odpowiedzialny za zapalenie płuc, który został nazwany jego imieniem (czynnik Eatona), a po izolacji na sztucznym podłożu przez Chanocka w 1962 r. nazwany Mycoplasma pneumoniae.13

M. pneumoniae jest chorobotwórcza tylko dla człowieka. Zakażenie może przebiegać endemicznie, najczęściej w zamkniętych populacjach (np. domy opieki, przedszkola, szkoły, internaty, koszary) lub jako epidemia, szerzy się drogą powietrzno-kropelkową, okres wylęgania wynosi od 4 do 23 dni. Hodowla w rozpoznawaniu ma niewielkie znaczenie, ponieważ ze względu na wymagania drobnoustroju jest możliwa w niewielu laboratoriach. Pomocne jest określenie miana przeciwciał IgG; o przebytym zakażeniu świadczy 4-krotne zwiększenie ich stężenia (w kolejnym badaniu po upływie 2-4 tyg.) w porównaniu z wartościami stwierdzanymi na początku choroby. U części osób zakażenie przebiega bezobjawowo. Mykoplazmatyczne zapalenie płuc rozwija się najczęściej u dzieci, osób w podeszłym wieku lub u z osłabioną odpornością (dotyczy do 18% pozaszpitalnych zapaleń płuc). Przebieg choroby jest najczęściej łagodny. Objawy zakażenia ustępują w ciągu kilku dni. U ok. 50% chorych można stwierdzić wcześniejsze wystąpienie zakażenia górnych dróg oddechowych. W badaniu przedmiotowym nad płucami stwierdza się trzeszczenia, zwłaszcza w dolnych polach płuc, a w badaniu radiologicznym klatki piersiowej nacieki zapalne zlokalizowane w dolnych polach płuc, ustępujące w czasie 4-6 tygodni. Rzadko stwierdza się wysiękowe zapalenie opłucnej i powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. Leczenie trwa 10-14 dni. W przebiegu zapalenia płuc wywołanego M. pneumoniae mogą występować objawy pozapłucne, takie jak:

  • bóle stawowe i bóle mięśni
  • powiększenie węzłów chłonnych szyi
  • biegunka, nudności, wymioty
  • zapalenie błony bębenkowej
  • niedokrwistość hemolityczna
  • zapalenie mózgu i opon mózgowych
  • zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego
  • zapalenie wątroby
  • zmiany skórne.


Wśród hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc wywołanego M. pneumoniae 10% osób wymaga sztucznej wentylacji, a śmiertelność wynosi mniej niż 0,1%. Mimo że zwykle choroba jest łagodna, w niektórych sytuacjach może mieć ciężki przebieg. Czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu zapalenia płuc wywołanego przez M. pneumoniae są: