Wstęp

Prof. WUM dr hab. med. Anna Doboszyńska

Tabela 1. Wskazania do hospitalizacji chorego na pozaszpitalne zapalenie płuc

Tabela 2. Kryteria, które powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii chorego na pozaszpitalne zapalenie płuc

Zapalenia płuc można podzielić na pozaszpitalne i związane z kontaktem ze służbą zdrowia, a te z kolei na szpitalne i spowodowane stosowaniem sztucznej wentylacji. Do obowiązującej do niedawna klasyfikacji zapaleń płuc (pozaszpitalne, szpitalne i zależne od sztucznej wentylacji) dodano osobną kategorię: zapalenia płuc wynikające z kontaktów ze służbą zdrowia.²⁰ Taki podział ułatwia podjęcie decyzji dotyczącej rozpoczęcia leczenia empirycznego, ponieważ w tych przypadkach możemy spodziewać się różnej flory bakteryjnej, która jest przyczyną zmian. Pozaszpitalne zapalenia płuc mogą wymagać leczenia szpitalnego lub mogą być leczone ambulatoryjnie – w zależności od stanu klinicznego chorego i przewidywanej ciężkości przebiegu choroby. Wskazania do hospitalizacji zależą od wielu czynników, a decyzję o konieczności leczenia szpitalnego ułatwiają kryteria podane przez Niedermana i wsp.¹ (tab. 1) oraz Ewiga i wsp.² Spełnienie 2-3 małych i 1-2 dużych kryteriów wskazuje na konieczność hospitalizacji w ośrodku intensywnej opieki (tab. 2). Łatwe do zapamiętania są kryteria CURB-65, które uwzględniają pięć zmiennych: zaburzenia świadomości (C), stężenie mocznika we krwi >7 mmol (U), częstość oddechów ≥30/min (R), skurczowe ciśnienie krwi ≤90 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi ≤60 mmHg (B), wiek ≥65 lat (65). Chorzy, którzy nie spełniają żadnego z tych kryteriów (umieralność w czasie 30 dni w tej grupie wynosi 1,5%), mogą być leczeni w domu, chorzy spełniający jedno kryterium wymagają obserwacji, spełniający dwa kryteria (umieralność w czasie 30 dni 9,2%) powinni być leczeni w szpitalu, a spełniający co najmniej trzy kryteria (umieralność w czasie 30 dni 22%) mogą wymagać leczenia w ośrodkach intensywnej opieki. Nieco bardziej skomplikowane są kryteria oceniające ciężkość choroby (PSI – pneumonia severity index), ponieważ branych jest pod uwagę 20 różnych czynników, w tym wiek, choroby współistniejące, nieprawidłowe wyniki badania przedmiotowego i nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych.

Należy pamiętać, że pewne rozpoznanie zapalenia płuc daje stwierdzenie zmian radiologicznych, jednak u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc leczonych w warunkach ambulatoryjnych zawsze należy rozpoczynać leczenie na podstawie objawów klinicznych, ponieważ często nie ma możliwości lub nawet potrzeby wykonywania RTG klatki piersiowej. U chorych odwodnionych w początkowym okresie choroby zmiany zapalne mogą nie być widoczne w badaniu radiologicznym, właściwe nawodnienie powoduje ich ujawnienie się. Równocześnie należy pamiętać o tym, że tylko u ok. 50% chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc jest możliwe stwierdzenie czynnika etiologicznego.^3,4 W związku z tym decyzje terapeutyczne zależą od wiedzy na temat klinicznego przebiegu choroby i doświadczenia lekarza.

W celu ułatwienia rozpoznania etiologii zapaleń płuc wprowadzono różnicowanie na zapalenie płuc typowe i atypowe, uważając, że typowe są najczęściej spowodowane przez Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, a atypowe mogą być wywołane przez Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae i Legionella pneumophilla lub wirusy.

Tabela 3. Różnicowanie typowego i atypowego zapalenia płuc¹⁰

Typowy przebieg zapalenia płuc to ostry początek z kaszlem i odksztuszaniem ropnej lub śluzowo-ropnej wydzieliny, czasami z bólem o charakterze opłucnowym, z wysoką gorączką. Atypowe zapalenie płuc rozpoczyna się podostro z suchym kaszlem, czasami z cechami uszkodzenia innych narządów (biegunką, zaburzeniami czynności wątroby, nerek itd.). Różnice między typowym i atypowym zapaleniem płuc przedstawiono w tabeli 3. Obraz kliniczny nie zawsze jednak pozwala na rozpoznanie etiologii zmian, zwłaszcza obecnie przy nadmiernie i nieprawidłowo stosowanych lekach przeciwbakteryjnych, a także u osób w podeszłym wieku i u osób z obniżoną odpornością.^5-7

Należy pamiętać, że rozpoznanie kliniczne nie zawsze wskazuje na rodzaj drobnoustrojów będących przyczyną zmian. Typowe objawy zapalenia płuc mogą wystąpić u osób zakażonych bakteriami atypowymi i na odwrót, nietypowe objawy mogą towarzyszyć zapaleniu płuc wywołanemu przez typowe bakterie. Równocześnie jest coraz więcej doniesień o mieszanej etiologii zmian i uważa się że mogą one być przyczyną od 10 do 40% przypadków zapaleń płuc.^8,9

Zapalenia płuc o atypowej etiologii

Tabela 4. Etiologia atypowych zapaleń płuc (wg Colona i wsp.¹¹)

W tabeli 4 podano atypowe patogeny, które mogą być przyczyną zapalenia płuc.

Tabela 5. Zalecenia dotyczące leczenia wybranych zapaleń płuc (wg Woodheada i wsp.¹²)

Większość zakażeń jest wywołanych przez Mycoplasma sp. Chlamydia sp. i Legionella sp.

Zapalenie płuc spowodowane przez Mycoplasma pneumoniae

Badania nad tym drobnoustrojem rozpoczął Eaton, który w 1944 r. opisał czynnik odpowiedzialny za zapalenie płuc, który został nazwany jego imieniem (czynnik Eatona), a po izolacji na sztucznym podłożu przez Chanocka w 1962 r. nazwany Mycoplasma pneumoniae.¹³

M. pneumoniae jest chorobotwórcza tylko dla człowieka. Zakażenie może przebiegać endemicznie, najczęściej w zamkniętych populacjach (np. domy opieki, przedszkola, szkoły, internaty, koszary) lub jako epidemia, szerzy się drogą powietrzno-kropelkową, okres wylęgania wynosi od 4 do 23 dni. Hodowla w rozpoznawaniu ma niewielkie znaczenie, ponieważ ze względu na wymagania drobnoustroju jest możliwa w niewielu laboratoriach. Pomocne jest określenie miana przeciwciał IgG; o przebytym zakażeniu świadczy 4-krotne zwiększenie ich stężenia (w kolejnym badaniu po upływie 2-4 tyg.) w porównaniu z wartościami stwierdzanymi na początku choroby. U części osób zakażenie przebiega bezobjawowo. Mykoplazmatyczne zapalenie płuc rozwija się najczęściej u dzieci, osób w podeszłym wieku lub u z osłabioną odpornością (dotyczy do 18% pozaszpitalnych zapaleń płuc). Przebieg choroby jest najczęściej łagodny. Objawy zakażenia ustępują w ciągu kilku dni. U ok. 50% chorych można stwierdzić wcześniejsze wystąpienie zakażenia górnych dróg oddechowych. W badaniu przedmiotowym nad płucami stwierdza się trzeszczenia, zwłaszcza w dolnych polach płuc, a w badaniu radiologicznym klatki piersiowej nacieki zapalne zlokalizowane w dolnych polach płuc, ustępujące w czasie 4-6 tygodni. Rzadko stwierdza się wysiękowe zapalenie opłucnej i powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. Leczenie trwa 10-14 dni. W przebiegu zapalenia płuc wywołanego M. pneumoniae mogą występować objawy pozapłucne, takie jak:

• bóle stawowe i bóle mięśni
• powiększenie węzłów chłonnych szyi
• biegunka, nudności, wymioty
• zapalenie błony bębenkowej
• niedokrwistość hemolityczna
• zapalenie mózgu i opon mózgowych
• zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego
• zapalenie wątroby
• zmiany skórne.

Wśród hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc wywołanego M. pneumoniae 10% osób wymaga sztucznej wentylacji, a śmiertelność wynosi mniej niż 0,1%. Mimo że zwykle choroba jest łagodna, w niektórych sytuacjach może mieć ciężki przebieg. Czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu zapalenia płuc wywołanego przez M. pneumoniae są: