W SKRÓCIE

Cukrzyca i niewydolność serca często współistnieją, a każdy z tych stanów determinuje leczenie drugiego. Ich wpływ na rokowanie jest dobrze udokumentowany, a jeżeli obie te choroby występują u tego samego pacjenta, znacznie zwiększa się ryzyko powikłań i zgonu. Niektóre leki stosowane w leczeniu cukrzycy są przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością serca, a niektóre z tych wykorzystywanych w terapii niewydolności serca często uważa się błędnie za niewłaściwe dla chorych na cukrzycę. Celem artykułu jest przedstawienie dowodów dotyczących jednoczesnego leczenia obu tych chorób i rozwianie mitów, które narosły wokół farmakoterapii cukrzycy u pacjentów z niewydolnością serca i odwrotnie.

Wprowadzenie

Przewiduje się, że w latach 2000-2030 łączna liczba chorych na cukrzycę na całym świecie zwiększy się ze 171 do 366 mln.¹ Cukrzyca i niewydolność serca często współistnieją. U 12-25% chorych na cukrzycę występuje również niewydolność serca, a cukrzycę ma nawet 30% pacjentów z niewydolnością serca.² Obie choroby mogą mieć wiele wspólnych elementów patofizjologii, a każda z nich zwiększa ryzyko wystąpienia drugiej. Każdy z tych stanów wywiera też dobrze udokumentowany wpływ na rokowanie, a jeżeli oba występują u tego samego pacjenta, znacznie zwiększa się ryzyko chorobowości i umieralności.² W przybliżeniu 75% pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca umiera w ciągu 5 lat od rozpoznania tej drugiej patologii.³

Leczenie pacjentów, u których współistnieją oba te stany, stwarza kilka problemów, które często spotyka się zarówno w podstawowej opiece zdrowotnej, jak i na poziomie leczenia specjalistycznego. W związku z tym lekarze prowadzący terapię tych chorób muszą znać zasady postępowania w przypadku każdej z nich, a także wiedzieć, jak jedna choroba może wpływać na leczenie drugiej. W artykule dokonano przeglądu dowodów i ważnych praktycznych kwestii związanych z farmakoterapią cukrzycy typu 2 u pacjentów z niewydolnością serca i odwrotnie.

Leczenie cukrzycy u pacjentów z niewydolnością serca

Głównym celem leczenia chorych na cukrzycę jest zapobieganie rozwojowi powikłań mikro- i makronaczyniowych. W obecnych zaleceniach kładzie się nacisk na modyfikację czynników ryzyka, by zmniejszyć łączne ryzyko sercowo-naczyniowe, wprowadzanie zmian stylu życia, a także farmakoterapię w celu poprawy kontroli glikemii. Niestety, z większości prób klinicznych, w których oceniano farmakoterapię cukrzycy, wyłączano pacjentów z niewydolnością serca. Nasza wiedza na temat leczenia cukrzycy u pacjentów z niewydolnością serca opiera się tylko na ekstrapolacji danych z prób klinicznych dotyczących cukrzycy, w których uczestniczyli również pacjenci bez niewydolności serca, a ponadto na badaniach obserwacyjnych. W artykule dokonano przeglądu różnych grup leków przeciwcukrzycowych (z których każda ma inny mechanizm działania) oraz podsumowano obecną wiedzę na temat ich stosowania u pacjentów z niewydolnością serca.

Metformina

Metformina jest lekiem z grupy biguanidów. Prawdopodobnie zmniejsza stężenie glukozy we krwi za pośrednictwem kilku różnych mechanizmów, do których zalicza się ograniczenie glukoneogenezy w wątrobie, zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę, zwiększenie obwodowego wychwytu glukozy i zmniejszenie jej wchłaniania w jelicie. Metforminę uważa się za lek pierwszego rzutu u chorych na cukrzycę, zwłaszcza tych otyłych.

Czy metformina jest przeciwwskazana w niewydolności serca?

W 2006 r. amerykańska Food and Drug Administration (FDA) wycofała się ze stanowiska, iż metforminy nie należy stosować u pacjentów z niewydolnością serca. Metformina prawdopodobnie padła ofiarą nieuzasadnionej „odpowiedzialności zbiorowej”. Inny lek z grupy biguanidów – fenforminę – wycofano z rynku w latach 70. XX w., kiedy stwierdzono jego związek z występowaniem kwasicy mleczanowej. Ostatnio w dwóch dużych badaniach obserwacyjnych u pacjentów z niewydolnością serca i cukrzycą oraz w jednej metaanalizie nie wykazano związku między metforminą a kwasicą mleczanową.^4-6 Mimo decyzji FDA o wycofaniu tego przeciwwskazania w zaleceniach dotyczących praktyki klinicznej, które zostały opublikowane w 2008 r. przez American Diabetes Association, wciąż podaje się, że metforminy nie należy stosować u pacjentów z niewydolnością serca.⁷ W związku z tą rozbieżnością między zaleceniami wielu lekarzy jest zdezorientowanych. Mamy nadzieję, że w przyszłych zaleceniach dotyczących cukrzycy zostanie rozstrzygnięte, czy metformina jest, czy też nie jest przeciwwskazana u chorych z niewydolnością serca.

Jakie dowody przemawiają za stosowaniem metforminy u pacjentów z niewydolnością serca?

Nie przeprowadzono żadnych dużych kontrolowanych prób klinicznych z randomizacją, w których oceniano by stosowanie metforminy u chorych na cukrzycę ze współistniejącą niewydolnością serca, natomiast wyniki badań obserwacyjnych nie wskazują na szkodliwość tego leku. Stosowanie metforminy u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca oceniono w dwóch dużych retrospektywnych badaniach kohortowych w USA i Kanadzie. W obu badaniach wykorzystano analizę wieloczynnikową w celu uwzględnienia wpływu zmiennych zakłócających. W badaniu kanadyjskim oceniono rokowanie u 1833 pacjentów i wykazano, że stosowanie metforminy w monoterapii lub w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika wiązało się z mniejszą roczną umieralnością w porównaniu z monoterapią pochodną sulfonylomocznika.⁵ W badaniu przeprowadzonym w USA oceniono 16 417 pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca. Stosowanie metforminy wiązało się z mniejszą roczną umieralnością w porównaniu z leczeniem insuliną lub pochodną sulfonylomocznika (24,7% v. 36%; p <0,0001).⁴ Terapia metforminą wiązała się również z mniejszą częstością hospitalizacji z wszystkich przyczyn oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Kto nie powinien być leczony metforminą?

Mimo że metforminy nie uważa się już za lek przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością serca, są pewne podgrupy chorych, u których nie należy jej stosować, a mianowicie osoby z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej, np. z powodu ciężkiego upośledzenia czynności nerek. Takie zwiększone ryzyko występuje m.in. u osób ze stężeniem kreatyniny w surowicy wynoszącym ≥1,5 mg/dl u mężczyzn lub ≥1,4 mg/dl u kobiet, u osób ze zmniejszonym klirensem kreatyniny, a także u chorych z ostrą niewydolnością serca, świeżym zawałem mięśnia sercowego, we wstrząsie lub z sepsą. Jeżeli pacjent jest hospitalizowany z powodu ostrej niewydolności serca, należy czasowo przerwać podawanie metforminy aż do ustabilizowania się jego stanu.

Choć wydaje się, że stosowanie metforminy u pacjentów z niewydolnością serca nie jest niebezpieczne, a nawet wiązało się z mniejszą umieralnością, należy podkreślić, że dane te pochodzą wyłącznie z badań obserwacyjnych, które często są mylące. Możliwe, że stosowanie metforminy było po prostu wskaźnikiem mniej nasilonej choroby. Mimo to u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2, niezależnie od tego, czy występuje u nich niewydolność serca, czy nie, należy rozważać stosowanie metforminy jako leku pierwszego rzutu w leczeniu hiperglikemii.

Pochodne sulfonylomocznika

Działanie pochodnych sulfonylomocznika polega na zwiększaniu uwalniania insuliny przez komórki β-trzustki. W stanach oporności na insulinę, do których należy niewydolność serca, nie jest to atrakcyjna metoda uzyskiwania kontroli stężenia glukozy we krwi. Mimo to pochodne sulfonylomocznika pozostają najczęściej stosowanymi lekami hipoglikemizującymi u pacjentów z niewydolnością serca.

Jakie dowody przemawiają za stosowaniem pochodnych sulfonylomocznika u pacjentów z niewydolnością serca?

W żadnej próbie klinicznej przeprowadzonej z randomizacją nie oceniano stosowania pochodnych sulfonylomocznika u pacjentów z niewydolnością serca i cukrzycą. Dostępne dane pochodzą głównie z retrospektywnych badań kohortowych, które nie wskazują, by leki tej grupy były szkodliwe u pacjentów z niewydolnością serca. W dużym retrospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w USA, które objęło ponad 16 000 pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca, nie stwierdzono związku między stosowaniem pochodnych sulfonylomocznika a umieralnością (hazard względny [HR] 0,99; 95% przedział ufności [CI] 0,91-1,08).⁴ W kanadyjskim retrospektywnym badaniu obejmującym pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca porównano stosowanie metforminy i pochodnych sulfonylomocznika. Roczna umieralność wśród pacjentów leczonych metforminą była mniejsza niż wśród pacjentów leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (HR 0,66; 95% CI 0,44-0,97).⁵ Dane te wskazują, że stosowanie pochodnej sulfonylomocznika należy rozważać tylko wtedy, gdy metformina jest przeciwwskazana lub też jako element leczenia skojarzonego w połączeniu z metforminą.