Dostęp Otwarty

Program edukacyjny: kardiologia

Farmakoterapia u pacjentów z niewydolnością serca i współistniejącą cukrzycą

Michael R. MacDonald, BSc, MBChB, MRCP
Mark C. Petrie, BSc, MBChB, MRCP
Miles Fisher, MBChB, MD, FRCP
John J.V. McMurray, BSc, MBChB, MD, FRCP

Department of Cardiology, Hairmyres Hospital, Eaglesham Road, East Kilbride, Glasgow, Wielka Brytania

Pharmacologic Management of Patients With Both Heart Failure and Diabetes Current Heart Failure Reports 2009;6:126-132

Tłum. dr med. Piotr Jędrusik

Program edukacyjny koordynowany przez prof. dr. hab. med. Waldemara Banasiaka

Adres do korespondencji: Michael R. MacDonald, BSc, MBChB, MRCP, Department of Cardiology, Hairmyres Hospital, Eaglesham Road, East Kilbride, Glasgow G75 8RG, Scotland, United Kingdom. E-mail: michael.macdonald@nhs.net

W SKRÓCIE

Cukrzyca i niewydolność serca często współistnieją, a każdy z tych stanów determinuje leczenie drugiego. Ich wpływ na rokowanie jest dobrze udokumentowany, a jeżeli obie te choroby występują u tego samego pacjenta, znacznie zwiększa się ryzyko powikłań i zgonu. Niektóre leki stosowane w leczeniu cukrzycy są przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością serca, a niektóre z tych wykorzystywanych w terapii niewydolności serca często uważa się błędnie za niewłaściwe dla chorych na cukrzycę. Celem artykułu jest przedstawienie dowodów dotyczących jednoczesnego leczenia obu tych chorób i rozwianie mitów, które narosły wokół farmakoterapii cukrzycy u pacjentów z niewydolnością serca i odwrotnie.

Wprowadzenie

Przewiduje się, że w latach 2000-2030 łączna liczba chorych na cukrzycę na całym świecie zwiększy się ze 171 do 366 mln.1 Cukrzyca i niewydolność serca często współistnieją. U 12-25% chorych na cukrzycę występuje również niewydolność serca, a cukrzycę ma nawet 30% pacjentów z niewydolnością serca.2 Obie choroby mogą mieć wiele wspólnych elementów patofizjologii, a każda z nich zwiększa ryzyko wystąpienia drugiej. Każdy z tych stanów wywiera też dobrze udokumentowany wpływ na rokowanie, a jeżeli oba występują u tego samego pacjenta, znacznie zwiększa się ryzyko chorobowości i umieralności.2 W przybliżeniu 75% pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca umiera w ciągu 5 lat od rozpoznania tej drugiej patologii.3

Leczenie pacjentów, u których współistnieją oba te stany, stwarza kilka problemów, które często spotyka się zarówno w podstawowej opiece zdrowotnej, jak i na poziomie leczenia specjalistycznego. W związku z tym lekarze prowadzący terapię tych chorób muszą znać zasady postępowania w przypadku każdej z nich, a także wiedzieć, jak jedna choroba może wpływać na leczenie drugiej. W artykule dokonano przeglądu dowodów i ważnych praktycznych kwestii związanych z farmakoterapią cukrzycy typu 2 u pacjentów z niewydolnością serca i odwrotnie.

Leczenie cukrzycy u pacjentów z niewydolnością serca

Głównym celem leczenia chorych na cukrzycę jest zapobieganie rozwojowi powikłań mikro- i makronaczyniowych. W obecnych zaleceniach kładzie się nacisk na modyfikację czynników ryzyka, by zmniejszyć łączne ryzyko sercowo-naczyniowe, wprowadzanie zmian stylu życia, a także farmakoterapię w celu poprawy kontroli glikemii. Niestety, z większości prób klinicznych, w których oceniano farmakoterapię cukrzycy, wyłączano pacjentów z niewydolnością serca. Nasza wiedza na temat leczenia cukrzycy u pacjentów z niewydolnością serca opiera się tylko na ekstrapolacji danych z prób klinicznych dotyczących cukrzycy, w których uczestniczyli również pacjenci bez niewydolności serca, a ponadto na badaniach obserwacyjnych. W artykule dokonano przeglądu różnych grup leków przeciwcukrzycowych (z których każda ma inny mechanizm działania) oraz podsumowano obecną wiedzę na temat ich stosowania u pacjentów z niewydolnością serca.

Metformina

Metformina jest lekiem z grupy biguanidów. Prawdopodobnie zmniejsza stężenie glukozy we krwi za pośrednictwem kilku różnych mechanizmów, do których zalicza się ograniczenie glukoneogenezy w wątrobie, zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę, zwiększenie obwodowego wychwytu glukozy i zmniejszenie jej wchłaniania w jelicie. Metforminę uważa się za lek pierwszego rzutu u chorych na cukrzycę, zwłaszcza tych otyłych.

Czy metformina jest przeciwwskazana w niewydolności serca?

W 2006 r. amerykańska Food and Drug Administration (FDA) wycofała się ze stanowiska, iż metforminy nie należy stosować u pacjentów z niewydolnością serca. Metformina prawdopodobnie padła ofiarą nieuzasadnionej „odpowiedzialności zbiorowej”. Inny lek z grupy biguanidów – fenforminę – wycofano z rynku w latach 70. XX w., kiedy stwierdzono jego związek z występowaniem kwasicy mleczanowej. Ostatnio w dwóch dużych badaniach obserwacyjnych u pacjentów z niewydolnością serca i cukrzycą oraz w jednej metaanalizie nie wykazano związku między metforminą a kwasicą mleczanową.4-6 Mimo decyzji FDA o wycofaniu tego przeciwwskazania w zaleceniach dotyczących praktyki klinicznej, które zostały opublikowane w 2008 r. przez American Diabetes Association, wciąż podaje się, że metforminy nie należy stosować u pacjentów z niewydolnością serca.7 W związku z tą rozbieżnością między zaleceniami wielu lekarzy jest zdezorientowanych. Mamy nadzieję, że w przyszłych zaleceniach dotyczących cukrzycy zostanie rozstrzygnięte, czy metformina jest, czy też nie jest przeciwwskazana u chorych z niewydolnością serca.

Jakie dowody przemawiają za stosowaniem metforminy u pacjentów z niewydolnością serca?

Nie przeprowadzono żadnych dużych kontrolowanych prób klinicznych z randomizacją, w których oceniano by stosowanie metforminy u chorych na cukrzycę ze współistniejącą niewydolnością serca, natomiast wyniki badań obserwacyjnych nie wskazują na szkodliwość tego leku. Stosowanie metforminy u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca oceniono w dwóch dużych retrospektywnych badaniach kohortowych w USA i Kanadzie. W obu badaniach wykorzystano analizę wieloczynnikową w celu uwzględnienia wpływu zmiennych zakłócających. W badaniu kanadyjskim oceniono rokowanie u 1833 pacjentów i wykazano, że stosowanie metforminy w monoterapii lub w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika wiązało się z mniejszą roczną umieralnością w porównaniu z monoterapią pochodną sulfonylomocznika.5 W badaniu przeprowadzonym w USA oceniono 16 417 pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca. Stosowanie metforminy wiązało się z mniejszą roczną umieralnością w porównaniu z leczeniem insuliną lub pochodną sulfonylomocznika (24,7% v. 36%; p <0,0001).4 Terapia metforminą wiązała się również z mniejszą częstością hospitalizacji z wszystkich przyczyn oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Kto nie powinien być leczony metforminą?

Mimo że metforminy nie uważa się już za lek przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością serca, są pewne podgrupy chorych, u których nie należy jej stosować, a mianowicie osoby z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej, np. z powodu ciężkiego upośledzenia czynności nerek. Takie zwiększone ryzyko występuje m.in. u osób ze stężeniem kreatyniny w surowicy wynoszącym ≥1,5 mg/dl u mężczyzn lub ≥1,4 mg/dl u kobiet, u osób ze zmniejszonym klirensem kreatyniny, a także u chorych z ostrą niewydolnością serca, świeżym zawałem mięśnia sercowego, we wstrząsie lub z sepsą. Jeżeli pacjent jest hospitalizowany z powodu ostrej niewydolności serca, należy czasowo przerwać podawanie metforminy aż do ustabilizowania się jego stanu.

Choć wydaje się, że stosowanie metforminy u pacjentów z niewydolnością serca nie jest niebezpieczne, a nawet wiązało się z mniejszą umieralnością, należy podkreślić, że dane te pochodzą wyłącznie z badań obserwacyjnych, które często są mylące. Możliwe, że stosowanie metforminy było po prostu wskaźnikiem mniej nasilonej choroby. Mimo to u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2, niezależnie od tego, czy występuje u nich niewydolność serca, czy nie, należy rozważać stosowanie metforminy jako leku pierwszego rzutu w leczeniu hiperglikemii.

Pochodne sulfonylomocznika

Działanie pochodnych sulfonylomocznika polega na zwiększaniu uwalniania insuliny przez komórki β-trzustki. W stanach oporności na insulinę, do których należy niewydolność serca, nie jest to atrakcyjna metoda uzyskiwania kontroli stężenia glukozy we krwi. Mimo to pochodne sulfonylomocznika pozostają najczęściej stosowanymi lekami hipoglikemizującymi u pacjentów z niewydolnością serca.

Jakie dowody przemawiają za stosowaniem pochodnych sulfonylomocznika u pacjentów z niewydolnością serca?

W żadnej próbie klinicznej przeprowadzonej z randomizacją nie oceniano stosowania pochodnych sulfonylomocznika u pacjentów z niewydolnością serca i cukrzycą. Dostępne dane pochodzą głównie z retrospektywnych badań kohortowych, które nie wskazują, by leki tej grupy były szkodliwe u pacjentów z niewydolnością serca. W dużym retrospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w USA, które objęło ponad 16 000 pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca, nie stwierdzono związku między stosowaniem pochodnych sulfonylomocznika a umieralnością (hazard względny [HR] 0,99; 95% przedział ufności [CI] 0,91-1,08).4 W kanadyjskim retrospektywnym badaniu obejmującym pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca porównano stosowanie metforminy i pochodnych sulfonylomocznika. Roczna umieralność wśród pacjentów leczonych metforminą była mniejsza niż wśród pacjentów leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (HR 0,66; 95% CI 0,44-0,97).5 Dane te wskazują, że stosowanie pochodnej sulfonylomocznika należy rozważać tylko wtedy, gdy metformina jest przeciwwskazana lub też jako element leczenia skojarzonego w połączeniu z metforminą.