Stosunkowo rzadko przyczyną gorączki o nieustalonej etiologii u dzieci⁸ i młodych dorosłych¹¹ jest nowotwór, ważne jednak, by wykluczyć chłoniaka, ponieważ opóźnienie rozpoznania może w jego przypadku istotnie pogorszyć rokowanie.

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku częściej niż u młodszych pacjentów przyczyną gorączki o nieustalonej etiologii są nowotwory układu krwiotwórczego i guzy lite.^11,12 W tej grupie wiekowej częstymi przyczynami są też zakażenia i choroby układowe tkanki łącznej. Szczególnie często u osób w podeszłym wieku występują zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic) i polimialgia reumatyczna. Objawy zapalenia tętnicy skroniowej mogą być mało swoiste (np. ogólne osłabienie i złe samopoczucie), co może prowadzić do opóźnienia rozpoznania i groźby utraty wzroku w przebiegu niedrożności tętnicy siatkówkowej.

Diagnostyka

Tabela 3. Dane z wywiadów sugerujące konkretną przyczynę gorączki o nieustalonej etiologii. Opracowano na podstawie Cunha BA.¹³

Tabela 4. Objawy kliniczne sugerujące rozpoznanie u pacjentów z gorączką o nieustalonej etiologii.

W tabeli 1 przedstawiono badania, które należy przeprowadzić, zanim rozpozna się gorączkę o nieustalonej etiologii. Jest wiele możliwych jej przyczyn, nie ma więc możliwości podania standardowego zestawu badań diagnostycznych do przeprowadzenia w każdym przypadku. Zaleca się, by badania dobierać w zależności od odchyleń w badaniu podmiotowym i powtarzanych badaniach przedmiotowych. W tabeli 3 przedstawiono informacje z wywiadów wskazujące na przyczynę gorączki o nieustalonej etiologii.¹³ Powtarzane regularnie, dokładne i celowane badanie przedmiotowe może ujawnić objawy przeoczone we wcześniejszych badaniach. Warto przeprowadzić dokładne badanie w poszukiwaniu bolesności uciskowej w rzucie zatok, zbadać jamę ustno-gardłową, ocenić dno oka, obejrzeć skórę i paznokcie, zbadać tarczycę, węzły chłonne, narządy płciowe zewnętrzne i odbytnicę. Zbyt często okolice te pomija się w badaniu lekarskim lub bada zbyt niedokładnie, przez co można przeoczyć ważne objawy. To z kolei opóźnia rozpoznanie i generuje koszty związane z wykonywaniem niepotrzebnych badań. Tabela 4 przedstawia wskazówki przydatne w diagnostyce gorączki o nieustalonej etiologii, które można uzyskać w badaniu przedmiotowym (lista nie jest oczywiście kompletna).

Leczenie

Leczenie modyfikujące przebieg choroby

W leczeniu gorączki o nieustalonej etiologii zasadniczą rolę odgrywa leczenie objawowe, nie jest bowiem, z definicji, znana przyczyna. Swoiste leczenie modyfikujące przebieg choroby można wdrożyć dopiero po ustaleniu rozpoznania. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy stosuje się leczenie empiryczne w celu potwierdzenia lub wykluczenia podejrzewanej jednostki chorobowej. Empiryczne leczenie przeciwbakteryjne u chorego z gorączką o nieustalonej przyczynie jest najczęściej nieuzasadnione. Jeśli gorączka ustąpi pod wpływem takiej terapii, oznacza to, że mogło dojść do przeoczenia poważnej choroby, np. infekcyjnego zapalenia wsierdzia. To z kolei może prowadzić do powikłań, jeśli zapalenie wsierdzia zostanie przytłumione, ale nie wyleczone, a stan pacjenta może poważnie się pogorszyć.

Gdy prawdopodobna wydaje się gruźlica pozapłucna, ale małe są szanse na uzyskanie dodatniego posiewu, można spróbować empirycznej terapii lekami przeciwgruźliczymi. Jeśli jednak w ramach takiej terapii zastosuje się ryfampicynę, należy pamiętać, że może ona zmniejszyć gorączkę towarzyszącą wielu chorobom, m.in. brucelozie i zapaleniu kości. Z tego powodu wielu lekarzy nie podaje tego leku w ramach empirycznej terapii przeciwgruźliczej.

Leczenie objawowe

Rozważając leczenie objawowe, należy uwzględnić dwie ważne kwestie:

1. Czy może ono zamaskować objawy i w związku z tym utrudnić rozpoznanie?

2 . Czy może wpłynąć na rokowanie w którejś z chorób branych pod uwagę w różnicowaniu?

Leki przeciwgorączkowe.

Leki przeciwgorączkowe są często nadużywane u chorych z gorączką, zwłaszcza jeśli pojawiła się w nieodległym czasie przed wizytą u lekarza. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol obniżają temperaturę, przez co mogą wywoływać błędne wrażenie, że pacjent zdrowieje. Gorączkę u pacjenta hospitalizowanego należy zatem zwalczać wtedy, gdy zagraża jego zdrowiu lub jest przyczyną znacznego dyskomfortu. Ryzyko, że leki przeciwgorączkowe utrudnią rozpoznanie, jest mniejsze u chorych z gorączką o nieustalonej etiologii niż u pacjentów hospitalizowanych, u których objawy choroby pojawiły się niedawno. Po zastosowaniu leków przeciwgorączkowych w gorączce o nieustalonej przyczynie nie należy się raczej spodziewać całkowitej normalizacji temperatury ciała, a utrzymywanie się objawów przez dłuższy czas nakazuje z większą ostrożnością interpretować efekty uzyskane pod wpływem leków o takim działaniu.

W przeszłości twierdzono, że krzywa gorączkowa odzwierciedla pewne stany chorobowe, rzadko jednak teoria ta jest przydatna w praktyce (może z wyjątkiem przypadków malarii). Leki przeciwgorączkowe raczej nie wpływają na rokowanie w chorobach mogących być przyczyną gorączki o nieustalonej etiologii, dlatego można je podawać chorym odczuwającym wyraźny dyskomfort, zwłaszcza jeśli są leczeni ambulatoryjnie.

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy, użyte jako próba leczenia empirycznego, mogą maskować niektóre objawy (np. wysypki skórne, gorączkę). U chorego z nowotworem układu krwiotwórczego mogą niekorzystnie modyfikować skuteczność późniejszego leczenia przyczynowego. Jeśli więc rozważa się włączenie glikokortykosteroidów w celu leczenia podejrzewanego zapalenia tętnicy skroniowej, polimialgii reumatycznej lub innej choroby tkanki łącznej, trzeba wcześniej z całą pewnością wykluczyć obecność chłoniaka lub innego nowotworu.