W SKRÓCIE

Staphylococcus aureus jest patogenem wywołującym bardzo wiele różnych chorób. W przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia często nie stwierdza się objawów klinicznych, szczególnie we wczesnej fazie choroby. U każdego pacjenta z bakteriemią wywołaną przez S. aureus należy podejrzewać możliwość wystąpienia powikłań. Terapią pierwszego rzutu w zakażeniach wrażliwym na metycylinę S. aureus jest penicylina izoksazolilowa (w Polsce kloksacylina). Choroby związane z gronkowcami wytwarzającymi leukocydynę Pantona–Valentine’a mogą mieć ciężki przebieg, dlatego należy zachować czujność.

Staphylococcus aureus jest patogenem związanym ze znaczną chorobowością i umieralnością zarówno w warunkach pozaszpitalnych, jak i w szpitalach. Może powodować wiele chorób, począwszy od łagodnych zakażeń skóry i tkanek miękkich po ciężkie, zagrażające życiu choroby, takie jak bakteriemia, zakażenia skóry i tkanek miękkich z powikłaniami, zapalenie szpiku i kości, infekcyjne zapalenie wsierdzia oraz zespół szoku toksycznego. Zakażenie najczęściej jest pochodzenia endogennego.¹ Około 1/4 populacji jest nosicielami jednego lub więcej szczepów, które występują głównie w jamie nosowej.

W artykule położono nacisk na rozpoznanie i postępowanie w przypadku zagrażających życiu zakażeń gronkowcami oraz problemy, które się z nimi wiążą, w tym na chorobę związaną z leukocydyną Pantona–Valentine’a (PVL), pozaszpitalne zakażenie metycylinoopornym szczepem S. aureus (CA-MRSA) oraz szczepem S. aureus o ograniczonej wrażliwości na wankomycynę (VISA).

Bakteriemia

S. aureus stanowi główną przyczynę bakteriemii szpitalnej i pozaszpitalnej. W Walii jest trzecią przyczyną tego zakażenia. Częstość jego występowania na całym świecie rośnie wraz z coraz powszechniejszym stosowaniem dożylnych cewników.² Mimo postępów w opiece medycznej całkowita umieralność związana z bakteriemią, wynosząca 20-40%, od wielu dziesięcioleci się nie zmienia.³ Wyższe odsetki umieralności stwierdza się w przypadku pacjentów, u których dochodzi do powikłań, oraz u osób w podeszłym wieku i ze współistniejącymi chorobami.⁴

Powikłania

U 11 do 53% chorych z bakteriemią wywołaną S. aureus występują różne powikłania, które często są trudne do wykrycia i pozostają niezauważane.⁵ Możliwość ich wystąpienia należy podejrzewać u każdego pacjenta z bakteriemią o etiologii S. aureus. Powikłania obejmują infekcyjne zapalenie wsierdzia oraz przerzutowy rozsiew zakażenia do niemal każdego regionu w organizmie. Liczne czynniki ryzyka rozwoju powikłań u chorych z bakteriemią obejmują bakteriemię pozaszpitalną, brak możliwego do określenia miejsca zakażenia, obecność ciała obcego w organizmie oraz współistnienie innych chorób, takich jak nowotwory czy zakażenie HIV.^6-9

Tabela 1. Czynniki predykcyjne wystąpienia powikłań u chorych z bakteriemią o etiologii Staphylococcus aureus

Powikłania często pozostają niewykryte. Dokładne badanie każdego przypadku bakteriemii S. aureus nie jest możliwe, dlatego klinicyści próbują identyfikować czynniki, które pozwoliłyby przewidzieć możliwości wystąpienia powikłań (tab. 1).^10,11 Niestety żaden czynnik ryzyka, pojedynczy lub w połączeniu z innymi, nie pozwala wskazać wszystkich chorych, u których może do nich dojść.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia to poważne powikłanie bakteriemii wywołanej przez S. aureus, którego częstość występowania wynosi 10-15%.¹⁰ Ryzyko wystąpienia choroby i związanej z nią umieralności zwiększa się w przebiegu terapii lekami podawanymi dożylnie, u osób z dożylnymi cewnikami oraz predyspozycją do zapalenia wsierdzia, np. ze sztucznymi zastawkami serca.^8,12

W obrazie klinicznym często nie stwierdza się wyraźnych cech zapalenia wsierdzia wywołanego S. aureus, zwłaszcza we wczesnej fazie choroby, co nieraz wpływa na nierozpoznanie tego powikłania.¹³ W diagnostyce chorych z bakteriemią o etiologii S. aureus zazwyczaj wykorzystuje się echokardiografię; jest to badanie o wyższej czułości niż ocena samych zmian klinicznych.¹⁴ Na początku na ogół wykonuje się echokardiografię przezklatkową ze względu na jej powszechną dostępność i nieinwazyjność. Doskonalszym badaniem jest jednak echokardiografia przezprzełykowa. Jej wykonanie należy rozważyć u tych wszystkich chorych z bakteriemią wywołaną przez S. aureus, u których zachodzi podejrzenie wystąpienia powikłań (tab. 1) lub infekcyjnego zapalenia wsierdzia.¹⁵

Zakażenia przerzutowe

Szczególnie podatne na rozsiew zakażenia z bakteriemii wywołanej przez S. aureus są kości, stawy, opony mózgowe oraz protezy. U wielu chorych dochodzi do rozwoju miejscowych objawów związanych z występowaniem przerzutowego ośrodka zakażenia w ciągu pierwszych 48-72 godzin od przyjęcia do szpitala. U części pacjentów powikłania pozostają niezauważone, co skutkuje stosowaniem nieodpowiedniej terapii i w konsekwencji wzrostem chorobowości i umieralności. Rozwinięcie objawów miejscowych i utrzymująca się gorączka powinny skłonić lekarza do przeprowadzenia dalszych badań pod kątem głębiej położonego ogniska zakażenia.

Zapalenie szpiku i kości

U dorosłych zapalenie szpiku i kości wywołane przez S. aureus najczęściej dotyczy trzonów kręgowych.¹⁶ Ryzyko wystąpienia tego powikłania jest szczególnie wysokie u chorych >50. r.ż., z poza-szpitalną bakteriemią i niezidentyfikowanym pierwotnym ogniskiem zakażenia.¹⁶

Posocznicowe zapalenie stawów

Błona maziowa stawów jest silnie unaczyniona, a zatem podatna na zakażenie przenoszone przez krew. Posocznicowe zapalenie stawów na ogół obejmuje pojedynczy staw, ale w przypadku osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów może dotyczyć kilku.

Ryzyko tej choroby jest szczególnie duże u pacjentów z supresją układu odpornościowego lub reumatoidalnym zapaleniem stawów.