W SKRÓCIE

Gruźlica staje się w Wielkiej Brytanii chorobą coraz częstszą i należy o niej pamiętać, zwłaszcza w przypadku pacjentów z grup ryzyka. HIV i leki immunomodulujące zmieniają przebieg zakażenia prątkiem gruźlicy, zwiększając prawdopodobieństwo przejścia w postać aktywną, która jest jednak trudniejsza do rozpoznania i leczenia. W diagnostyce infekcji utajonej można stosować nowe testy immunologiczne (test uwalniania interferonu γ). Narastającym problemem w leczeniu gruźlicy jest oporność prątka na wiele leków. Trzeba o nim pamiętać w trakcie terapii. Leczenie aktywnej gruźlicy powinno trwać co najmniej sześć miesięcy, początkowo należy stosować cztery leki.

Rycina 1. Rosnąca liczba nowych przypadków gruźlicy w Anglii i Walii w latach 2000-2006.¹

Częstość występowania gruźlicy zmniejszyła się w XX w., ale trend ten uległ dziś odwróceniu, zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i w innych krajach (ryc. 1). Od 2000 r. w Wielkiej Brytanii odnotowano blisko 30% wzrost liczby przypadków gruźlicy.¹ Przyczyniły się do tego ruchy migracyjne, narastające ubóstwo socjoekonomiczne, zakażenia HIV i coraz szersze wykorzystywanie leków immunosupresyjnych oraz terapii biologicznych. U podłoża wzrostu częstości gruźlicy w skali globalnej leży zdolność prątków z grupy Mycobacterium tuberculosis complex do pozostawania przez wiele lat w stanie względnej nieaktywności, zanim pojawią się objawy kliniczne choroby.² Uważa się, że utajone zakażenie prątkiem gruźlicy występuje u prawie 1/3 światowej populacji tworzącej ogromny rezerwuar bakterii. Do skutecznego opanowania gruźlicy konieczne są strategie pozwalające na wykrywanie zarówno aktywnej, jak i utajonej postaci choroby, oraz na ich właściwe leczenie. W pracy przedstawiono najnowszą wiedzę dotyczącą tego zagadnienia.

Epidemiologia

Spośród prawie 8500 nowych przypadków gruźlicy wykrytej w Wielkiej Brytanii w 2006 r. 40% rozpoznano w Londynie.¹ Prawie 3/4 osób z aktywną postacią choroby pochodziło spoza Wielkiej Brytanii, można więc przyjąć, że liczba przypadków gruźlicy nieuchronnie wzrośnie w pozostałych regionach kraju, w miarę jak imigranci będą przenosili się z Londynu.¹ Sprawę jeszcze bardziej komplikuje to, że według najnowszych danych Health Protection Agency u wielu imigrantów aktywna choroba pojawia się dopiero po kilku latach pobytu w Wielkiej Brytanii.³ Wydaje się, że najczęstszą przyczyną jest aktywacja latentnego zakażenia.

Utajone zakażenie i gruźlica

U większości osób układ immunologiczny pozwala opanować zakażenie, a objawy nigdy się nie rozwijają. Jeśli się pojawiają, następuje to zwykle w okresie dwóch lat od zakażenia, choć u znacznego odsetka osób zakażenie pozostaje utajone przez wiele lat. Do rozwoju objawów gruźlicy może dojść w wyniku naturalnej progresji choroby, choć często przejście w postać aktywną poprzedzone jest stanem immunosupresji lub osłabieniem. Osoby zamieszkujące regiony endemicznego występowania gruźlicy mogą ulegać zakażeniu nowymi szczepami prątka, co może być trudne do odróżnienia od reaktywacji utajonej gruźlicy.⁴

Diagnostyka

Utajone zakażenie prątkiem gruźlicy

Tuberkulinowy test skórny

Tabela 1. Ograniczenia tuberkulinowego testu skórnego

Zgodnie z definicją z materiału pobranego od osoby z utajoną gruźlicą nie można wyizolować prątka gruźlicy, dlatego rozpoznanie polega na wykluczeniu aktywnej choroby i wykrywaniu odpowiedzi immunologicznej organizmu na antygeny prątka. Powszechnie stosuje się w tym celu używany od stu lat tuberkulinowy test skórny (tuberculin skin test – TST). W Wielkiej Brytanii wykonuje się go metodą Mantoux (polegającą na śródskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny). Test ten wykrywa skórną reakcję nadwrażliwości typu opóźnionego, dlatego ocenia się go po 48-72 h. Ma on kilka ograniczeń, a jednym z nich, wcale nie najmniejszym, jest to, że może dać wynik dodatni u pacjentów po szczepieniu BCG, co jest spowodowane reakcją krzyżową na antygeny prątka (tab. 1). Choć jest wciąż często stosowany, nie wykazuje ani szczególnej czułości, ani swoistości w wykrywaniu utajonej gruźlicy.

Test uwalniania interferonu-γ (IFN-γ)

Dzięki postępom immunologii w ostatnich latach opracowano nowy test przeznaczony do badania materiałów ex vivo: IGRA (interferon gamma release assay).⁵ Wykrywa on silną odpowiedź typu komórkowego ze strony limfocytów T-pomocniczych typu 1 (Th1), wydzielających pod wpływem prątka gruźlicy IFN-γ. Dostępne dziś testy IGRA zawierają różne antygeny prątka gruźlicy nieobecne w BCG (utracone w wyniku wielokrotnego pasażowania szczepów prątka, mającego na celu osłabienie jego zjadliwości), są więc bardziej swoiste niż tuberkulinowy test skórny. W większości przypadków do badania wykorzystuje sie krew, a wynik otrzymuje po 24 h.

Testy IGRA zostały włączone do standardów National Institute for Health and Clinical Excellence w 2006 r. i są zalecane u wszystkich osób z dodatnim wynikiem tuberkulinowego testu skórnego, które mogą być zakażone prątkiem, ale nie mają objawów klinicznych.⁶ W niektórych sytuacjach można w ogóle zrezygnować z wykonywania testów skórnych, na przykład w dużych badaniach przesiewowych populacji szczepionej BCG.

Na rynku dostępne są dwa testy IGRA:

• T-Spot, wykorzystujący technologię ELISpot
• Quantiferon-TB Gold, wykorzystujący metodologię ELISA.

O wyborze testów zwykle decyduje ich dostępność. Oba wydają się dobrze sprawdzać w praktyce. Mimo że pierwszy jest prawdopodobnie czulszy,⁵ test wykorzystujący ELISA jest prostszy w obsłudze, pozwala bowiem dłużej przechowywać próbki, co umożliwia jednorazowe zbadanie większej ich ilości i ogranicza koszty tego dość drogiego badania.