W wytycznych zaproponowano również alternatywne docelowe ciśnienie tętnicze wynoszące <120/80 mmHg u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory. Mimo że dane przemawiające za takim docelowym ciśnieniem tętniczym są niewystarczające, to zalecenie wydaje się uzasadnione u pacjentów z cechami zastoju w krążeniu płucnym, ponieważ podwyższone ciśnienie rozkurczowe w lewej komorze powoduje obniżenie ciśnienia perfuzji wieńcowej i mogłoby nasilać niedokrwienie mięśnia sercowego, zwłaszcza w warstwie podwsierdziowej.

Wybór leków

β-adrenolityki skutecznie łagodzą dolegliwości dławicowe u pacjentów z chorobą wieńcową i powinny być jednymi z głównych leków u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego, z dysfunkcją lewej komory lub z komorowymi zaburzeniami rytmu serca. Wykazano jednak, że wczesne rozpoczynanie podawania β-adrenolityków w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego u pacjentów w niestabilnym stanie hemodynamicznym zwiększało ryzyko wstrząsu kardiogennego,²⁸ a więc należy unikać takiego postępowania. Wykazano, że antagoniści wapnia nienależący do grupy pochodnych dihydropirydyny są równie skutecznymi lekami jak β-adrenolityki pod względem ograniczania dolegliwości dławicowych oraz powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową i zachowaną czynnością lewej komory.²⁹ W związku z tym należy stosować te leki u pacjentów, którzy nie tolerują β-adrenolityków. Inną grupą leków, która poprawia rokowanie sercowo-naczyniowe u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego lub z dysfunkcją lewej komory, są inhibitory ACE. Podobnie jak w przypadku β-adrenolityków we wczesnej fazie po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego należy unikać nadmiernego obniżania ciśnienia tętniczego za pomocą tych leków.³⁰

Wykazano, że antagoniści receptora dla angiotensyny (sartany) przynoszą podobne korzyści sercowo-naczyniowe jak inhibitory ACE u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego, a więc leki te powinny być stosowane u pacjentów, którzy nie tolerują inhibitorów ACE.³¹ W niedawnej metaanalizie stwierdzono jednak, że dołączanie sartanu do inhibitora ACE tylko w niewielkim stopniu obniżało ciśnienie tętnicze (o 5/3 mmHg).³² Kiedy dołączano sartan do inhibitora ACE we wczesnej fazie po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego, zaobserwowano istotny wzrost częstości występowania takich działań niepożądanych, jak nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego i dysfunkcja nerek, nie odnotowano natomiast korzyści klinicznych z takiego postępowania.³¹ Dołączanie sartanów do inhibitorów ACE zmniejszało natomiast chorobowość i umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.³³

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne uważa się zasadniczo za leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia tętniczego, co wynika z ich skuteczności pod względem obniżania ciśnienia tętniczego i zmniejszania częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych w populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w tym chorych w podeszłym wieku z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, Afroamerykanów, a także pacjentów z licznymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.²⁷ Nie oceniano jednak roli diuretyków tiazydowych u chorych z zastoinową niewydolnością serca lub świeżym zawałem mięśnia sercowego. Wykazano natomiast, że antagoniści aldosteronu zmniejszają umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z upośledzoną czynnością skurczową lewej komory po zawale mięśnia sercowego.³⁴ Ostatnio wykazano spektakularną skuteczność przeciwnadciśnieniową spironolaktonu, który po dołączeniu do innych leków powodował spadek ciśnienia tętniczego średnio o 20/10 mmHg, a więc należy rozważać jego stosowanie u pacjentów z nadciśnieniem opornym, nawet wtedy, gdy nie występuje hiperaldosteronizm.^35,36

Antagoniści wapnia skutecznie zmniejszają bóle dławicowe. Pochodne dihydropirydyny nie mają wpływu na umieralność u chorych z niewydolnością serca, natomiast antagoniści wapnia nienależący do grupy pochodnych dihydropirydyny wpływają niekorzystnie na rokowanie u pacjentów z dysfunkcją lewej komory, a więc należy unikać tych leków u osób ze skurczową niewydolnością serca.

Ponieważ u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową często ciśnienie skurczowe przekracza o ponad 20 mmHg wartość docelową, aby uzyskać kontrolę ciśnienia, niemal zawsze konieczne jest leczenie skojarzone. Przy tej okazji warto zauważyć, że dane z najnowszych prób klinicznych wskazują na przewagę pewnych połączeń leków nad innymi pod względem zmniejszania częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych. Z analizy post hoc przeprowadzonej w badaniu INVEST wynikało, że u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową monoterapia werapamilem lub atenololem nie wiązała się ze zmniejszeniem częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych pomimo podobnego zmniejszenia ciśnienia tętniczego, a korzystny wpływ uzyskiwano dopiero po dołączeniu do leczenia inhibitora ACE, trandolaprylu.⁵ Z kolei przeprowadzona niedawno randomizowana próba kliniczna – badanie Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) – została przedwcześnie przerwana z powodu wyraźnej przewagi skojarzonego leczenia amlodypiną i benazeprylem nad połączeniem hydrochlorotiazydu i benazeprylu. Wyrażało się to 20% większym zmniejszeniem umieralności i chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobami układu krążenia lub powikłaniami narządowymi nadciśnienia tętniczego.³⁷ Ten korzystny wpływ na sercowo-naczyniowe wyniki leczenia wydaje się nieproporcjonalny do stopnia obniżenia ciśnienia tętniczego, ponieważ obniżenie ciśnienia skurczowego w grupie otrzymującej amlodypinę i benazepryl było tylko o 0,7 mmHg większe niż w grupie otrzymującej hydrochlorotiazyd i benazepryl. Mechanizmy leżące u podłoża większych korzyści ze stosowania połączeń inhibitorów ACE i antagonistów wapnia w porównaniu z innymi połączeniami leków przeciwnadciśnieniowych są nieznane. Metaanaliza, którą przeprowadzili Verdecchia i wsp.,³² pozwala sądzić, że inhibitory ACE chronią przed powikłaniami wieńcowymi w stopniu wykraczającym poza efekty samego obniżenia ciśnienia tętniczego, natomiast antagoniści wapnia w podobny sposób chronią przed udarami mózgu.³⁸ Połączenie tych dwóch grup leków mogłoby więc zapewniać pełniejszą ochronę przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową.

Wnioski

Nadciśnienie tętnicze występuje bardzo często u pacjentów z chorobą wieńcową. Coraz więcej danych wskazuje na to, że agresywna kontrola ciśnienia tętniczego u osób z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową ogranicza występowanie powikłań sercowo-naczyniowych i zmniejsza progresję miażdżycy tętnic wieńcowych. W rezultacie American Heart Association zaleca obecnie niższe niż uprzednio docelowe ciśnienie tętnicze – <130/80 mmHg – u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową. Ze względu na tę niższą wartość docelową uzyskanie odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego niemal zawsze wymaga leczenia skojarzonego. Stwierdzono, że połączenie inhibitora ACE i antagonisty wapnia daje większe korzyści sercowo-naczyniowe niż inne połączenia leków, a jednocześnie zapobiega rozwojowi cukrzycy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z grupy wysokiego ryzyka.³⁹ Potrzebne są dodatkowe randomizowane próby kliniczne w celu dokładnego ustalenia optymalnego zakresu ciśnienia tętniczego, a także określenia leczenia skojarzonego, które pozwoli na uzyskanie jak największych korzyści dla układu sercowo-naczyniowego u chorych z nadciśnieniem i chorobą wieńcową, w tym zwłaszcza pacjentów w podeszłym wieku z izolowanym nadciśnieniem skurczowym.