W SKRÓCIE

Zoster, powszechnie nazywany półpaścem, jest charakterystyczną chorobą wywołaną reaktywacją wirusa ospy wietrznej. Do reaktywacji dochodzi w stanach osłabienia odporności przeciw temu wirusowi spowodowanych procesem starzenia się lub immunosupresją. Półpasiec może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej chorują osoby starsze. Nerwoból popółpaścowy, definiowany jako ból utrzymujący się przez dłużej niż 3 miesiące po ustąpieniu wysypki, stanowi wyniszczającą i trudną do leczenia konsekwencję tego zespołu. Półpasiec na ogół rozpoznaje się na podstawie charakterystycznej wysypki. Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i leczeniu można ograniczyć ostre objawy oraz nerwoból popółpaścowy. Na rynku jest już szczepionka zawierająca żywego osłabionego wirusa, której celem jest nasilenie odporności na wirusa ospy wietrznej i ograniczenie ryzyka rozwoju półpaśca; jej stosowanie zaleca się u osób powyżej 60. r.ż. Wykazano, że szczepionka ta znamiennie obniża częstość półpaśca, a także nerwobólu popółpaścowego. Jest dobrze tolerowana, najczęstsze działanie niepożądane to niewielka reakcja w miejscu podania. Przedstawiona praca przeglądowa skupia uwagę na objawach klinicznych i leczeniu półpaśca oraz nerwobólu popółpaścowego, a także na właściwym stosowaniu szczepionki.

Zoster, powszechnie zwany półpaścem (łac. cingulum – pas),¹ jest charakterystyczną chorobą wywołaną reaktywacją wirusa ospy wietrznej (VZV – varicella-zoster virus). Ryzyko zakażenia wzrasta z wiekiem; około połowy przypadków występuje u osób powyżej 60. r.ż. Jedną z najczęstszych i najbardziej wyniszczających konsekwencji tej choroby jest nerwoból popółpaścowy, określany jako ból utrzymujący się przez dłużej niż 3 miesiące po ustąpieniu wysypki.

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Rycina 1. Klasyczny obraz zmian skórnych w półpaścu to zgrupowane pęcherzyki o podłożu rumieniowym rozmieszczone jednostronnie w obrębie zajętego segmentu.

Rycina 2. Zmiany w półpaścu przechodzą przez różne stadia rozwoju, począwszy od czerwonych plamek i grudek, które w ciągu 7-10 dni rozwijają się w pęcherzyki z następczym formowaniem krost i strupów. Często występuje zajęcie nerwu ocznego (pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego).

Zmiany skórne w półpaścu mają postać bolesnej pęcherzowej wysypki pojawiającej się w obrębie zajętego dermatomu. Po pierwotnym zakażeniu wirusem ospy wietrznej wirus pozostaje w organizmie w zwojach czuciowych nerwów czaszkowych oraz zwojach korzeni grzbietowych rdzenia kręgowego, nie wywołując objawów. W miarę jak z wiekiem lub z powodu immunosupresji spada komórkowa odporność na VZV, dochodzi do reaktywacji wirusa, który przemieszcza się wzdłuż nerwów czuciowych do skóry, prowadząc do wystąpienia charakterystycznego bólu zwiastującego z następczą wysypką. Szacuje się, że do rozwoju półpaśca dojdzie u około 1 na 3 osoby, co w Stanach Zjednoczonych daje 1 mln przypadków rocznie.² Półpasiec może się pojawić u osób w każdym wieku, ale u dzieci i młodych dorosłych na ogół ma lżejszy przebieg, a największą chorobowość i śmiertelność odnotowuje się wśród osób w wieku podeszłym i z supresją układu odpornościowego. Niedawne badanie populacyjne, przeprowadzone w Olmsted County w stanie Minnesota, wykazało, że częstość występowania półpaśca wynosi 3,6 na 1000 pacjentolat.³ W badaniu tym częstość zachorowań na półpaśca i związanych z nim powikłań wzrastała wraz z wiekiem; 68% przypadków dotyczyło osób w wieku ≥50 lat. Charakterystyczne w półpaścu objawy zwiastujące to świąd, zaburzenia czucia i ból z lokalizacją wzdłuż zajętego dermatomu. Ból ten może wyprzedzać wystąpienie wysypki o wiele dni i być mylnie uznany za objaw zawału mięśnia sercowego, kolkę żółciową lub nerkową, zapalenie opłucnej, ból zęba, jaskrę, wrzód dwunastnicy lub zapalenie wyrostka robaczkowego, prowadząc do błędnego rozpoznania i – potencjalnie – do nieprawidłowego leczenia. W rzadkich przypadkach nerwobólowi nie towarzyszy wysypka; takie przypadki są określane mianem zoster sine herpete. Klasyczne zmiany skórne w półpaścu to zgrupowane pęcherzyki surowicze na podłożu rumieniowym, umiejscowione jednostronnie wzdłuż zajętego dermatomu (ryc. 1). Zmiany w półpaścu przechodzą różne etapy, początkowo mają postać czerwonych plamek i grudek, które w ciągu 7-10 dni przekształcają się w pęcherze, tworzą krosty i strupy (ryc. 2). Leczenie może trwać ponad 4 tygodnie.

Umiejscowienie i rozkład zmian skórnych są bardzo charakterystyczne. Na ogół półpasiec występuje jednostronnie, nie przekracza linii środkowej ciała i jest zlokalizowany w strefie jednego dermatomu (obszar skóry unerwiony przez jeden korzeń nerwowy tylny) pojedynczego zwoju czuciowego (w 20% przypadków zajęte są przyległe dermatomy).⁴ Najczęściej choroba dotyczy nerwów piersiowych oraz nerwu ocznego, stanowiącego pierwszą gałąź nerwu trójdzielnego. Zoster ophthalmicus, występujący w 10-20% przypadków półpaśca,⁵ może obejmować całe oko, prowadząc do zapalenia rogówki, bliznowacenia i utraty wzroku. Wczesną oznaką tej postaci choroby są pęcherzyki na czubku, z boku lub u podstawy nosa (objaw Hutchinsona). Półpasiec drugiej lub trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego może prowadzić do wystąpienia objawów i zmian w jamie ustnej, uszach, gardle lub krtani. Zespół Ramsaya Hunta, którego objawy obejmują niedowład mięśni twarzy i zmiany uszne (zoster oticus) z towarzyszącym często szumem w uszach, zawrotami głowy i głuchotą, jest wynikiem zajęcia nerwów twarzowych i słuchowych. Niektóre przypadki porażenia nerwu twarzowego (Bell’s palsy) mogą być odmianą zoster sine herpete.

Półpasiec rozsiany występuje przede wszystkim u chorych z upośledzonym układem odpornościowym; na ogół ma postać wysypki rozmieszczonej wzdłuż zajętego dermatomu, która ulec może dalszemu rozsianiu lub też przybrać postać rozlaną, przypominającą wysypkę w ospie wietrznej. Zmianom skórnym może towarzyszyć rozsianie układowe, z zajęciem płuc, wątroby i mózgu. Zajęcie organów wewnętrznych jest związane z 5-15% umieralnością, przy czym najczęstszą przyczyną zgonu jest zapalenie płuc.^6,7 Powikłania neurologiczne półpaśca mogą obejmować ostre lub przewlekłe zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia, aseptyczne zapalenie opon mózgowych, zapalenie wielokorzeniowe, zapalenie siatkówki, zaburzenia czynności układu autonomicznego, neuropatie ruchowe, zespół Guillaina-Barrégo, niedowład połowiczy oraz porażenie nerwów czaszkowych i obwodowych.^8,9 Częstszymi powikłaniami są nadkażenie bakteriami Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyrogenes, bliznowacenie i przebarwienia.

Objawy kliniczne półpaśca to na ogół ból zwiastujący, charakterystyczna wysypka oraz swoisty rozkład zmian. Jednak niekiedy pęcherzyki, zwłaszcza jeśli występują w okolicy jamy ustnej czy narządów płciowych, mogą być objawem innej choroby. Rozpoznanie różnicowe obejmuje zakażenie wirusem opryszczki pospolitej, liszajca, kandydozę, kontaktowe zapalenie skóry, ukąszenia owadów, pęcherzycę, podobne do opryszczki zapalenie skóry oraz wysypkę polekową. Choć standardem pozostaje hodowla wirusa metodą shell vial, do której porównuje się inne testy diagnostyczne, najchętniej stosowanym testem do wykrywania DNA wirusa jest analiza metodą łańcuchowej reakcji polimerazy, ze względu na wysoką czułość i swoistość oraz możliwość uzyskania wyników w ciągu kilku godzin.¹⁰ W celu potwierdzenia rozpoznania można przeprowadzić inne testy, takie jak bezpośrednie znakowanie przeciwciałami fluorescencyjnymi, barwienie immunoperoksydazą, badanie histopatologiczne i test Tzancka.

W zmianach w półpaścu znajduje się wirus VZ w dużej liczbie kopii. Może być przenoszony poprzez bezpośredni kontakt oraz drogą powietrzną; u narażonych na kontakt z wirusem i podatnych na zakażenie osób może wywoływać pierwotną ospę wietrzną. Półpasiec jest mniej zaraźliwy niż pierwotna ospa wietrzna – pacjent staje się zakaźny dopiero po wystąpieniu wysypki i stan taki utrzymuje się do momentu pojawienia się strupa.¹¹ Ryzyko przeniesienia wirusa jest mniejsze, gdy zmiany pozostają zakryte.

Leczenie ostrej postaci półpaśca

Celem leczenia ostrej postaci półpaśca jest kontrola objawów oraz zapobieganie wystąpieniu powikłań. Opcje terapeutyczne obejmują terapię przeciwwirusową, kortykosteroidoterapię oraz leczenie przeciwbólowe.

Leki przeciwwirusowe

Tabela 1. Leczenie ostrego półpaśca^a

Acyklowir, famcyklowir i walacyklowir to analogi nukleozydów, które hamują replikację ludzkich wirusów opryszczki, w tym VZV. Przyjmowane doustnie skracają czas wydalania wirusa, przyspieszają gojenie wysypki, ograniczają ostry ból i czas jego trwania oraz zmniejszają ryzyko progresji do nerwobólu popółpaścowego.^12,13 Ponieważ leki przeciwwirusowe są bezpieczne i dobrze tolerowane, ich stosowanie należy rozważyć u wszystkich pacjentów z półpaścem. Leki przeciwwirusowe poleca się szczególnie u chorych powyżej 50. r.ż., osób z umiarkowanym lub ciężkim bólem lub wysypką oraz tych, u których doszło do zajęcia dermatomów innych niż dermatomy tułowia (np. twarzy). W badaniach klinicznych leczenie podejmowano w ciągu 72 godzin od wystąpienia wysypki; punkt ten wybrano arbitralnie. W praktyce klinicznej tak szybkie rozpoczęcie leczenia często nie jest możliwe. Choć nie oceniono dotychczas korzyści z leczenia podjętego później, podanie leków przeciwwirusowych należy rozważyć nawet u chorych, u których upłynęły ponad 72 godziny od wystąpienia wysypki, szczególnie w sytuacji powstawania kolejnych pęcherzyków lub wystąpienia powikłań. Walacyklowir i famcyklowir [niedostępny w Polsce – przyp. red.] są na ogół wygodniejsze do stosowania w leczeniu pozaszpitalnym, ponieważ w porównaniu z acyklowirem mają lepszą biodostępność i wymagają rzadszego dawkowania (tab. 1). U chorych z osłabionym układem odpornościowym ryzyko wystąpienia powikłań jest większe; tacy pacjenci mogą wymagać podania leków przeciwwirusowych dożylnie.

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy nie mają wpływu na wystąpienie nerwobólu popółpaścowego. W połączeniu z lekami przeciwwirusowymi w umiarkowanym stopniu redukują ciężkość i czas trwania ostrych objawów.^14,15 Stosowaniu tych leków towarzyszą liczne działania niepożądane, należy je zatem podawać wyłącznie chorym, których objawy są ciężkie w chwili wystąpienia choroby lub u których nie występują przeciwwskazania do leczenia kortykosteroidami.

Leki przeciwbólowe

Ostry ból zmniejszy się w odpowiedzi na leki przeciwwirusowe, jednak na ogół chorzy wymagać będą także leków przeciwbólowych. Niesteroidowe leki przeciwzapalne na ogół są nieskuteczne i konieczne może być podanie leków z grupy opioidów. Wszystkie leki omawiane w części poświęconej nerwobólowi popółpaścowemu (patrz niżej) mogą być też stosowane do kontroli bólu związanego z ostrym półpaścem.