Nerwoból popółpaścowy

Nerwoból popółpaścowy (PHN – postherpetic neuralgia) jest wyniszczającym powikłaniem półpaśca. Ryzyko jego rozwoju wzrasta wraz z wiekiem. W dużym badaniu populacyjnym odsetek PHN (definiowanego jako udokumentowany ból utrzymujący się przez co najmniej 90 dni) wzrastał od 5% u osób poniżej 60. r.ż., poprzez 10% u osób w wieku 60-69, do 20% u osób w wieku ≥80 lat.³ Ból jest głównie wynikiem uszkodzenia nerwów czuciowych wywołującego ból neuropatyczny. Często ma charakter przerywany i nie wiąże się z bodźcem zewnętrznym. Paradoksalnie, obszary skóry, którym brak prawidłowej wrażliwości na dotyk, mogą być narażone na natężone odczuwanie bólu. Lekki dotyk lub ocieranie ubrania czasami mogą być odbierane jako bolesne; zjawisko to określa się mianem alodynii. Nierzadko PHN zaburza sen i wypoczynek oraz powoduje depresję.

Wielu chorych nie rozumie, dlaczego ból utrzymuje się, mimo że wysypka się zagoiła. Niektórzy obawiają się, że tylko wyobrażają sobie objawy lub że ich uskarżanie się świadczy o słabości charakteru. Należy ich zapewnić, że objawy są rzeczywiste i odzwierciedlają niewidoczne, utrzymujące się uszkodzenie nerwów czuciowych.

Niestety nie ma niezawodnych metod leczenia bólu w PHN. Terapia często wymaga stosowania wielu leków. Kluczowe znaczenie ma zatem prowadzenie leczenia w sposób systematyczny, co pozwoli na ocenę korzyści i działań niepożądanych związanych ze stosowaniem każdego z leków. Jeśli rozpocznie się leczenie dwoma lekami jednocześnie i u chorego wystąpi działanie niepożądane, często konieczne jest przerwanie podawania obu leków. Kolejną ważną zasadą jest rozpoczęcie podawania leku od bardzo małych dawek, poniżej dawek skutecznych. Zwiększa to prawdopodobieństwo uzyskania pożądanego działania, zanim wystąpią działania niepożądane. Należy prowadzić szczegółową dokumentację podawania leków, obejmującą dawki, korzyści i działania niepożądane.

Leczenie na ogół najlepiej rozpocząć od preparatów o najmniejszej liczbie działań niepożądanych lub o pożądanych działaniach ubocznych. Na przykład lekom podawanym miejscowo niemal nigdy nie towarzyszą układowe działania niepożądane. Z kolei trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA – tricyclic antidepresant) często wywołują sedację, która może być pożądana u chorych cierpiących na bezsenność. Pacjenci mogą odnieść korzyści z jednoczesnego przyjmowania kilku leków o działaniu synergistycznym. Wskazane jest wybranie po jednym leku z różnych klas zamiast kilku leków z tej samej klasy. Dla celów niniejszej pracy przeglądowej omawiane leki podzielono na następujące grupy: preparaty stosowane miejscowo, leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe i opioidy.

Preparaty stosowane miejscowo

Wiele leków stosowanych miejscowo okazało się skutecznych w PHN. Plastry z lidokainą są szczególnie skuteczne u chorych z alodynią.¹⁶ Lidokaina blokuje aktywność cienkich nocyceptywnych włókien nerwowych, a sam plaster stanowi barierę ochronną przed ocieraniem o ubranie. Innym stosowanym miejscowo lekiem jest kapsaicyna; jej skuteczność potwierdzono w badaniach klinicznych.^17,18 Jednak ponieważ powoduje pieczenie w miejscu aplikacji, jest niechętnie stosowana. Pacjentów należy informować, że pieczenie ustępuje w miarę stałego stosowania. Leczenie miejscowe kapsaicyną należy kontynuować przez co najmniej 4 tygodnie, ponieważ może upłynąć dużo czasu, zanim dojdzie do ustąpienia bólu. Pacjenci powinni być zatem przygotowani na pewien dyskomfort, zanim zaczną odczuwać poprawę. Opisano stosowanie wielu innych preparatów miejscowych w leczeniu PHN. Choć brakuje dowodów klinicznych potwierdzających ich skuteczność, na ogół leki stosowane miejscowo mają bardzo ograniczone wchłanianie i działanie ogólnoustrojowe, a zatem wywołują stosunkowo mało działań niepożądanych.

Leki przeciwdepresyjne

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne stanowią standard w kontroli nerwobólu popółpaścowego, do którego porównuje się inne leki. Wiele badań klinicznych potwierdziło skuteczność nortryptyliny i amitryptyliny, najczęściej stosowanych leków z tej grupy.¹⁹ Niestety, stosowaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych często towarzyszy nasilone działanie cholinolityczne, sedacja i ryzyko zaburzeń rytmu serca. Chorzy nietolerujący tych leków mogą odnieść większe korzyści z leczenia wybiórczymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, takimi jak duloksetyna czy wenlafaksyna. Choć są mniej skuteczne, leki te redukują zarówno natężenie bólu, jak i depresję, a mają mniej działań niepożądanych. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny skutecznie znoszą objawy depresji, ale nie niwelują nerwobólu. Niemniej jednak niektórzy pacjenci z przewlekłym nerwobólem popółpaścowym doświadczą klinicznie jawnej depresji; w takiej sytuacji selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny może być dobrym narzędziem kontroli objawów depresji.

Leki przeciwpadaczkowe

W walce z bólem wywołanym neuropatią skutecznych jest wiele leków przeciwpadaczkowych. Leki nowszej generacji, takie jak pregabalina i gabapentyna, mają mniej działań niepożądanych i nie wymagają tak ścisłego monitorowania jak leki starszej generacji, karbamazepina i kwas walproinowy. Zarówno pregabalina²⁰ i gabapentyna²¹ zmniejszają ból w PHN. Choć celem obu leków jest ten sam receptor, pregabalina ma lepszy, bardziej przewidywalny i liniowy profil farmakokinetyczny. Inne leki przeciwpadaczkowe działają na inne receptory, co uzasadnia podejmowanie prób leczenia kolejnymi lekami z tej grupy, jeśli pierwszy wybrany preparat nie spełni oczekiwań.

Opioidy

Tabela 2. Postępowanie w nerwobólu popółpaścowym^a

Rola opioidów w leczeniu chorych z PHN jest kontrowersyjna. Długotrwałe stosowanie leków z tej grupy niesie ze sobą ryzyko sedacji, zaburzenia czynności umysłowych, a nawet uzależnienia lub sięgania po opioidy z nielegalnych źródeł. Opioidy charakteryzują się jednak szczególnie bezpiecznym profilem pod względem ogólnoustrojowych działań niepożądanych ze strony serca, nerek czy wątroby. Ponieważ większość chorych z PHN jest w wieku podeszłym i występują u nich dodatkowe choroby, co może ograniczyć możliwość stosowania leków z innych grup, opioidy mogą mieć znaczenie w leczeniu tej grupy pacjentów. Leki o mieszanym działaniu, agonistycznym wobec receptora opioidowego µ i hamującym wychwyt zwrotny noradrenaliny, takie jak tramadol, mogą stanowić dobrą alternatywę u chorych z PHN, szczególnie u tych, u których występuje duże ryzyko uzależnienia. Inne opcje to oksykodon w połączeniu z paracetamolem lub morfina. Przepisując leki z grupy opioidów, lekarze powinni pamiętać o zapobieganiu zaparciom przez zastosowanie leków przeczyszczających o różnych mechanizmach działania. W leczeniu PHN proponuje się też metody bardziej inwazyjne, w tym elektrostymulację wzgórza, chordotomię przednio-boczną, krioterapię nerwów międzyżebrowych oraz ablację korzeni grzbietowych prądem o częstotliwości radiowej (pulsed radiofrequency). Mamy jednak mało danych na poparcie ich skuteczności. Przed rozważeniem zastosowania tych inwazyjnych metod leczenia pacjenta należy skierować do specjalisty w dziedzinie kontroli bólu. Skierowanie do specjalisty jest także wskazane, gdy oddziaływania między lekami utrudniają kontrolę bólu. Stosowane zwykle leki przeciwbólowe przedstawiono w tabeli 2.

Prewencja

W 2006 r. Food and Drug Administration zaaprobowała stosowanie szczepionki przeciwko półpaścowi [w tym samym roku szczepionka została też zaaprobowana przez EMEA do stosowania na całym terytorium Unii Europejskiej, nie jest jednak dostępna w Polsce – przyp. red.]. Jest to żywa atenuowana szczepionka zawierającą ten sam szczep wirusa co szczepionki przeciwko ospie wietrznej. W randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu z podwójnie ślepą próbą, obejmującym około 38 000 zdrowych dorosłych powyżej 60. r.ż., szczepionka zmniejszała częstość występowania półpaśca o 51%, obciążenia chorobą o 61% i ryzyko wystąpienia PHN o 66%.²² Szczepionka była najskuteczniejsza w grupie wiekowej 60-69 lat; skuteczność utrzymywała się przez co najmniej 4 lata od szczepienia. Pacjenci, którzy brali udział w tym badaniu, zostali objęci dalszą obserwacją w celu oceny, jak długo utrzymywać się będzie ochronne działanie szczepionki. Advisory Committee on Immunization Practices zaleca rutynowe szczepienia wszystkich dorosłych w wieku ≥60 lat jedną dawką szczepionki przeciwko półpaścowi, bez względu na to, czy chorowali wcześniej na półpasiec, czy nie.² Ponieważ można uznać, że u osób w tej grupie wiekowej w przeszłości doszło do ekspozycji na wirusa ospy wietrznej, nie jest konieczne wykonywanie testu seropozytywności pod tym kątem przed podaniem szczepionki, nawet u osób, które nie pamiętają, czy chorowały na ospę wietrzną. Działania niepożądane towarzyszące szczepionce obejmują zaczerwienienie, ból i świąd w miejscu wstrzyknięcia. Ogólnoustrojowe działania niepożądane są rzadkie i obejmują ból głowy oraz gorączkę. Należy pamiętać, że szczepionka przeciwko półpaścowi nie zastępuje szczepionki przeciwko ospie wietrznej.

Leków przeciwwirusowych przeciwko VZV (acyklowir, famcyklowir i walacyklowir) nie należy brać 24 godziny przed szczepieniem i 14 dni po nim. Szczepionkę przeciwko półpaścowi można podawać jednocześnie ze szczepionkami inaktywowanymi, takimi jak szczepionka przeciwko grypie, pneumokokom czy tężcowi, lub w dowolnym momencie przed wykonaniem tych szczepień albo po ich wykonaniu. W przeciwieństwie do innych szczepionek zawierających żywego wirusa szczepionkę przeciwko półpaścowi można podać w dowolnym czasie przed podaniem krwi, w trakcie lub po podaniu krwi albo innych zawierających przeciwciała produktów krwiopochodnych. Dotychczas nie wykazano przenoszenia szczepu wirusa zawartego w szczepionce z osób szczepionych na osoby podatne; takie przeniesienie jest mniej prawdopodobne niż w przypadku pacjentów szczepionych przeciwko ospie wietrznej. Jednak osoby, u których po szczepieniu pojawiła się wysypka, powinny zachować ostrożność i do czasu jej zagojenia unikać bliskich kontaktów z osobami podatnymi na wystąpienie półpaśca.

Szczepionka jest stosunkowo droga (około 160 dolarów); koszty, jakie ostatecznie ponosi pacjent, są zwykle wyższe.²³ Ich refundacja w USA różni się w zależności od firmy ubezpieczeniowej. Koszty szczepienia chorych powyżej 65. r.ż. są pokrywane przez program Medicare Part D jako leku wydawanego z przepisu lekarza. Chorzy będą ponosili różne koszty, w zależności od ich planu ubezpieczenia zdrowotnego dotyczącego leków wydawanych na receptę (w przeciwieństwie do kosztów szczepionek przeciwko grypie i pneumokokom, które są w pełni pokrywane przez ubezpieczyciela jako koszty środków zapobiegawczych). Opłata za podanie szczepionki (10-30 dolarów) również nie jest pokrywana przez Medicare. W ostatnich miesiącach dostępność szczepionki jest ograniczona, ponieważ producent nie jest w stanie sprostać wymaganiom rynku. W tym czasie Centers for Disease Control and Prevention zaleca, aby szczepionkę rezerwować dla chorych, u których w najbliższym czasie może dojść do immunosupresji.

Tabela 3. Szczepionka przeciwko półpaścowi u osób z osłabieniem układu odpornościowego

Ciężkie upośledzenie czynności układu odpornościowego stanowi przeciwwskazanie do szczepienia przeciwko półpaścowi, ponieważ szczepionka zawiera żywe wirusy. Swoiste problemy związane ze szczepieniem przeciwko wirusowi półpaśca przedstawiono w tabeli 3.