Wnioski
Częstość występowania półpaśca i nerwobólu popółpaścowego wzrasta wraz ze wiekiem. Wczesne rozpoznanie półpaśca i leczenie środkami przeciwwirusowymi zmniejsza ryzyko wystąpienia PHN. Nerwoból popółpaścowy jest trudny w leczeniu. Mimo dostępu do leków z różnych grup i skierowania do specjalisty można nie osiągnąć całkowitego ustąpienia bólu. Prewencja w postaci niedawno wprowadzonej szczepionki przeciwko wirusowi półpaśca jest ważnym osiągnięciem.
Piśmiennictwo:
1. Arvin A. Aging, immunity, and the varicella-zoster virus. N Engl J Med 2005;352(22):2266-2267.
2. Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF. Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [published correction appears in MMWR Recomm Rep 2008;57(28):779]. MMWR Recomm Rep 2008;57(RR-5):1-30.
3. Yawn BP, Saddier P, Wollan P, et al. A population-based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction [published correction appears in Mayo Clin Proc 2008;83(2):255]. Mayo Clin Proc 2007 Nov;82(11):1341-1349.
4. Gnann JW Jr. Vaccination to prevent herpes zoster in older adults. J Pain 2008;9(1)(suppl 1):S31-S36.
5. Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation, and morbidity. Ophthalmology 2008;115(2)(suppl):S3-S12.
6. Atkinson K, Meyers JD, Storb R, et al. Varicellazoster virus infection after marrow transplantation for aplastic anemia or leukemia. Transplantation 1980;29(1):47-50.
7. Locksley RM, Flournoy N, Sullivan KM, et al. Infection with varicella-zoster virus after marrow transplantation. J Infect Dis 1985;152(6):1172-1181.
8. Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuardia JJ, et al. Neurologic complications of the reactivation of varicella-zoster virus [published correction appears in N Engl J Med 2000;342(14):1063]. N Engl J Med 2000;342(9):635-645.
9. Gnann JW Jr. Varicella-zoster virus: atypical presentations and unusual complications. J Infect Dis 2002;186(suppl 1):S91-S98.
10. Espy MJ, Teo R, Ross TK, et al. Diagnosis of varicella-zoster virus infections in the clinical laboratory by LightCycler PCR. J Clin Microbiol 2000;38(9):3187-3189.
11. Seward JF, Zhang JX, Maupin TJ, et al. Contagiousness of varicella in vaccinated cases: a household contact study. JAMA 2004; 292(6):704-708.
12. Shafran SD, Tyring SK, Ashton R, et al. Once, twice, or three times daily famciclovir compared with aciclovir for the oral treatment of herpes zoster in immunocompetent adults: a randomized, multicenter, double-blind clinical trial. J Clin Virol 2004;29(4):248-253.
13. Shen MC, Lin HH, Lee SS, et al. Double-blind, randomized, acyclovir-controlled, parallel-group trial comparing the safety and efficacy of famciclovir and acyclovir in patients with uncomplicated herpes zoster. J Microbiol Immunol Infect 2004;37(2):75-81.
14. Wood MJ, Johnson RW, McKendrick MW, et al. A randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without prednisolone for treatment of acute herpes zoster. N Engl J Med 1994;330(13):896-900.
15. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW Jr, et al. Acyclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster: a randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996;125(5):376-383.
16. Rowbotham MC, Davies PS, Verkempinck C, et al. Lidocaine patch: double-blind controlled study of a new treatment method for postherpetic neuralgia. Pain 1996;65(1):39-44.
17. Bernstein JE, Korman NJ, Bickers DR, et al. Topical capsaicin treatment of chronic postherpetic neuralgia. J Am Acad Dermatol 1989;21(2, pt 1):265-270.
18. Watson CP, Tyler KL, Bickers DR, et al. A randomized vehicle-controlled trial of topical capsaicin in the treatment of postherpetic neuralgia. Clin Ther. 1993;15(3):510-526.
19. Wu CL, Raja SN. An update on the treatment of postherpetic neuralgia. J Pain 2008;9(1, suppl 1):S19-S30.
20. Sabatowski R, G#álvez R, Cherry DA, et al. 1008-045 Study Group. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebo-controlled clinical trial. Pain. 2004;109(1-2):26-35.
21. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, et al. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280(21):1837-1842.
22. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352(22):2271-2284.
23. CDC vaccine price list Web site. http://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/cdc-vac-price-list.htm#adult. Accessed February 4, 2009.
Komentarz
Prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski
Klinika Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Hepatologii
Szpitala Uniwersyteckiego, Olsztyn
Prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski
Praktyka kliniczna i doświadczenia lekarzy klinicystów oraz lekarzy pierwszego kontaktu wskazują, że wirusy z rodziny Herpesviridae, dzięki swoim cechom morfologicznym i wysokiej zakaźności, stanowią coraz większy problem i występują coraz częściej. Szerzenie się tej grupy wirusów o podwójnej nici DNA (dsDNA) drogą kropelkową oraz ich swoista zdolność do utajenia (latencji) po zakażeniu ostrym czyni z nich grupę patogenów szczególnie groźnych dla osób z obniżoną odpornością. W dzisiejszych czasach stany obniżenia odporności występują natomiast znacznie częściej niż dawniej. Wbrew temu, co się na ten temat sądzi, o powszechności występowania zaburzeń odporności decyduje nie tyle ryzyko zakażenia wirusem niedoboru odporności (HIV), ile podeszły wiek, niedożywienie, przepracowanie i przewlekły stres, powszechne przyjmowanie leków obniżających odporność (w tym przeciwzapalnych i kortykosteroidów), choroby nowotworowe i leczenie immunosupresyjne coraz liczniejszych grup chorych po przeszczepieniach narządów. Wszystkie te stany pokazują, jak szeroką perspektywę kliniczną powinien przyjąć lekarz oraz jak wielowątkowe może być postępowanie lecznicze u chorego z półpaścem.
Komentowany artykuł jest kompendium wiedzy na temat półpaśca i jego najpoważniejszego późnego powikłania oraz następstwa, jakim jest tzw. neuralgia poherpetyczna (PHN; nerwoból popółpaścowy).
Istnieje co najmniej kilka powodów, dla których każdy lekarz praktyk powinien wiedzieć, jak rozpoznać półpasiec i jak postępować z chorym.
Po pierwsze, wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV; HHV3) jest wirusem wysoce zakaźnym i szerzącym się drogą kropelkową. Ponieważ po zakażeniu pierwotnym ulega on latencji w komórkach zwojów nerwowych, każda osoba, która przebyła to zakażenie, jest narażona na jego reaktywację w przypadku osłabienia odporności z dowolnej przyczyny. Wirus ten należy do II klasy patogenności, co oznacza, że stopień nasilenia zmian chorobowych i dynamika przebiegu choroby są tym większe, im odporność słabsza. To właśnie od odporności zależy początkowa dynamika narastania zmian patologicznych i ich zasięg. Dotyczy to nie tylko zajęcia jednego lub większej liczby dermatomów, ale także stopnia nasilenia bólów w fazie zwiastunowej i klinicznej, towarzyszących bólów mięśni, głowy, uczucia rozbicia i zmęczenia, wreszcie stanów podgorączkowych lub gorączki oraz zajęcia oka (najczęściej rogówki i naczyniówki) czy ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, niekiedy z porażeniami III, IV, V, VII i VIII nerwów czaszkowych).
Trafność rozpoznań klinicznych półpaśca w okresie wysypkowym przez lekarzy pierwszego kontaktu jest szacowana na blisko 90%, a liczba rozpoznań fałszywie dodatnich (głównie zakażenia wirusami opryszczki, HSV; rzadziej wirusami Coxackie) nie przekracza 15%. Warto jednak pamiętać, że półpasiec jest jedną z chorób o wielu obliczach. Może przebiegać w sposób skryty i skąpoobjawowy (zoster sine herpete), może także powodować powikłania groźne dla życia (np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, izolowane zajęcia nerwów ruchowych i niedowłady lub porażenia nerwów czaszkowych, np. różnych gałązek nerwu V, porażenie nerwu VII typu Bella, czy nerwów VII i VIII – zespół Ramsaya Hunta). Zdarzają się także powikłania, które znacznie obniżają sprawność organizmu i jakość życia niezależnie od wieku chorego (np. zapalenie rdzenia kręgowego, porażenia połowicze, zapalenia siatkówki czy zespół przewlekłego świądu). Szkoda, że przy omówieniu obrazu klinicznego autorzy nie wspomnieli o prostej i bardzo użytecznej skali pozwalającej na przewidywanie ryzyka pojawienia się neuralgii poherpetycznej (nerwoból popółpaścowy). W okresie wysypkowym liczy się liczbę zmian (pojedyncze: 0 -20; umiarkowane: 21-46; liczne >47) oraz określa stopień nasilenia bólu i czas trwania osutki.1
Drugim powodem jest to, że szczepienia przeciwko ospie wietrznej dzieci w 13.-14. miesiącu życia (szczepem atenuowanym VZV/Oka), ograniczające szerzenie się zakażeń wirusem dzikim, niestety nie są w Polsce obowiązkowe. Oznacza to możliwość zakażenia VZV osób nieszczepionych w dowolnym wieku i utrudnia możliwość eliminacji zagrożenia – pojawiania się odległych skutków tego zakażenia, jakimi są półpasiec i jego powikłania. Stosowana w USA od roku 2006 szczepionka przeciw półpaścowi, która jest tam zalecana wszystkim osobom powyżej 60. roku życia, także nie jest w pełni refundowana wszystkim szczepionym, a mimo to jest stosowana bardzo często. W Polsce świadomość potrzeby szczepień profilaktycznych jest ogólnie niska, a fobie szczepieniowe – bardzo silne. Ponadto nikt tak naprawdę nie liczy pieniędzy wydawanych w systemie ochrony zdrowia w sposób, który uwzględniałby korzyści z zapobiegania chorobom. Wbrew deklaracjom prostsze i bardziej opłacalne dla systemu jest leczenie, ponieważ jego koszty są wymierne. Liczenie korzyści z tego, że ktoś nie zachoruje, jest trudne i mało efektowne, zwłaszcza jeśli dotyczy emerytów i ludzi starszych. Tymczasem półpasiec jest co prawda chorobą występującą przeważnie u osób znacznie powyżej 60., a zwłaszcza 70. roku życia, ale granica wieku chorych będzie się w niedalekiej przyszłości obniżać, a liczba chorych wzrastać. Leczenie przeciwwirusowe jest w Polsce drogie i raczej mało dostępne. Mało prawdopodobne jest zatem, by stosowano je w przypadkach półpaśca, tak jak w zaleceniach przedstawionych w artykule (tabela 1). Nie uważam jednak, by przeszkodą w ich stosowaniu miały być ich dostępność lub cena. Mam nadzieję, że lekarze w przypadku konkretnego chorego z wysokim ryzykiem neuralgii poherpetycznej przed ich zastosowaniem wezmą szczególnie pod uwagę nie tylko spodziewane korzyści, ale także ryzyko objawów niepożądanych.
Trzecim powodem koniecznej znajomości przebiegu i następstw półpaśca przez lekarzy jest dramatycznie obniżona jakość życia tych chorych oraz trudności z właściwym doborem leków. W dzisiejszych czasach trudno spotkać względnie „zdrowych” ludzi w wieku powyżej 65 lat. Stosowane w nerwobólach leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe czy wybiórczo hamujące zwrotny wychwyt serotoniny i noradrenaliny mają liczne działania niepożądane i mogą pogarszać wydolność krążenia, nerek i wątroby. Także opioidy i leczenie inwazyjne należałoby pozostawić w rękach specjalistów. Warto pamiętać, że nie ma ich zbyt wielu.
Artykuł dotyczy więc bardzo istotnego i praktycznego zagadnienia, z którym może się spotkać lekarz każdej specjalności. Warto sobie uświadomić, jak wiele dobrego można zrobić dla chorego, myśląc racjonalnie.
Piśmiennictwo:
1. Whitley RJ. i wsp.: J. Infect. Dis., 1999; 179 (1): 9-15