Komentarz

Prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski

Praktyka kliniczna i doświadczenia lekarzy klinicystów oraz lekarzy pierwszego kontaktu wskazują, że wirusy z rodziny Herpesviridae, dzięki swoim cechom morfologicznym i wysokiej zakaźności, stanowią coraz większy problem i występują coraz częściej. Szerzenie się tej grupy wirusów o podwójnej nici DNA (dsDNA) drogą kropelkową oraz ich swoista zdolność do utajenia (latencji) po zakażeniu ostrym czyni z nich grupę patogenów szczególnie groźnych dla osób z obniżoną odpornością. W dzisiejszych czasach stany obniżenia odporności występują natomiast znacznie częściej niż dawniej. Wbrew temu, co się na ten temat sądzi, o powszechności występowania zaburzeń odporności decyduje nie tyle ryzyko zakażenia wirusem niedoboru odporności (HIV), ile podeszły wiek, niedożywienie, przepracowanie i przewlekły stres, powszechne przyjmowanie leków obniżających odporność (w tym przeciwzapalnych i kortykosteroidów), choroby nowotworowe i leczenie immunosupresyjne coraz liczniejszych grup chorych po przeszczepieniach narządów. Wszystkie te stany pokazują, jak szeroką perspektywę kliniczną powinien przyjąć lekarz oraz jak wielowątkowe może być postępowanie lecznicze u chorego z półpaścem.

Komentowany artykuł jest kompendium wiedzy na temat półpaśca i jego najpoważniejszego późnego powikłania oraz następstwa, jakim jest tzw. neuralgia poherpetyczna (PHN; nerwoból popółpaścowy).

Istnieje co najmniej kilka powodów, dla których każdy lekarz praktyk powinien wiedzieć, jak rozpoznać półpasiec i jak postępować z chorym.

Po pierwsze, wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV; HHV3) jest wirusem wysoce zakaźnym i szerzącym się drogą kropelkową. Ponieważ po zakażeniu pierwotnym ulega on latencji w komórkach zwojów nerwowych, każda osoba, która przebyła to zakażenie, jest narażona na jego reaktywację w przypadku osłabienia odporności z dowolnej przyczyny. Wirus ten należy do II klasy patogenności, co oznacza, że stopień nasilenia zmian chorobowych i dynamika przebiegu choroby są tym większe, im odporność słabsza. To właśnie od odporności zależy początkowa dynamika narastania zmian patologicznych i ich zasięg. Dotyczy to nie tylko zajęcia jednego lub większej liczby dermatomów, ale także stopnia nasilenia bólów w fazie zwiastunowej i klinicznej, towarzyszących bólów mięśni, głowy, uczucia rozbicia i zmęczenia, wreszcie stanów podgorączkowych lub gorączki oraz zajęcia oka (najczęściej rogówki i naczyniówki) czy ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, niekiedy z porażeniami III, IV, V, VII i VIII nerwów czaszkowych).

Trafność rozpoznań klinicznych półpaśca w okresie wysypkowym przez lekarzy pierwszego kontaktu jest szacowana na blisko 90%, a liczba rozpoznań fałszywie dodatnich (głównie zakażenia wirusami opryszczki, HSV; rzadziej wirusami Coxackie) nie przekracza 15%. Warto jednak pamiętać, że półpasiec jest jedną z chorób o wielu obliczach. Może przebiegać w sposób skryty i skąpoobjawowy (zoster sine herpete), może także powodować powikłania groźne dla życia (np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, izolowane zajęcia nerwów ruchowych i niedowłady lub porażenia nerwów czaszkowych, np. różnych gałązek nerwu V, porażenie nerwu VII typu Bella, czy nerwów VII i VIII – zespół Ramsaya Hunta). Zdarzają się także powikłania, które znacznie obniżają sprawność organizmu i jakość życia niezależnie od wieku chorego (np. zapalenie rdzenia kręgowego, porażenia połowicze, zapalenia siatkówki czy zespół przewlekłego świądu). Szkoda, że przy omówieniu obrazu klinicznego autorzy nie wspomnieli o prostej i bardzo użytecznej skali pozwalającej na przewidywanie ryzyka pojawienia się neuralgii poherpetycznej (nerwoból popółpaścowy). W okresie wysypkowym liczy się liczbę zmian (pojedyncze: 0 -20; umiarkowane: 21-46; liczne >47) oraz określa stopień nasilenia bólu i czas trwania osutki.¹

Drugim powodem jest to, że szczepienia przeciwko ospie wietrznej dzieci w 13.-14. miesiącu życia (szczepem atenuowanym VZV/Oka), ograniczające szerzenie się zakażeń wirusem dzikim, niestety nie są w Polsce obowiązkowe. Oznacza to możliwość zakażenia VZV osób nieszczepionych w dowolnym wieku i utrudnia możliwość eliminacji zagrożenia – pojawiania się odległych skutków tego zakażenia, jakimi są półpasiec i jego powikłania. Stosowana w USA od roku 2006 szczepionka przeciw półpaścowi, która jest tam zalecana wszystkim osobom powyżej 60. roku życia, także nie jest w pełni refundowana wszystkim szczepionym, a mimo to jest stosowana bardzo często. W Polsce świadomość potrzeby szczepień profilaktycznych jest ogólnie niska, a fobie szczepieniowe – bardzo silne. Ponadto nikt tak naprawdę nie liczy pieniędzy wydawanych w systemie ochrony zdrowia w sposób, który uwzględniałby korzyści z zapobiegania chorobom. Wbrew deklaracjom prostsze i bardziej opłacalne dla systemu jest leczenie, ponieważ jego koszty są wymierne. Liczenie korzyści z tego, że ktoś nie zachoruje, jest trudne i mało efektowne, zwłaszcza jeśli dotyczy emerytów i ludzi starszych. Tymczasem półpasiec jest co prawda chorobą występującą przeważnie u osób znacznie powyżej 60., a zwłaszcza 70. roku życia, ale granica wieku chorych będzie się w niedalekiej przyszłości obniżać, a liczba chorych wzrastać. Leczenie przeciwwirusowe jest w Polsce drogie i raczej mało dostępne. Mało prawdopodobne jest zatem, by stosowano je w przypadkach półpaśca, tak jak w zaleceniach przedstawionych w artykule (tabela 1). Nie uważam jednak, by przeszkodą w ich stosowaniu miały być ich dostępność lub cena. Mam nadzieję, że lekarze w przypadku konkretnego chorego z wysokim ryzykiem neuralgii poherpetycznej przed ich zastosowaniem wezmą szczególnie pod uwagę nie tylko spodziewane korzyści, ale także ryzyko objawów niepożądanych.

Trzecim powodem koniecznej znajomości przebiegu i następstw półpaśca przez lekarzy jest dramatycznie obniżona jakość życia tych chorych oraz trudności z właściwym doborem leków. W dzisiejszych czasach trudno spotkać względnie „zdrowych” ludzi w wieku powyżej 65 lat. Stosowane w nerwobólach leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe czy wybiórczo hamujące zwrotny wychwyt serotoniny i noradrenaliny mają liczne działania niepożądane i mogą pogarszać wydolność krążenia, nerek i wątroby. Także opioidy i leczenie inwazyjne należałoby pozostawić w rękach specjalistów. Warto pamiętać, że nie ma ich zbyt wielu.

Artykuł dotyczy więc bardzo istotnego i praktycznego zagadnienia, z którym może się spotkać lekarz każdej specjalności. Warto sobie uświadomić, jak wiele dobrego można zrobić dla chorego, myśląc racjonalnie.

Piśmiennictwo:

1. Whitley RJ. i wsp.: J. Infect. Dis., 1999; 179 (1): 9-15