Objawy ogólne niedoczynności tarczycy

Dostępne są wyniki kilku badań z randomizacją nad leczeniem tyroksyną pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy . Jedno z nich, ograniczone do pacjentów ze stężeniem TSH pomiędzy 5 a 10 mIU/l, nie wykazało korzyści z leczenia.²⁴ Inne badania (TSH 3-32 mIU/l) wykazały poprawę w skali objawów lub poprawę pamięci u jednej czwartej chorych. Wiele najnowszych badań nie wykazało poprawy nastroju, percepcji ani redukcji lęku u starszych osób.^25-27 Przedstawione we wcześniejszym (2004) przeglądzie dane uznano za niewystarczające do udowodnienia korzyści z leczenia lewotyroksyną osób z subkliniczną hipotyreozą, szczególnie w grupie z TSH <10 mIU/l. Do podobnych konkluzji można było dojść w 2008 r.

Zaburzenia lipidowe i inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

W badaniu Colorado Health Fair Study średnie stężenie cholesterolu całkowitego dla pacjentów w eutyreozie wynosiło 216 mg/dl (w celu przeliczenia na mmol/l, należy pomnożyć przez 0,0259), a dla pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy 224 mg/dl.²⁸ Kilka badań z randomizacją wykazało zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL podczas terapii lewotyroksyną. W większości badań, w których wykazano poprawę, nie analizowano jednak osobno wyników dla stężenia TSH w przedziale 5,0--10,0 mIU/l. Metaanaliza 13 badań doprowadziła do konkluzji, że podczas leczenia poprawia się profil lipidowy.²⁹ W przeglądzie z 2004 r. uznano dostępne dane za niewystarczające do potwierdzenia korzystnego wpływu leczenia lewotyroksyną na stężenie lipidów.⁵ W ocenie autora wpływ ten jest oczywisty, gdy stężenie TSH przekracza 10 mIU/l, ale wątpliwy, gdy stężenie wynosi <10 mIU/l.

W dużym badaniu populacyjnym nie stwierdzono, aby w subklinicznej niedoczynności tarczycy znaczenie miały czynniki ryzyka, takie jak podwyższone stężenie białka C-reaktywnego, homocysteiny czy lipoproteiny (a).³⁰ Sugerowano poprawę funkcji śródbłonka i insulinowrażliwości po leczeniu lewotyroksyną,^31,32 jednak wobec braku dużych badań klinicznych z randomizacją dowody te nie są rozstrzygające.

Kardiologiczne parametry oceny końcowej

Przekrojowe badanie Rotterdam Study wykazało związek subklinicznej niedoczynności tarczycy z zawałem mięśnia sercowego i zmianami miażdżycowymi aorty.³³ Trwające 20 lat badanie Wick-ham nie wykazało z kolei zwiększonej umieralności z przyczyn kardiologicznych.³⁴ Nowsze badanie obserwacyjne również nie wykazało związku nierozpoznanej subklinicznej niedoczynności tarczycy z powikłaniami sercowo-naczyniowymi i umieralnością.³⁵ Kilka nowszych metaanaliz z badań obserwacyjnych wykazało jednak korelację między subkliniczną niedoczynnością tarczycy a występowaniem choroby wieńcowej.^36-38 Ryzyko jest mniejsze, gdy sumuje się badania lepszej jakości.³⁷ Nowa analiza 7 badań kohortowych wykazała, że u pacjentów z subkliniczną niedoczynnoscią tarczycy, szczególnie u tych z towarzyszącymi innymi chorobami, względne ryzyko zgonu jest większe niż u pacjentów w eutyreozie.³⁹ Inna metaanaliza 15 badań wykazała zwiększone ryzyko zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych jedynie w grupie stosunkowo młodych chorych.⁴⁰ Podsumowując te 6 najnowszych metaanaliz, można stwierdzić, że u osób <70. r.ż. subkliniczna niedoczynność tarczycy zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe; u osób między 70. a 80. r.ż. nie ma wpływu na to ryzyko, a u osób >80. r.ż. może mieć efekt wręcz ochronny.⁴¹ Tak więc zagadnienie ryzyka sercowo-naczyniowego pozostaje kontrowersyjne i potrzebne są zakrojone na dużą skalę, narodowe, wieloośrodkowe, kontrolowane placebo badania z randomizacją, by ocenić wpływ leczenia lewotyroksyną na to ryzyko.

Dysfunkcja mięśnia sercowego

Badania wykazały opóźnienie czasu rozkurczu lewej komory, zwiększone napięcie naczyniowe w spoczynku i dysfunkcję skurczową lewej komory podczas wysiłku oraz zaburzenia funkcji śródbłonka.⁴² Kilka badań wykazało poprawę kurczliwości mięśnia serca i czasu skurczu podczas leczenia lewotyroksyną.⁴² Nie ma dowodów na związek niewydolności mięśnia sercowego ze stężeniami TSH <10 mIU/l. W tym wypadku również wiele badań nie rozróżnia przedziałów stężeń TSH, w wyniku czego nie ma wystarczających danych dla stężeń <10 mIU/l, dostępne są natomiast bardzo sugestywne dane dla TSH >10 mIU/l.

Niekorzystny wpływ na płód

Nowatorskie badania Haddowa i wsp.¹⁹ wykazały u dzieci w wieku 7-9 lat, których matki będąc w ciąży, miały subkliniczną niedoczynność tarczycy, 7-punktową redukcję ilorazu inteligencji w porównaniu z dziećmi matek w eutyreozie. Jest to wprawdzie pojedyncze badanie, ale pokazuje konieczność prowadzenia badań przesiewowych u kobiet ciężarnych i leczenia łagodnej niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży lub planujących ciążę.

Zaburzenia nerwowo-mięśniowe

Sugerowano, że wśród pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy objawy nerwowo-mięśniowe są powszechne i mogą ustąpić dzięki leczeniu lewotyroksyną.⁴³ Ostateczna odpowiedź wymaga więcej badań z analizą stężeń TSH poniżej i powyżej 10 mIU/l.

Objawy psychiczne i zaburzenia percepcji

Dostępne są dane na temat nasilenia depresji, choroby dwubiegunowej i wpływu na funkcje poznawcze.⁴⁴ Najnowsze badanie nie wykazało związku subklinicznej niedoczynności tarczycy z lękiem, depresją lub zaburzeniami percepcji.²⁵ Niemniej jednak nadal uzasadnione jest utrzymanie niskiego progu TSH kwalifikującego do terapii subklinicznej niedoczynności tarczycy pacjentów z depresją, chorobą afektywną dwubiegunową i zaburzeniami percepcji.

Leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy

Sposób leczenia subklinicznej niedoczynności tarczycy zależy od tego, czy stężenie TSH wynosi 3-5 mIU/l; 5,1-10,0 mIU/l, czy >10 mIU/l.

Stężenie TSH 3,0-5,0 mIU/l

Obniżenie górnej granicy normy dla stężeń TSH z 5,0 do 3,0 mIU/l nadal budzi kontrowersje. Stężeniom między 3,0 a 5,0 mIU/l raczej nie towarzyszą istotne klinicznie zaburzenia, a leczenie tyroksyną może nie przynosić żadnych korzyści. Choć u pacjentów z takimi stężeniami TSH ryzyko progresji do niedoczynności tarczycy może być zwiększone,²² nie istnieją dowody na znaczenie kliniczne takiego stanu. W trwającym 12 tygodni badaniu z randomizacją przeprowadzonym w schemacie cross-over leczeniu poddano pacjentów z objawami sugerującymi niedoczynność tarczycy i stężeniami TSH w górnych granicach normy. W tej grupie nie uzyskano poprawy funkcji intelektualnych i psychicznych.¹⁴ Nie zaleca się dlatego interwencji w tej grupie osób, ale uzasadnionym sposobem postępowania jest kontrola stężenia TSH po roku, szczególnie jeżeli stwierdzono podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych.