Czy uzależniony lekarz powinien powrócić do wykonywania zawodu?

Wśród lekarzy zaobserwowano nadzwyczaj wysoki współczynnik zachowania abstynencji po zakończonym leczeniu w porównaniu z pozostałą populacją. Waha się on pomiędzy 74% a 90%, podobnie jak u innej grupy zawodowej z wyższym niż przeciętna odsetkiem przypadków zakończonych powodzeniem – pilotów cywilnych.^15,17

Tabela 2. Nadużywanie opioidów i czynniki współwystępujące

Tak dobre wyniki mogą być skutkiem zarówno wysokiej motywacji do zachowania prawa do wykonywania zawodu i kontynuowania praktyki lekarskiej, jak i rozbudowanego, długofalowego programu leczenia i monitorowania. Niemniej jednak niepokojący jest odsetek lekarzy powracających do nałogu. Dane PHP stanu Waszyngton, opracowane na podstawie 10-letnich doświadczeń opieki nad lekarzami, wskazują, że 25% uzależnionych lekarzy co najmniej raz powróciło do nałogu; wymienione są czynniki, które się do tego przyczyniły.¹³ Ryzyko powrotu do uzależnienia zwiększały przypadki nadużywania substancji wśród członków rodziny i współwystępująca choroba psychiczna (podwójna diagnoza). Szczególnie w przypadkach uzależnienia od opioidów czynniki te zwiększały ryzyko powrotu do nałogu. Gdy te trzy czynniki występowały u jednej osoby, zwiększały ryzyko 13-krotnie (tab. 2). Menk i wsp.¹⁸ wykazali, że w przypadku uzależnienia od opioidów takich jak fentanyl nawet jednorazowy powrót do przyjmowania substancji może mieć katastrofalne skutki; spośród pracowników anestezjologii powtórnie wpadających w nałóg 16% zmarło, zanim ktokolwiek zaczął podejrzewać u nich nawrót uzależnienia. Z tego względu zarówno przy opracowywaniu terapii uzależnień i programów monitorowania po leczeniu, jak i później, gdy zaleca się lekarzowi powrót do pracy, powinno się brać pod uwagę te czynniki.

Tabela 3. Wymagania stawiane uzależnionym lekarzom przez Physician Health Program (PHP)

Społeczny oraz indywidualny wysiłek, jaki trzeba włożyć w wyedukowanie lekarza, a także wysoki wśród lekarzy odsetek wyleczeń po odbyciu odpowiedniej terapii skłaniają do promowania modelu rehabilitacji i leczenia, a nie karania. Shore zwraca uwagę na wysoki procent samobójstw w modelu promującym karanie w porównaniu z podejściem stawiającym na leczenie i monitorowanie efektów terapii, które daje wysokie prawdopodobieństwo powrotu do zdrowia.¹⁹ Wielu lekarzy może z powodzeniem wrócić do praktykowania zawodu, pod warunkiem że będą stale uczestniczyć w programie leczenia uzależnień i systemie monitorowania wyników. Każdy lekarz wracający do pracy powinien pozostawać pod opieką właściwego mu stanowego programu leczenia lekarzy (PHP); udział w programie jest najczęściej obowiązkowy. Programy te są zwykle prowadzone przez rzeczników lekarzy i zapewniają lekarzom indywidualną oraz grupową terapię, opiekę psychiatryczną, spotkania wzajemnego wsparcia, okresowe badania na obecność nadużywanych substancji, edukację oraz monitorowanie zachowań w pracy. Zwykle PHP wymagają od lekarzy podpisania zobowiązania do wypełniania stawianych wymagań (tab. 3), co zwiększa szanse na udany powrót do pracy i zachowanie abstynencji. Niespełnienie warunków stawianych przez PHP wiąże się ze zgłoszeniem raportu do stanowej rady lekarskiej ds. przyznawania prawa do wykonywania zawodu, co zwykle skutkuje podjęciem działań dyscyplinarnych. Konsekwencje obejmują nie tylko publiczne ujawnienie nałogu, ale też inne sankcje, z zawieszeniem, a w skrajnych przypadkach także z pozbawieniem prawa do wykonywania zawodu włącznie. Zwykle PHP zajmuje się też gromadzeniem i monitorowaniem wyników obowiązkowych badań przesiewowych na obecność substancji chemicznych – chodzi tu zarówno o badania przeprowadzane losowo, jak i planowane. Takie testy przyczyniają się do zachowania abstynencji i pozwalają budować historię zachowania abstynencji, mimo że mają ograniczenia i mogą dawać wynik fałszywie ujemny lub fałszywie dodatni. Często też ogranicza się możliwość przepisywania przez lekarza opioidów i innych substancji psychoaktywnych mogących prowadzić do uzależnienia. Za pożądane, ale nie obowiązkowe uważane jest nadzorowanie lekarza wracającego do praktyki przez współpracowników (Marvin D. Seppala, kontakt e-mailowy, 30.03.2009).

Wyjątkową grupę stanowią anestezjolodzy ze względu na stały dostęp do silnie uzależniających substancji. Wśród anestezjologów uzależnionych od środków znieczulających i innych leków stosowanych w anestezji (np. opioidów, propofolu, lotnych środków znieczulających) obserwuje się szczególnie wysoki odsetek powrotów do uzależnienia, co wiąże się z niemożliwym do zaakceptowania wysokim ryzykiem zachorowalności i umieralności.¹⁸ W obliczu takiego zagrożenia często zaleca się ograniczenie dalszej aktywności zawodowej uzależnionych anestezjologów i kierowanie ich do czynności pozaklinicznych, takich jak prowadzenie badań naukowych, nauczanie i administracja, lub do wykonywania innej specjalizacji. Wysoki odsetek powrotów do uzależnienia wśród anestezjologów w połączeniu ze znaczącym ryzykiem, że nawrót uzależnienia będzie skutkował śmiercią, skłonił nas (Keith H. Berge i Marvin D. Seppala) do wysunięcia w opublikowanym ostatnio artykule propozycji, żeby lekarze tej specjalności, którzy uzależnią się od środków znieczulających, nie mogli wracać do pracy na sali operacyjnej.²⁰

Aspekty prawne

Rozwiązywanie problemu uzależnienia u lekarza może być bardzo trudne i złożone także od strony prawnej. Pierwszym prawnym i etycznym obowiązkiem kliniki lub szpitala, po tym jak wyjdzie na jaw, że jeden z pracowników jest uzależniony, jest zabezpieczenie dobra pacjentów, najlepiej przez odsunięcie lekarza od praktyki, i doradzenie mu podjęcia leczenia. W USA prawo stanowe różnie podchodzi do kwestii przeprowadzania wśród pracowników testów na obecność alkoholu i innych psychoaktywnych substancji uzależniających.²¹ Niektóre stany zabraniają takich kontroli, chyba że pracodawca ma przygotowane przepisy dotyczące postępowania w przypadkach nadużywania alkoholu i innych substancji chemicznych w miejscu pracy, w tym zapisy o przeprowadzaniu testów na ich obecność zgodne z przepisami prawa. W innych stanach dopuszcza się kontrole przeprowadzane losowo tylko w przypadkach zaistnienia uzasadnionego podejrzenia.

Stanowe rady lekarskie ds. przyznawania prawa do wykonywania zawodu zwykle wymagają od lekarza złożenia raportu w przypadku, gdy on sam lub inny lekarz nie może należycie wykonywać swoich obowiązków służbowych ze względu na używanie substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu.²² Większość stanów uwzględnia jednak możliwość raportowania o takich przypadkach stanowym oddziałom PHP, z pominięciem rad lekarskich.²³ Niektórych lekarzy mechanizm ten jednak nie obejmuje, wymagane jest wówczas zgłoszenie problemu bezpośrednio do rady lekarskiej. Jest tak w przypadku lekarzy, którzy znajdują się już pod kontrolą rady lekarskiej, zostali usunięci z programu leczenia lekarzy, dopuszczali się nadużyć, wynosząc z miejsca pracy substancje chemiczne do celów innych niż na własny użytek, a także w przypadku, gdy kontynuowanie praktyki lekarskiej przez uzależnionego lekarza wiązałoby się z wysokim ryzykiem szkody publicznej.²⁴ Jeśli lekarz przestrzega ograniczeń w wykonywaniu zawodu, stosuje się do zaleceń programu rehabilitacyjnego oraz pozostaje w zgodzie z wymaganiami stawianymi przez PHP, może uniknąć bezpośredniego raportowania do rady lekarskiej i, co się z tym wiąże, nagany służbowej lub podjęcia działań dyscyplinarnych ze strony rady. W Kalifornii program rehabilitacyjny oparty na tym systemie został poddany publicznej krytyce ze względu na to, że dopuszcza do kontynuowania praktyki lekarskiej przez lekarzy o nadwątlonym autorytecie oraz nie zapewnia pacjentom wystarczającej ochrony przed świadczeniami lekarskimi poniżej standardów.²⁵

Przepisy prawa federalnego, takie jak ustawa zakazująca dyskryminacji ze względu na inwalidztwo lub upośledzenie (ADA – Americans with Disabilities Act),²⁶ i stanowe akty prawa cywilnego²⁷ zapewniają ochronę lekarzom uczestniczącym w terapii uzależnień i uzależnionym wracającym do zdrowia po zakończonym leczeniu. Ustawy te wymagają, aby podczas leczenia zapewnić uzależnionym od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych możliwość powrotu do pracy, np. przez zmodyfikowanie planu pracy (Americans with Disabilities Act wyłącza spod ochrony upośledzenie spowodowane „nadużywaniem substancji psychoaktywnych polegającym na stałym przyjmowaniu środków prawnie zabronionych”²⁸). Przepisy federalne i stanowe gwarantują ponadto ochronę stanowiska pracy podczas przebywania na zwolnieniu lekarskim z powodu terapii uzależnień; w większości przypadków jest to okres 12 tygodni.²⁹

Po zakończonej terapii pracodawca może narzucić lekarzowi wracającemu do pracy ograniczenia w zatrudnieniu przedstawione już w poprzedniej części tego artykułu. Kliniki i szpitale powinny szczegółowo przedstawić wracającemu lekarzowi konsekwencje, jakie wiążą się z potencjalnym powrotem do nałogu lub niespełnieniem któregoś z warunków wznowienia pracy.

Czy uzależniony albo właśnie wychodzący z uzależnienia lekarz jest zobowiązany do uzyskania zgody pacjenta na leczenie po udzieleniu informacji o swoim stanie? Orzecznictwo sądów stanowych jest podzielone w tej kwestii. Przykładowo sąd najwyższy stanu Georgia w 2000 r. postanowił, że nie ma powodu do podejmowania działań przeciwko lekarzowi, który nie ujawnił pacjentowi przed zabiegiem chirurgicznym informacji o uzależnieniu (od kokainy), i że nie naruszyło to prawa pacjenta do informacji.³⁰ Sąd apelacyjny stanu Luizjana orzekł z kolei w 1991 r., że brak informacji o nadużywaniu przez chirurga alkoholu pozbawił pacjenta możliwości świadomego wyrażenia zgody na zabieg.³¹ Sąd argumentował, że nadużywanie alkoholu wpływało na zdolności manualne chirurga, zwiększając ryzyko popełnienia przez niego błędu podczas operacji, i że jeśli pacjent miałby dostęp do tej informacji, mógłby zdecydować się na inny rodzaj leczenia.

Wnioski

Uzależnienie od substancji chemicznych zdarza się stosunkowo często, zarówno w całej populacji, jak i wśród lekarzy. Szybkie rozpoznanie problemu jest trudne, ale kluczowe, ponieważ zwłoka zwiększa ryzyko chorób i śmierci, nie tylko lekarza, ale też jego pacjentów. Niezwykle ważne jest opracowanie zasad i procedur postępowania w tych trudnych sytuacjach. Będą one gwarancją konsekwentnego podejścia i efektywnego radzenia sobie z problemem uzależnienia, umożliwią wczesne wykrywanie przypadków nadużywania substancji chemicznych, skuteczną interwencję, leczenie i opiekę po terapii. Stosowanie się do tych zaleceń pomaga także chronić uzależnionego lekarza oraz jego kolegów, pracodawcę i pacjentów przed katastrofalnymi konsekwencjami medycznymi i prawnymi uzależnienia. Każdy ze stanowych PHP służy informacją i pomocą, z której powinno się korzystać w sytuacji, w której kierunek dalszych działań jest niejasny. Wielu lekarzy może wrócić do zdrowia i wytrwać w abstynencji z pomocą odpowiedniego programu leczenia oraz opieki i monitorowania po jego zakończeniu, ale lekarze niektórych specjalności, np. anestezjolodzy, wymagają specjalnego traktowania. Mając na uwadze potencjalne szkody, jakie mogą stać się udziałem uzależnionego lekarza i jego pacjentów, rodzina, przyjaciele, współpracownicy i pracodawca nie mogą przymykać oczu na działania lekarza, u którego podejrzewa się uzależnienie. Powszechnie dostępne są skuteczne i często ratujące życie metody oceny i leczenia. Powinny być one stosowane dla dobra wszystkich.