W biednych krajach ludzie umierają niepotrzebnie, co jest tragiczne. W bogatych krajach też obserwuje się wyższą śmiertelność wśród osób o niższym statusie społecznym. Czy istnieje jakiś związek między tymi dwoma zjawiskami: różnicami w dostępie do ochrony zdrowia i rozwarstwieniem społecznym? Można oczywiście twierdzić, że czym innym jest skrajna nędza – brak jedzenia, dachu nad głową, czystej wody i podstawowej opieki medycznej – która rujnuje życie ubogich w krajach rozwijających się, a czym innym upośledzenie społeczne przyczyniające się do pogorszenia zdrowia na przykład we współczesnej Wielkiej Brytanii. Choroby slumsów Nairobi bez wątpienia różnią się od chorób gnębiących niższe warstwy społeczne we wschodnim Londynie czy w Harlemie, różne są też ich bezpośrednie przyczyny.

Mimo wszystko istnieje pewien związek. Niepotrzebne choroby i cierpienia warstw nieuprzywilejowanych są i w krajach biednych, i w bogatych skutkiem niedostatków organizacji społecznej. Jestem przekonany, że istotną przyczyną złego stanu zdrowia jest niezaspokojenie tak podstawowych ludzkich potrzeb jak autonomia, samorealizacja i wolność osobista. Żeby to wyjaśnić, powołam się na dwa bardzo różne źródła. Pierwsze to wyniki moich własnych badań. Szukałem wyjaśnień zdrowotnego rozwarstwienia społecznego obserwowanego w brytyjskich badaniach Whitehall. Fundamentalne znaczenie mają warunki, w jakich ludzie żyją i pracują – szczególny nacisk trzeba tu położyć na kontrolowanie własnego życia i możliwości pełnego zaangażowania w życie społeczne.¹ Drugim źródłem są prace ekonomistów Amartyi Sena i Nicholasa Sterna. Sen sugeruje, że rozwój powinniśmy postrzegać jako wolność prowadzenia życia takiego, jakie ludzie sobie z określonych powodów cenią.² Koncepcja samorealizacji (upodmiotowienia) Sterna jest bliska wolności w ujęciu Sena.³ Bez upodmiotowienia i aktywizacji ludzi, wskazuje Stern, wzrost gospodarczy nie przyniesie poprawy w poziomie zdrowotności i edukacji ani nie pokona biedy.

Zarówno w przypadku rozwarstwienia społeczeństwa pod względem zdrowotnym wewnątrz kraju, jak i różnic we wskaźnikach zdrowotności między państwami zmiana warunków społecznych umożliwiająca ludziom prowadzenie życia „takiego, jakie mają powód cenić” doprowadziłaby do znacznego zmniejszenia nierówności zdrowotnych. W obu przypadkach kluczowe znaczenie ma aktywne uczestnictwo jednostek i wspólnot w podejmowaniu decyzji decydujących o ich życiu.

Zwrócenie uwagi na centralną dla zdrowia rolę wolności jest wyrazem pewnego stanowiska filozoficznego i apelem społecznym. Jest wynikiem syntezy licznych badań medycznych i społecznych. William Harvey, który zapoczątkował tradycję naszych oracji, ...