Opis przypadku

52-letni bezrobotny bezdomny alkoholik z wszawicą przyjęty został do szpitala w bardzo ciężkim stanie, z dusznością spoczynkową, ciepłotą ciała podwyższoną do 39ºC, kaszlem i odkrztuszaniem ropnej wydzieliny. Objawy te nasilały się stopniowo od kilku tygodni. Osiem miesięcy wcześniej, podczas pobytu w zakładzie karnym, z powodu nawracających zakażeń układu oddechowego wykonano badanie radiologiczne klatki piersiowej, które wykazało dużą zmianę guzowatą w okolicy prawej wnęki oraz zmiany włókniste i zwapnienia w szczycie lewego płuca. Bronchoskopia uwidoczniła kalafiorowaty guz, całkowicie zamykający światło oskrzela dolnopłatowego prawego płuca. W badaniu mikroskopowym wycinków pobranych ze zmiany wykryto komórki raka płaskonabłonkowego. Chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego, ale po zwolnieniu z zakładu karnego nie zgłosił się do oddziału torakochirurgii. Rozpoznano u niego również przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (wieloletni nikotynizm, od kilku lat kaszel z odkrztuszaniem plwociny, ciężka obturacja w badaniu spirometrycznym), ale chory nie stosował zaleconych mu leków. W ciągu 6 miesięcy poprzedzających hospitalizację schudł 15 kg.

Przy przyjęciu do szpitala zwracały uwagę: wyniszczenie, zwiększona do 35/min liczba oddechów, tachykardia 110/min, a w badaniu osłuchowym liczne świsty i furczenia, szczególnie nasilone po stronie prawej. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: WBC 15,5 × 10³/µl (pałeczki 10%, neutrofile 80%, eozynofile 2%, bazofile 1%, limfocyty 4%, monocyty 3%), OB 50/h, Na⁺ 127 mmol/l, K⁺ 4,2 mmol/l, Hb 8,5 g/dl, RBC 3,6 × 10⁶/µl, MCV 76 μm³, Fe 15 μg/dl, ferrytyna 862 ng/ml (norma 15-275), kwas foliowy 1,2 ng/ml (2,7-34), B₁₂ >2000 pg/dl (179-1162), białko 6,7 g/dl, albuminy 2,4 g/dl, kreatynina 0,5 mg/dl, AspAT 35 j.m., AlAT 23 j.m., lipaza 50 j.m. Badanie gazometryczne wykazało częściową niewydolność oddechową (PaO₂ 49 mmHg, PaCO₂ 40 mmHg). Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej uwidoczniło mniejszą objętość prawego płuca, ze zmniejszeniem powietrzności, określone przez radiologa jako zmiany niedodmowe, zapalne lub popromienne (?). W lewym płucu widoczne były zmiany włókniste i drobnoplamiste zagęszczenia, zmiany o charakterze cieni okrągłych. Płyn w prawej jamie opłucnej (ryc. 1).

1. Jakie postępowanie wybierzesz w tym przypadku?

a) Podejrzewając zakażenie układu oddechowego, należy zastosować antybiotykoterapię nieswoistą i leczenie objawowe, a diagnostykę ograniczyć do badania plwociny w kierunku prątków gruźlicy