Już jutro, weź udział w VI edycji bezpłatnego kongresu VMS Interna 2025! Sprawdź program >
Być lekarzem
Współczesna bioetyka zaczęła się rozwijać w latach sześćdziesiątych XX wieku. Miał na to wpływ na pewno i rozwój społeczny, uwzględniający w coraz większym stopniu prawa jednostki, i postęp medycyny, w tym intensywnej terapii medycznej, leczenia niewydolności narządowej i przeszczepianie narządów. Dość szybko okazało się jednak, że trudno skonstruować taki system bioetyczny, który będzie do przyjęcia dla wszystkich członków nowoczesnego pluralistycznego społeczeństwa. Jedną z najciekawszych odpowiedzi stanowi system etyczny zaproponowany przez Beauchampa i Childressa, opierający się na czterech zasadach mających fundamentalny charakter, jak to określają filozofowie prima facie, to znaczy taki, że każda z zasad jest niepodważalna, chyba że wchodzi w konflikt z inną zasadą.1 Zasady te to: • autonomia • dobroczynność • nieszkodzenie • sprawiedliwość. Mimo że wielu filozofów kręci nosem na ten system, uważając go za zbyt uproszczony, znalazł on uznanie i zrozumienie praktykujących lekarzy. Przedstawiamy państwu artykuł czołowego brytyjskiego nefrologa Christophera. Winearlsa stanowiący znakomity przykład twórczego zastosowania etyki zasad do pytań, jakie pojawiają się wokół jednego z najtrudniejszych problemów współczesnej medycyny, w którym niejako ogniskują się problemy bioetyczne – problemu przewlekłego leczenia dializami. Artykuł ten pokazuje również, jak za rozwojem medycyny podąża rozwój etyki medycznej, co przekłada się na sposób myślenia pacjentów i lekarzy. W moim odczuciu dotyczy to zwłaszcza postępowania z osobami w podeszłym wieku. Jeszcze na początku lat 90. jeden z wybitnych polskich profesorów kardiologii nie pozwalał na wykonywanie koronarografii u osób po 70 r.ż., argumentując to brakiem korzyści z leczenia rewaskularyzacyjnego w tym wieku. Dziś w krążeniu pozaustrojowym wymieniamy zastawkę aortalną u dziewięćdziesięciolatków, a śmiertelność operacyjna jest mniejsza niż 10%. Podobnie w połowie lat 60. w Wielkiej Brytanii przeciwwskazaniem do dializoterapii było przekroczenie 55 r.ż., dziś natomiast również i w Polsce dializujemy osiemdziesięciolatków. Trudno przecenić znaczenie praw człowieka we współczesnej medycynie. prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski Oddział Kardiologii i Chorób Naczyń, Międzyleski Szpital Specjalistyczny, Warszawa
Kilwater postępu – problemy etyczne dializoterapii
Christopher G. Winearls
W SKRÓCIE
Opracowanie w latach sześćdziesiątych XX w. dializoterapii, metody przedłużającej życie chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, roznieciło trwającą do dziś debatę bioetyczną, trwającą mimo wciąż zmieniających się realiów. Na początku problemem były ograniczenia techniczne i konieczność selekcji pacjentów. Wypracowywanie kanonów medycznych i etycznych nie nadążało za postępem technologicznym. Wkrótce koszty przekroczyły oczekiwania i możliwości instytucji finansujących leczenie, co spowodowało powstanie systemu niejawnego ograniczania dostępu do dializoterapii i oszustw finansowych, w których wbrew swojej woli brali udział także lekarze. W końcu jednak na podstawie dowodów naukowych i danych epidemiologicznych pod naciskiem opinii publicznej opracowano w Wielkiej Brytanii zadowalający, choć wciąż niedoskonały program leczenia nerkozastępczego, z którego korzysta większość chorych ze schyłkową niewydolnością nerek. Etyczne dyskusje w krajach rozwiniętych budzi dziś trudny wybór postępowania w stanach terminalnych, w krajach biedniejszych wciąż problemem jest jednak dostęp do dializoterapii, zwłaszcza dla chorych, których nie stać na pokrycie jej kosztów.
W 2005 r. obchodzono setną rocznicę objęcia przez Williama Oslera stanowiska kierownika Regius Chair of Medicine w Oxfordzie. Chociaż choroby nerek nie leżały w kręgu jego zainteresowań, w swoim słynnym podręczniku zawarł charakterystyczny opis mocznicy, stwierdzając miedzy innymi, że „rokowanie jest wyjątkowo złe”.1 Ciekawe jak on, sceptyk w aspekcie leczenia, podszedłby do problemów etycznych terapii schyłkowej niewydolności nerek? Byłby z pewnością zadowolony, że J.J. Abel, którego namówił do pracy w Johns Hopkins, stworzył zewnętrzny system dializacyjny oczyszczający krew.2
Tytuł tego artykułu oddaje wizję statku prowadzącego flotyllę, poruszającego się szybko i powodującego turbulentne bujanie się łodzi płynących za nim. Szybki postęp w leczeniu niewydolności nerek, a zwłaszcza wprowadzenie w latach sześćdziesiątych XX w. przewlekłej hemodializoterapii, wywołał dylematy etyczne kłopotliwe dla społeczeństwa i środowiska medycznego. Właśnie te zagadnienia postaram się omówić, uwzględniając brytyjskie realia. Jestem zbyt młody, żeby pamiętać początki rejsu (choć już od trzydziestu lat stanowię część załogi), dlatego szczegóły zaczerpnę z dziennika Stewarta Camerona.3 Warto zauważyć, że minione lata przyniosły wiele zmian w sprawach etycznych. Początkowo problem stanowiła sprawiedliwa kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego, dziś zaś dylematem stała się decyzja o przerwaniu lub zaniechaniu bezskutecznego leczenia nerkozastępczego.
