Nowości w praktyce

Diagnostyka i leczenie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych – najnowsze wytyczne AHA/ACC 2016

prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak

lek. Agnieszka Ziomek

lek. Michał Leśniak

lek. Dawid Janczak

Zakład Specjalności Zabiegowych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Klinika Chirurgiczna, 4 WSK z Polikliniką we Wrocławiu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak, Zakład Specjalności Zabiegowych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu,Klinika Chirurgiczna, 4 WSK z Polikliniką, ul. Rudolfa Weigla 5, 500-981 Wrocław; e-mail: dariusz.janczak@op.pl

W listopadzie 2016 r. opublikowano wytyczne na temat diagnostyki i leczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Nowe rekomendacje poświęcono chorobie niedokrwiennej kończyn dolnych (w zakresie segmentu aortalno-biodrowego, udowo-podkolanowego i obwodowego) wywołanej miażdżycą.

Wprowadzenie

Od 1980 r. w celu poprawy jakości leczenia chorób sercowo-naczyniowych American Heart Association oraz American College of Cardiology przedstawiają cykliczne rekomendacje poświęcone diagnostyce i leczeniu poszczególnych chorób. Wszystko po to, aby aktualizować i rozpowszechniać opartą na faktach wiedzę medyczną wśród lekarzy różnych specjalności.

Chirurgia naczyniowa to dziedzina rozwijająca się prężnie. Dotyczy to szczególnie chirurgii wewnątrznaczyniowej. Każdego roku publikowane są wyniki randomizowanych badań klinicznych na temat nowych technik diagnostycznych i leczenia chorób naczyń krwionośnych. Dynamiczne zmiany w chirurgii naczyniowej wiążą się głównie z szybkim postępem technologicznym oraz coraz większym doświadczeniem w leczeniu chorób cywilizacyjnych. Odpowiedzią na wiele nowych publikacji są wytyczne przedstawiające diagnostykę i leczenie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, które ukazały się w listopadzie 2016 r. Wydane wtedy rekomendacje obejmują chorobę niedokrwienną kończyn dolnych (w zakresie segmentu aortalno-biodrowego, udowo-podkolanowego i obwodowego) spowodowaną miażdżycą. W kryteriach nie ujęto innych przyczyn niedokrwienia kończyn dolnych, m.in. zapalenia naczyń (vasculitis) czy dysplazji włóknisto-mięśniowej, jak również tematów z zakresu tętniaka aorty brzusznej, zwężenia tętnic nerkowych czy tętnic trzewnych. Dokument zastępuje i uzupełnia wytyczne z 2005 r. oraz ich aktualizację z 2011 r.

Diagnostyka

Występowanie miażdżycy w łożysku naczyniowym kończyn dolnych zwiększa bezpośrednio ryzyko sercowo-naczyniowe. U pacjentów z chorobą tętnic obwodowych (PAD – peripheral artery disease) stwierdza się większe niż populacyjne ryzyko udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego. Dlatego każdy z nich, o ile nie ma przeciwwskazań, powinien być leczony lekiem przeciwpłytkowym i statyną. Udowodniono, że zmniejsza to ryzyko śmierci z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Uzasadnione jest więc poszukiwanie objawów przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, gdy istnieje ryzyko PAD (tab. 1), aby wdrożyć terapię lekiem przeciwpłytkowym i statyną (zalecenie IA). Badania dowiodły jednak, że większość osób z PAD nie ma typowych objawów chromania przestankowego, ale objawy nietypowe (tab. 2), o które lekarz również powinien zapytać w czasie wywiadu.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Leczenie zachowawcze

Każdy pacjent z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych powinien otrzymać komplet zaleceń (GDMT – guideline directed medical treatment) dotyczących terapii lekowej, zmiany stylu [...]

Zabiegi rewaskularyzacyjne u pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych

Do każdej osoby z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych należy podejść indywidualnie. U <10% pacjentów chromanie przestankowe przejdzie w krytyczne niedokrwienie, dlatego leczenie operacyjne ma [...]

Zabiegi rewaskularyzacyjne u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych

Przy krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych istnieje duże ryzyko amputacji oraz śmierci z powodu powikłań chorób sercowo-naczyniowych. Celem rewaskularyzacji u pacjentów z CLI jest zapewnienie [...]

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych to stan zagrożenia życia i zdrowia, dlatego leczenie należy podjąć jak najszybciej. Diagnostyka obrazowa nie jest konieczna. Sposób [...]

Podsumowanie

W najnowszych wytycznych podsumowano postęp w chirurgii naczyniowej z ostatnich 10 lat. Jak prawie każda z dziedzin medycyny idzie ona w stronę małej inwazji. Obecnie już [...]