Choroby internistyczne u kobiet w ciąży

Borelioza a ciąża

dr hab. n. med. Anna Piekarska, prof. UM

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Anna Piekarska, prof. UM, WSSz im. dr. W. Biegańskiego, pawilon F, ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź; e-mail: annapiekar@op.pl

Zakażenie boreliozą u ciężarnych zdarza się rzadko. Stwarza jednak potencjalne zagrożenie dla płodu. W takich przypadkach standardowe leczenie antybiotykiem powinno zminimalizować ryzyko zaburzeń.

Small piekarska anna opt

dr hab. n. med. Anna Piekarska, prof. UM

Wprowadzenie

Borelioza z Lyme to wielonarządowa choroba wywołana przez krętki z rodzaju Borrelia. Zakażenie oraz uruchomiony przez nie stan zapalny i zjawiska immunologiczne rozwijają się najczęściej w skórze, ale także w stawach, układzie nerwowym i sercu. Krętki są przenoszone na człowieka przez kleszcze z rodzaju Ixodes. W Polsce zakażenia wywołują najczęściej krętki Borrelia burgdorferi sensu lato, do których należą: B. burgdorferi, B. afzelii i B. garinii. Kleszcze bytują najczęściej na terenach leśnych, ale także na łąkach, a w mieście – w parkach oraz ogródkach działkowych. Typowy okres narażenia na kontakt z kleszczami jest związany z ich cyklem rozwojowym i trwa od kwietnia do października, jednak objawy wczesnego zakażenia krętkami mogą wystąpić od kilku do kilkunastu tygodni od zetknięcia się z ich wektorem.1,2,3

Najczęstszym objawem pierwotnego zakażenia krętkami Borrelia jest rumień wędrujący, czyli zmiana skórna typu okrągłego lub owalnego o średnicy co najmniej 5 cm, najczęściej z przejaśnieniem w środku. Choć to objaw bardzo charakterystyczny i pozwala na rozpoznanie wczesnej postaci boreliozy bez potwierdzenia laboratoryjnego, nie pojawia się u 30-50% chorych. Zakażenie przebiega u nich pierwotnie bezobjawowo i ulega samowyleczeniu albo ujawnia się w postaci późnej narządowej.3

Zgodnie z rekomendacjami przyjętymi przez wiele towarzystw naukowych, w tym Infectious Diseases Society of America (IDSA) i Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ), jeżeli osoby, u których wykryto przeciwciała przeciw Borrelia, nie mają żadnych objawów klinicznych, nie wymagają leczenia przeciwbakteryjnego. Z kolei każdy pacjent, u którego stwierdzono rumień wędrujący lub objawy skórne, neurologiczne albo stawowe opisywane w przebiegu boreliozy, powinien być leczony antybiotykiem aktywnym przeciw krętkom Borrelia sp. przez 14-28 dni. W przypadku decyzji o rozpoczęciu leczenia u ciężarnej nie należy stosować jedynie preparatów doksycykliny. Pozostałe antybiotyki, szczególnie penicyliny, amoksycylinę czy cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji trzeba podawać według ogólnych zaleceń przedstawionych w tabeli 1.1

Wiele niejasności budzi nadal związek między zakażeniem Borrelia sp. u matki a zaburzeniami rozwoju płodu. Problem ten można postrzegać dwojako – jako wczesne zakażenie krętkami rodzaju Borrelia podczas ciąży oraz jako przebieg ciąży u kobiety, która przeszła zakażenie Borrelia.

Small 7178

Tabela 1. Postępowanie terapeutyczne w różnych postaciach boreliozy z Lyme (według Flisiak, Pancewicz). Uwaga: podczas ciąży nie stosuje się preparatów doksycykliny!

Wczesne zakażenie krętkami Borrelia podczas ciąży

Patogeny z gatunku krętków mają zdolność przenikania przez łożysko ssaków, gdy znajdują się w krwiobiegu ciężarnej. Potencjalnie w takich warunkach krętki mogą przeniknąć do płodu i spowodować zaburzenia jego rozwoju. Istnieją opisy ludzkich płodów uszkodzonych prawdopodobnie przez krętki Borrelia. Jedno z pierwszych doniesień na temat takiej patologii pochodzi z 1985 r. Dotyczy dziecka urodzonego w 35 tygodniu ciąży przez 28-letnią kobietę, która przebyła nieleczoną boreliozę w pierwszym trymestrze. Noworodek z licznymi wadami układu krążenia zmarł w pierwszym tygodniu życia, natomiast w badaniach sekcyjnych śledziony, nerek i szpiku kostnego stwierdzono zmiany morfologiczne odpowiadające wywołanym przez krętki Borrelia. Tego typu patologii nie zaobserwowano w sercu noworodka.4

Kolejne sprawozdanie pochodzi z tego samego okresu. Poświęcono je także dziecku ciężarnej, która przeszła nieleczoną boreliozę w pierwszym trymestrze. Dziecko o masie urodzeniowej 2500 g urodziło się o czasie, jednak w jego narządach wewnętrznych (wątrobie, sercu, nadnerczach i mózgowiu) wykazano krętki B. burgdorferi.5 Podobny opis dotyczy noworodka urodzonego przez 37-letnią kobietę leczoną przez tydzień w pierwszym trymestrze ciąży preparatem doustnym penicyliny z powodu rumienia wędrującego. U noworodka stwierdzono śmiertelną wadę mózgowia, w którym potwierdzono obecność B. burgdorferi.6 Opisano także rumień wędrujący u dziecka, nawracający mimo antybiotykoterapii przez 3 lata. Ze zmian skórnych wyhodowano wówczas krętki Borrelia.7

Powyższe opisy przyczyniły się do przeanalizowania wpływu krętków na rozwój płodów w badaniach prospektywnych i retrospektywnych. Markowitz i wsp. opisali grupę 19 ciężarnych, u których rozpoznano boreliozę podczas ciąży, zanim znany był stan noworodka.8 W charakteryzowanej grupie 8 przypadków dotyczyło boreliozy w pierwszym trymestrze, a w 13 zastosowano antybiotykoterapię. W 5 z 19 przypadków opisano prawdopodobne następstwa boreliozy u płodów w postaci syndaktylii, ślepoty korowej, niedojrzałości płodu, wysypki i zgonu wewnątrzmacicznego.

Maraspin i wsp. opublikowali retrospektywne badanie 105 kobiet, u których stwierdzono rumień wędrujący podczas ciąży. U 25 z nich (23,8%) do zakażenia doszło w pierwszym trymestrze.9 Wszystkie pacjentki leczono preparatami penicyliny lub ceftriaksonem przez 14 dni. W 88,6% przypadków ciąże zakończyły się urodzeniem zdrowych noworodków o czasie. W 12 ze 105 przypadków (11,4%) obserwowano powikłania ciąży lub nieprawidłowości w rozwoju noworodków: w 2 były to poronienia samoistne, w 6 porody przedwczesne (1 noworodek miał wadę serca, 2 zmarły wkrótce po urodzeniu). W pozostałych 4 stwierdzono wady wrodzone w postaci syndaktylii i wad układu moczowego, zaobserwowane między 5 a 10 m.ż. dziecka. W żadnym z tych przypadków nie dowiedziono jednak zakażenia Borrelia u noworodków, dlatego autorzy badania nie powiązali wad z przebytą boreliozą u ich matek.

Zakażenie podczas ciąży jest zjawiskiem rzadkim.10 Nadal i wsp. obserwowali przez rok grupę 1416 ciężarnych, które urodziły 1434 dzieci.10,11 Pojawienie się przeciwciał przeciw Borrelia odnotowano u 12 kobiet (0,85% przypadków). Tylko raz stwierdzono objawy aktywnej choroby u matki, której dziecko urodziło się z ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej serca. U 6 z pozostałych dzieci zdiagnozowano hiperbilirubinemię, hipotonię mięśni, niską masę urodzeniową, makrocefalię i częstoskurcz nadkomorowy. Nieprawidłowości tych nie powiązano jednak z zakażeniem krętkami z braku dowodów serologicznych zakażenia wewnątrzmacicznego.

Wady serca, układu nerwowego i syndaktylia są często przypisywane zakażeniom wewnątrzmacicznym. Przy próbie ustalenia etiologii wrodzonych wad serca Strobino i wsp. opisali w 1999 r. grupę 796 dzieci z wadami wrodzonymi układu krążenia, urodzonych na terenach endemicznego występowania boreliozy. Porównali ją z grupą 704 dzieci bez wad serca, urodzonych na tym samym terenie.12 Autorzy wykluczyli związek wad serca u noworodków z przypadkami ukąszeń przez kleszcze lub objawami boreliozy u matek do trzech miesięcy przed zapłodnieniem oraz podczas ciąży.

Ciąża u osoby z przeciwciałami przeciw krętkom Borrelia

Obserwacje Strobino i wsp. opublikowane w 1993 r. wskazują na brak związku między ekspozycją na krętki Borrelia przed ciążą i w jej trakcie a zgonami płodów, niską masą urodzeniową, powikłaniami ciąży i porodu.13 Mimo tych informacji zespół Figueroa zbadał łożyska kobiet, u których za pomocą testu Western blot wykryto przeciwciała przeciw krętkom Borrelia, a które nie miały jednocześnie klinicznych objawów boreliozy.14 W 60 przebadanych łożyskach obecność krętków potwierdzono w 3 przypadkach (5%). Nie stwierdzono jednak patologii ciąży i noworodków w żadnym z nich. Badacze nie potwierdzili zatem zależności między krętkami w łożyskach a przebiegiem ciąży i stanem dzieci.

Rekomendacje dotyczące związku zakażenia krętkami Borrelia z ciążą powstały na podstawie dużych badań epidemiologicznych ciężarnych z terenów endemicznych występowania boreliozy. Przebadano m.in. grupę 5000 dzieci i ich matek eksponowanych na zakażenie Borrelia, wykazujących serologiczne wykładniki przebytego zakażenia. Nie stwierdzono różnic między częstością wad wrodzonych dzieci matek, które przebyły zakażenie, a grupą kontrolną. Do podobnych wniosków doszli Williams i wsp., którzy analizowali masę urodzeniową noworodków.15