Dostęp Otwarty

Pierwszy dyżur

Pierwsze kroki diagnostyczne i terapeutyczne w kolce nerkowej

prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec1,2

dr hab. n. med. Szymon Brzósko1,3

1I Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

2Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży

3DaVita Polska, Wrocław

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec, I Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok; e-mail: mysmich@poczta.onet.pl

Wprowadzenie

Small mysliwiec michal opt

prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec

Small brzosko szymon opt

dr hab. n. med. Szymon Brzósko

Większość kamieni nerkowych nie powoduje ostrych bólów. Dotyczy to szczególnie złogów zlokalizowanych w kielichach nerkowych. Bóle występują w czasie wydostawania się kamienia lub piasku z miedniczki nerkowej i przesuwania się wzdłuż moczowodu. Pojawiają się także w czasie nagłego zablokowania dróg moczowych, co powoduje nasilone skurcze mięśniówki moczowodu i bolesne zwiększenie ciśnienia, rozpierające miedniczkę nerkową.

Kolka nerkowa

Kamica charakteryzuje się wielomiesięcznymi okresami bez objawów klinicznych. Typowym objawem kamicy nerkowej lub moczowodowej jest tzw. kolka nerkowa, czyli nagły, najczęściej jednostronny, silny ból o charakterze kolki, nasilający się okresowo (falami). Jest zlokalizowany w okolicy lędźwiowej; promieniuje do pachwiny, krocza lub moszny, czasem wargi sromowej lub jądra, często z parciem na mocz. Mogą też występować nudności, wymioty i/lub częstomocz. Towarzyszy mu często krwinkomocz lub krwiomocz. Charakterystyczne dla kamicy moczowodowej są nasilające się falami bóle związane z perystaltyką moczowodu. Bardzo silne bóle (nie do zniesienia, podobne do bólów porodowych) trwają zwykle kilkadziesiąt minut, najczęściej ok. 30 min. Ból może przesuwać się w dół, odpowiadając przesuwaniu się kamienia. Ustępuje po wydaleniu kamienia do pęcherza moczowego.

Rzadziej w kamicy występują nieokreślone bóle brzucha o różnym nasileniu, będące objawem kamieni zlokalizowanych w kielichach lub miedniczce nerkowej. Kolkę nerkową może także skrzep powstały pod wpływem krwawienia z nerki lub dróg moczowych, np. w przebiegu nowotworu.

Skład kamieni

Kamienie można podzielić na nieinfekcyjne i infekcyjne.1,2 Większość kamieni nieinfekcyjnych zbudowana jest ze szczawianu wapnia, rzadziej występują kamienie fosforanowo-wapniowe. Często pojawiają się kamienie o budowie mieszanej, powstające na pierwotnym ośrodku krystalizacji, którym może być szczawian wapnia lub moczan. Poniżej 5% stanowią złogi złożone z kwasu moczowego.

Kamienie wywołane infekcją obserwuje się rzadko. Są to zwykle kamienie struwitowe (magnezowo-amonowo-fosforanowe), spowodowane przewlekłym zakażeniem bakteriami wytwarzającymi ureazę, która rozkłada mocznik do amoniaku. Zwykle nie powodują one objawów kolki nerkowej, ale wywołują kamicę odlewową w kielichach i miedniczce nerkowej, predysponującą do wtórnych infekcji i niszczenia miąższu nerki.

Wyjątkowo występują złogi genetycznie uwarunkowane, np. cystynowe (w cystynurii), lub spowodowane lekami, np. indynawirem.

Czynniki ryzyka kamicy3

Czynniki ryzyka kamicy szczawianowej to: mała objętość przyjmowanych płynów i zmniejszona podaż potasu i wapnia w diecie, nadmiar białka zwierzęcego, sodu i szczawianów w diecie, hiperkalciuria i hiperoksaluria. Tendencję do kamicy zwiększają także: odwodnienie, kamica w wywiadzie (także rodzinnym), nadmiar przyjmowanej witaminy C, hipocytraturia i hipomagnezuria. Przyczyną kamicy może być zwiększone wchłanianie szczawianów w jelitach, spowodowane zespołami zaburzonego wchłaniania, np. po operacjach bariatrycznych. Biegunki powodują utratę wodorowęglanów i zakwaszenie ustroju, czego skutkiem jest wydalanie kwaśnego moczu, co bywa przyczyną kamicy, szczególnie szczawianowej. Wiele chorób ogólnoustrojowych może powodować kamicę: pierwotna nadczynność przytarczyc, kwasica cewkowa dystalna, dna moczanowa, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nowotwory. O ile przedawkowanie witaminy D predysponuje do rozwoju kamicy, o tyle nie ma dowodów na zwiększenie jej ryzyka u ludzi przyjmujących witaminę D w dawkach suplementacyjnych. Co ciekawe, niskie stężenie 25(OH)D kojarzy się z kamicą. Do kamicy struwitowej usposabiają infekcje dróg moczowych bakteriami rozkładającymi ureazę.

Różnicowanie kolki nerkowej4

Typowy, nagły i jednostronny bardzo silny (nie do zniesienia), falujący ból w okolicy lędźwiowej z dodatnim objawem Goldflama nasuwa od razu podejrzenie kolki nerkowej. Większe trudności nastręczają bóle mniej typowe. Kolka nerkowa nie powoduje objawów otrzewnowych, zatem deskowato napięty brzuch z ewidentnym objawem otrzewnowym musi nasuwać podejrzenie innego rozpoznania.

Hematuria towarzyszy napadowi kamicy w ponad 90% w pierwszym dniu bólu i w przynajmniej 70% w dniach następnych. Jest to bardzo ważny czynnik różnicujący napad kamicy od większości stanów chorobowych przebiegających z podobnymi silnymi bólami.

Tętniak aorty

Bardzo silne bóle mogą być wywołane przez rozwarstwiający tętniak aorty. Należy brać to pod uwagę szczególnie u osób starszych lub predysponowanych genetycznie. Rozpierający charakter bólu i brak tętna lub jego asymetria na tętnicach udowych oraz objawy krwotoku wewnętrznego mogą naprowadzić na właściwe rozpoznanie.