Konsultacja urologiczna^6,7

Jeżeli pacjent ma anurię, urosepsę lub ostre uszkodzenie nerek, powinien zostać skonsultowany przez urologa, który zadecyduje o usunięciu przeszkody w odpływie moczu w trybie pilnym. Czasem zakładany jest cewnik moczowodowy typu JJ. Kamienie o średnicy >0,6 mm wymagają zwykle interwencji urologicznej, ale możliwe jest samoistne wydalenie kamienia o średnicy <10 mm. Można wówczas podawać NLPZ oraz leki ułatwiające samoistne wydalenie kamienia (tamsulozyna i/lub nifedypina) przez 4-6 tygodni z okresową kontrolą urologiczną. Po tym czasie urolog wykonuje zwykle litotrypsję zewnątrzustrojową falą uderzeniową (ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy). W przypadku kamieni o większych rozmiarach (>10 mm), przypuszczalnie twardych (cystynowe lub szczawianowe) lub zlokalizowanych wysoko (powyżej środka moczowodu, kielich, miedniczka,) ESWL jest mało skuteczna. Urolog wybiera wtedy inną metodę fragmentacji złogu (przezskórną lub ureteroskopową) bądź jego usunięcie tradycyjną metodą operacyjną. Najczęściej wykonuje się nefrolitotrypsję przezskórną (PCNL – percutaneous nephrolithotripsy) przez nefroskop wprowadzony z małego nacięcia w okolicy lędźwiowej lub ureterorenoskopową litotrypsję (URSL). Najnowszą metodą jest endoskopowe kruszenie kamieni metodą laserową (RIRS – retrograde intrarenal surgery) przez giętki cystonefrofiberoskop, którą można zastosować do kamieni o średnicy od 5 do 25 mm.

Badania po wydaleniu złogu

Kamień powinien być poddany analizie chemicznej, gdyż jego skład może wskazywać na przyczynę kamicy i sugerować sposób profilaktyki przed tworzeniem się nowych złogów. U pacjentów z nawrotową kamicą poszukuje się biochemicznych czynników ryzyka, badając przede wszystkim dobowe wydalanie z moczem substancji sprzyjających kamicy (wapnia, szczawianów, kwasu moczowego) oraz hamujących jej powstawanie (cytrynianów i magnezu).⁸

Osobom z pierwszym epizodem kamicy sugeruje się ogólne działania profilaktyczne. Dokładne badania w celu ustalenia jej przyczyny powinny być wykonane u osób z: nawrotową kamicą, wieloma złogami, powiększającym się złogiem, dodatnim wywiadem rodzinnym, jedną nerką, nefrokalcynozą lub upośledzoną funkcją nerek. Najczęstszą przyczyną kamicy jest hiperkalciuria i/lub hipocytraturia. Zawsze należy oznaczyć stężenie PTH, gdyż pierwotna nadczynność przytarczyc jest przyczyną ok. 10% przypadków kamicy i wymaga paratyreoidektomii.

Ogólne zasady zapobiegania kamicy

Polegają one na:

• zwiększonej podaży płynów (ponad 2,5 l/24 h w rozłożonych porcjach, w tym na noc)
• unikaniu soków grejpfrutowego, jabłkowego i pomidorowego (wskazany sok pomarańczowy)
• unikaniu soli kuchennej
• zmniejszeniu spożycia białka zwierzęcego, szczególnie mięsa
• zwiększeniu spożycia warzyw (dostarczaniu potasu i alkalizacji)
• dostarczaniu wapnia w diecie (mleko), który wiąże szczawiany w przewodzie pokarmowym, przez co zmniejsza ich wchłanianie.

Pacjenci z aktywną i nawrotową kamicą z hiperkalciurią wymagają leczenia diuretykami tiazydowymi, które zmniejszają wydalanie wapnia z moczem. U chorych z hipocytraturią niezbędne jest podawanie cytrynianu potasu. Dla osób ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego w surowicy krwi korzystny jest allopurynol.

Podsumowanie

1. Postępowanie w kolce nerkowej polega na zwalczaniu bólu (niesteroidowe leki przeciwzapalne w iniekcji albo czopku lub/oraz lek opioidowy dożylnie).

2. Badaniem obrazowym z wyboru jest tomografia komputerowa, najlepiej niskodawkowa (bez środka kontrastowego), często poprzedzana badaniem USG brzucha.

3. Badanie moczu i badanie krwi wykonuje się w celu potwierdzenia hematurii, wykluczenia ostrego uszkodzenia nerek lub/i urosepsy (zwiększenie stężenia kreatyniny, podwyższona leukocytoza, wzrost CRP).

4. W przypadku urosepsy lub dużego zastoju moczu konieczne jest zmniejszenie ciśnienia w drogach moczowych w trybie nagłym (urolog wybiera metodę odbarczenia, np. ESWL, ureteroskopię albo przezskórną nefrostomię).

5. Jeżeli nie ma urosepsy i kamień ma średnicę <6 mm, stosuje się leki ułatwiające wydalenie złogu i obserwuje się pacjenta przez 4-6 tygodni.

6. Jeżeli kamień nie zostanie wydalony, konieczna jest interwencja urologiczna.

7. Działania profilaktyczne polegają na zwiększeniu podaży płynów i warzyw oraz ograniczeniu mięsa i soli. Inne metody ustala się indywidualnie na podstawie analizy kamienia i badania wydalania z moczem związków mających wpływ na tworzenie się kamieni.