Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Odmiedniczkowemu zapaleniu nerek często towarzyszy ból w okolicy lędźwiowej, ale raczej stały, nieprzebiegający falami i zwykle niemający charakteru kolki. Różnorodne zaburzenia w oddawaniu moczu, gorączka i stopniowo narastające objawy są kluczowe dla prawidłowego rozpoznania, które potwierdzają leukocytoza i CRP oraz leukocyturia.

Ciąża pozamaciczna, torbiel jajnika, bóle miesiączkowe

Ciąża pozamaciczna może wywoływać silne bóle podobne do kolki nerkowej. Pęknięcie lub skręcenie torbieli jajnika może także powodować bóle w okolicy lędźwiowej. Z atakiem kamicy nerkowej mogą również być mylone bóle miesiączkowe, ale na prawidłowe rozpoznanie naprowadza terminowa miesiączka.

Ostre stany jelitowe

Ostre stany jelitowe: zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność, skręt sieci większej, zapalenie uchyłków jelita, niedokrwienie krezki, mogą także powodować bóle kolkowe, ale bez hematurii. Wywołują one gwałtowne bóle brzucha, które należy różnicować z kolką nerkową. Stanom tym towarzyszy zapalenie otrzewnej charakteryzujące się zwiększonym napięciem powłok brzusznych i objawami otrzewnowymi, czego nie ma w ataku kamicy nerkowej.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub atak kamicy żółciowej

Bardzo rzadko podobne do kamicy bóle wywołuje zapalenie pęcherzyka żółciowego lub atak kamicy żółciowej, ale bóle są zlokalizowane wyżej, pod wątrobą, i nie promieniują w dół, do krocza. Nie towarzyszy im też hematuria. Obecność żółtaczki ułatwia różnicowanie.

Półpasiec

Bóle w okolicy lędźwiowej towarzyszą półpaścowi, ale o prawidłowym rozpoznaniu decyduje pasmo zmian grudkowo-pęcherzykowatych na skórze, zlokalizowanych wzdłuż przebiegu nerwu międzyżebrowego.

Badania biochemiczne na cito

Na cito wykonuje się morfologię krwi lub tylko leukocytozę, badanie moczu metodą paskową, stężenie kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi, CRP, u wymiotujących – elektrolity, ewentualnie posiew moczu (np. u gorączkujących lub z obecnością azotynów w moczu).

Badania obrazowe

Do uwidocznienia zastoju moczu w miedniczce i moczowodzie może wystarczyć USG. To często wykonywane w Polsce badanie wstępne ze względu na natychmiastową dostępność i brak narażenia pacjenta na promieniowanie jonizujące, co ma szczególne znaczenie u kobiet w ciąży i przy częstym naświetlaniu pacjenta. Jeżeli przy pierwszym w życiu ataku kamicy w USG uwidoczniono kamień <6 mm, ból ustąpił i nie ma żadnych powikłań, nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań obrazowych.

W innym przypadku zaleca się tomografię komputerową (TK), najlepiej niskodawkową, bez środka kontrastowego, która zwykle uwidacznia złóg w miedniczce lub moczowodzie. Za jej wykonaniem przemawiają utrzymujące się bóle i prawdopodobieństwo interwencji urologicznej. O wyborze rodzaju leczenia zabiegowego decydują informacje uzyskane z TK: dokładna lokalizacja kamienia i odległość od skóry, jego kształt, gęstość oraz prawdopodobna struktura. Badanie TK powinno być preferowane u osób bardzo otyłych i chorych ze schyłkową niewydolnością nerek. Obecnie coraz rzadziej wykonuje się przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej. Przy małej czułości jego jedyną zaletą jest możliwość określenia, czy złóg jest nieprzepuszczalny dla promieni RTG i możliwy do uwidocznienia (szczawiany i fosforany wapnia), czy nieprzepuszczalny i niemożliwy do uwidocznienia. O ewentualnym przeprowadzeniu dożylnej urografii decyduje urolog. Urografia może być wskazana np. w przypadku planowanej interwencji urologicznej i podejrzenia nieprawidłowości dróg odprowadzających mocz. Bardzo rzadko w kamicy istnieją wskazania do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego, ale brak narażenia na promieniowanie można wykorzystać u ciężarnych i dzieci.

Zwalczanie bólu

Wstępne postępowanie lekarza w kolce nerkowej powinno przede wszystkim polegać na zwalczeniu bólu. Lekiem pierwszego wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które zmniejszają napięcie mięśniówki gładkiej moczowodu. Dodatkowo zmniejszają one filtrację kłębuszkową, co obniża ciśnienie w miedniczce nerkowej. Są one skuteczniejsze i lepiej tolerowane w kolce nerkowej od leków z innych grup. Wybór leku i droga podania zależą od stanu pacjenta i doświadczenia lekarza. Silny ból można zwalczyć diklofenakiem w czopku w dawce 50 do 100 mg lub 75 mg domięśniowo. Alternatywą bywa 100 mg ketoprofenu domięśniowo albo 1 g pyralginy (metamizolu) domięśniowo lub dożylnie, po 10-krotnym rozcieńczeniu 5% glukozą lub 0,9% NaCl. Jeżeli nie ma nudności i wymiotów, następne dawki NLPZ można podawać doustnie (diklofenak, ibuprofen, naproksen). NLPZ mogą nasilać niewydolność serca i zwiększać tendencję do krwawień, należy je więc odstawić na 3 dni przed planowaną litotrypsją. Można je zastąpić paracetamolem.

U pacjentów ze znacznym wyjściowym zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej lepiej wybrać opioidy, np. wstępnie 5 mg morfiny dożylnie, którą można powtórzyć w przypadku niedostatecznego zmniejszenia bólu po ok. 20 min. Alternatywnie stosuje się pentazocynę, tramadol lub kodeinę. Mniej skuteczna jest petydyna. W przypadku bardzo silnych bólów można wykorzystać jednocześnie NLPZ i opioidy. Bardzo szybko zwalcza ból kolkowy blokada lidokainowa 12 nerwu podżebrowego.⁵

Chorego w szpitalu można nawadniać pozajelitowo, co zwiększa szansę „urodzenia” kamienia. Pacjentów z kamicą nawrotową, którzy są w dobrym stanie, bez wymiotów, można leczyć w domu, szczególnie w przypadku, gdy da się przewidzieć efektywność terapii przeciwbólowej. Nawodnienie nie może być nadmierne, gdyż nadmiar płynów zwiększa ciśnienie w miedniczce nerkowej i nasila ból.

Kamienie o średnicy <6 mm mają duże szanse na samoistne wydalenie, szczególnie przy ich położeniu w moczowodzie bliżej pęcherza.¹ Pacjent powinien oddawać każdą porcję moczu do słoja, gdyż zwiększa to szansę odzyskania kamienia po jego wydaleniu i przeprowadzenia analizy jego składu. W wydaleniu kamieni z moczowodu mogą pomóc leki spazmolityczne, antagoniści wapnia (nifedypina doustnie) i adrenolityki (tamsulozyna, doksazosyna). Złogi moczanowe mogą ulec rozpuszczeniu w środowisku alkalicznym, wywołanym podawaniem cytrynianu potasu lub sodu albo wodorowęglanu sodu. Należy je podawać w dawce zapewniającej utrzymywanie pH moczu przez całą dobę w granicach 7-7,2. Chory powinien sprawdzać pH moczu metodą paskową przynajmniej 3 razy dziennie o różnych porach, rozpoczynając od pierwszej porannej porcji moczu. Wyższe pH może ułatwiać tworzenie kamieni fosforanowych.