Kardiologia

Przedłużona profilaktyka nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski1
dr n. med. Małgorzata Dybowska1
lek. Dariusz Dybowski2
dr n. med. Paweł Kuca1

1Oddział Intensywnej Terapii Pneumonologiczno-Kardiologicznej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

2Oddział Onkologii, Pododdział Chirurgii Onkologicznej, Mazowiecki Szpital Onkologiczny w Wieliszewie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski, Oddział Intensywnej Terapii Pneumonologiczno-Kardiologicznej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa; e-mail: w.tomkowski@igichp.edu.pl

Nawroty epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) zdarzają się szczególnie często u chorych z niesprowokowaną (idiopatyczną) postacią zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i/lub zatoru tętnicy płucnej (ZTP) w okresie po odstawieniu leczenia przeciwzakrzepowego.1,2 Prawdopodobieństwo nawrotu ŻChZZ wynosi 6-10% w pierwszym roku, 20% w drugim, 30% po 5 i 50% po 10 latach upływających od odstawienia leków przeciwkrzepliwych.1-3

Wprowadzenie

Przedłużona profilaktyka nawrotu ŻChZZ jest zalecana u chorych, u których prawdopodobieństwo kolejnego epizodu ZŻG lub ZTP ocenia się na duże przy jednocześnie niewielkim lub umiarkowanym ryzyku powikłań krwotocznych.2,3 Postępowanie w przypadkach dużego prawdopodobieństwa nawrotu ŻChZZ i zarazem dużego ryzyka powikłań krwotocznych nadal jednak budzi kontrowersje.2,3 Warto podkreślić, że w „Konsensusie Polskim” z 2017 r. u pacjentów z ZŻG rekomenduje się stosowanie sulodeksydu, a u chorych z ZTP – mniejszych dawek doustnych inhibitorów czynnika Xa.3

Poważne powikłania krwotoczne

U każdego chorego z idiopatyczną ZŻG i/lub ZTP po 3 miesiącach przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego należy ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych powikłań krwotocznych.2,3 Czynniki ryzyka poważnych krwawień wg zaleceń American College of Chest Physicians (ACCP) z 2016 r. są następujące: wiek >65 lat, a zwłaszcza >75 lat, powikłanie krwotoczne w wywiadzie, nowotwór złośliwy, obecność przerzutów nowotworu złośliwego, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, trombocytopenia, udar w wywiadzie, cukrzyca, niedokrwistość, terapia przeciwpłytkowa, zła kontrola leczenia przeciwzakrzepowego, współistniejące poważne choroby z redukcją funkcjonalną, niedawno przebyty zabieg chirurgiczny, częste urazy w wywiadzie, choroba alkoholowa, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz znacznie ograniczona zdolność poruszania się.2 Autorzy „Konsensusu Polskiego” z 2017 r. dodali do tej grupy czynników również źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze.3

Ryzyko powikłań krwotocznych można podzielić na 3 kategorie:

  • niewielkie (nie stwierdza się wyżej wymienionych czynników ryzyka; roczne ryzyko poważnych krwawień wynosi 0,8%)
  • umiarkowane (stwierdza się jeden z wyżej wymienionych czynników ryzyka; roczne ryzyko poważnych krwawień wynosi 1,6%)
  • duże (>2 czynniki ryzyka; roczne ryzyko poważnych krwawień ≥6,5%).

Warto podkreślić, że ryzyko wystąpienia poważnych powikłań krwotocznych ocenione na podstawie przedstawionej wyżej metodyki dla pacjenta z niesprowokowaną postacią ZŻG w wieku 76 lat jest duże (istnieją bowiem >2 czynniki: wiek >65 lat i wiek >75 ...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Badanie EISTEIN CHOICE

W badaniu EINSTEIN CHOICE (realizowanym także w Polsce) porównano efektywność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu oraz kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) u chorych z epizodem ŻChZZ, [...]

Badanie SURVET

Efektywność sulodeksydu została oceniona w badaniu SURVET, w którym wykazano redukcję nawrotów ŻChZZ o 55%. Jest to efektywność nieco mniejsza w porównaniu z apiksabanem, rywaroksabanem i dabigatranem [...]

Kliniczna korzyść netto

Dla praktyków sprawujących medyczną opiekę nad chorymi po przebytym epizodzie ŻChZZ zasadniczymi elementami troski o ich zdrowie są efektywność leczenia przeciwzakrzepowego oraz [...]

Klinicznie istotne powikłania krwotoczne

O ile termin „poważne powikłania krwotoczne” (MB – major bleedings) jest oczywisty i dobrze znany (obejmują one: krwawienia zakończone zgonem, krwawienia do ważnych [...]

Podsumowanie

Zaproponowany w pracy sposób oceny KKN i interpretacja uzyskanych wartości dla poszczególnych leków stanowią próbę szerszego spojrzenia na wybór konkretnej terapii. Z punktu widzenia [...]