Pierwszy dyżur

Pierwsze kroki diagnostyczne i terapeutyczne przy podejrzeniu ostrego zespołu wieńcowego

dr n. med. Maciej Janiszewski1
prof. dr hab. n. med. Marek Kuch2

1Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

2Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Maciej Janiszewski, Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa; e-mail: m.janiszewski@3med.pl

 

Wprowadzenie

Choroba niedokrwienna serca (ChNS) i ostre zespoły wieńcowe (OZW), mimo obserwowanych w poprzednich dekadach tendencji spadkowych, pozostają główną przyczyną zgonów w Europie. Jednym z ważnych elementów wpływających na ryzyko zgonu w przebiegu OZW jest sprawność systemów opieki zdrowotnej, które odpowiadają za wczesne rozpoznanie, właściwe postępowanie przedszpitalne, skuteczną rewaskularyzację wieńcową i optymalną opiekę po wypisie ze szpitala. W ostatnich latach obserwuje się systematyczną redukcję śmiertelności wewnątrzszpitalnej, natomiast w dalszym ciągu wysokie pozostają śmiertelność przedszpitalna i śmiertelność w pierwszych miesiącach po OZW. W obowiązujących wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) dużo uwagi poświęcono optymalizacji postępowania z pacjentem z bólem w klatce piersiowej już od momentu pierwszego kontaktu medycznego.

Rozpoznanie OZW

Wywiad

U każdego chorego, który zgłasza typowy ból wieńcowy (rozlany, gniotący, zlokalizowany w okolicy zamostkowej), utrzymujący się >20 minut, należy podejrzewać OZW. Prawdopodobieństwo takiego rozpoznania zwiększa wcześniejszy wywiad ChNS (w tym stan po przebytej angioplastyce wieńcowej lub pomostowaniu aortalno-wieńcowym). Należy jednak podkreślić, że u niektórych OZW może przebiegać nietypowo w postaci duszności, arytmii, wymiotów czy omdlenia. Takie sytuacje szczególnie często występują u pacjentów w starszym wieku oraz u chorych z cukrzycą. Atypowy przebieg OZW niejednokrotnie powoduje opóźnienie w ustaleniu rozpoznania i wdrożeniu optymalnej terapii.

12-odprowadzeniowy zapis EKG

Pierwszym elementem diagnostyki przy podejrzeniu OZW jest wykonanie 12-odprowadzeniowego zapisu EKG. Rekomenduje się, aby rejestrację wykonać najpóźniej w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu medycznego.

Typowe kryteria rozpoznawania STEMI w zapisie EKG nie zmieniły się od kilku lat i obejmują:

  • uniesienie odcinka ST o co najmniej 1 mm w 2 sąsiadujących odprowadzeniach (dotyczy odprowadzeń I, II, III, AVL, AVF, V1, V4-V6)
  • w przypadku odprowadzeń V2 i V3 uniesienie ST:
    • co najmniej 2,5 mm u mężczyzn do 40 r.ż.
    • co najmniej 2,0 mm u mężczyzn >40 r.ż.
    • co najmniej 1,5 mm u kobiet (niezależnie od wieku)
  • powyższe kryteria mają zastosowanie w przypadku nieobecności cech przerostu mięśnia lewej komory i nieobecności bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block).

Nowością jest zmiana podejścia do schematu postępowania u pacjentów z blokiem odnogi pęczka Hisa. Dotychczas za ekwiwalent uniesienia ST w EKG przyjmowano stwierdzenie nowego lub prawdopodobnie nowego LBBB. Obecnie kryterium to rozszerzono również...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rozpoznanie OZW

U każdego chorego, który zgłasza typowy ból wieńcowy (rozlany, gniotący, zlokalizowany w okolicy zamostkowej), utrzymujący się >20 minut, należy podejrzewać OZW. Prawdopodobieństwo takiego [...]

Pierwsze kroki terapeutyczne

U większości chorych z ostrym zamknięciem tętnicy wieńcowej występuje ból wieńcowy, jego nasilenie jest jednak osobniczo zmienne. Przy silnym bólu skutkującym zwykle wzmożoną [...]

Wybór metody leczenia

W przypadkach STEMI jednoznacznie udowodniono, że kluczowym elementem wpływającym na rokowanie jest czas od początku dolegliwości do momentu udrożnienia tętnicy wieńcowej. Wszystkie [...]

Podsumowanie

Należy zdawać sobie sprawę, że sukces w leczeniu chorych z zawałem mięśnia sercowego zależy zawsze od najsłabszego ogniwa łańcucha diagnostyczno-terapeutycznego. Nawet systematyczny postęp [...]