Choroby internistyczne u kobiet w ciąży

Artykuł ukazał się w „Kardiologii po Dyplomie” 2018;1(17):75-81.

Jak stosować leki przeciwkrzepliwe u ciężarnych z mechanicznymi protezami zastawkowymi serca?

prof. dr hab. n. med. Olga Trojnarska

dr n. med. Agnieszka Bartczak-Rutkowska

I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr n. med. Agnieszka Bartczak-Rutkowska, I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, e-mail: aga.bartczak@gmail.com

Protezy mechaniczne nie podlegają procesowi degeneracji i dzięki temu charakteryzują się większą wytrzymałością niż protezy biologiczne. Jednak ze względu na swoją trombogenność wymagają leczenia przeciwkrzepliwego. Szczególną grupę chorych poddawaną takiej terapii stanowią ciężarne. Niestety, nie istnieje bezpieczna metoda leczenia przeciwkrzepliwego w ciąży.

Wprowadzenie

Jak wynika ze współczesnych rejestrów, na świecie wszczepia się rocznie ok. 200 000 aortalnych protez mechanicznych.1 Te oraz rzadziej używane protezy, implantowane w ujścia przedsionkowo-komorowe, funkcjonują również u kobiet w wieku rozrodczym. Wiadomo, że ich niezakłócone działanie wymaga przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego. Takie leczenie w czasie ciąży stanowi niebywałe wyzwanie dla lekarzy prowadzących kobiety w tym ważnym dla nich okresie. Celem terapii jest bowiem zminimalizowanie potencjalnych powikłań zakrzepowo-zatorowych matki z uwzględnieniem bezpieczeństwa płodu. Dodatkowym czynnikiem obciążającym jest typowy dla ciąży stan nadkrzepliwości, trwający od samego jej początku aż do 6-12 tygodni po porodzie.2,3

Problem jest złożony i pomimo że obserwacje ciężarnych z zastawkowymi protezami mechanicznymi sięgają lat 60. ubiegłego wieku, do dziś nie wypracowano bezpiecznego sposobu antykoagulacji ani w czasie ciąży, ani w okresie okołoporodowym. Ponadto przeszkodę w ustaleniu wskazówek terapeutycznych dla tej grupy chorych stanowi ich niewielka liczebność. Co więcej, w rejestrach często nieprecyzyjnie określa się rodzaj implantowanych zastawek (jak wiadomo, różniących się trombogennością), nie zawsze też dokładnie podaje się dawki stosowanych leków przeciwzakrzepowych. Racjonalne postępowanie wymaga jednak przede wszystkim znajomości patofizjologii zachodzących zjawisk.

Procesy krzepnięcia w czasie ciąży

Fizjologiczny dla tego okresu wzrost stężenia estrogenów działa prozakrzepowo poprzez pobudzanie wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia (VII, VIII, IX, X, XII, fibrynogenu). Jednocześnie na skutek spadku stężenia antytrombiny, białka S i wzrostu oporności na działanie białka C zmniejsza się aktywność przeciwzakrzepowa. Wzrost aktywności inhibitora aktywatora plazminogenu 1 (PAI-1 – plasminogen activator inhibitor 1) oraz produkowanego przez łożysko PAI-2 powoduje spadek aktywności fibrynolitycznej. W wyniku wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach żylnych uciśniętych przez powiększoną macicę następuje uszkodzenie śródbłonka, a zwolniony w tych naczyniach przepływ krwi nasila zjawiska migracji, adhezji i agregacji płytek krwi.2,3

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Planowanie ciąży

Wybór rodzaju protezy zastawkowej u kobiety w wieku rozrodczym powinien należeć do niej samej, po starannym przedstawieniu przez lekarza wszelkich klinicznych za i przeciw. [...]

Leczenie przeciwkrzepliwe antagonistami witaminy K

Stosowane w tym celu leki z grupy antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonists) to leki najskuteczniej zabezpieczające matkę przed zakrzepicą zastawki. [...]

Heparyny jako leczenie przeciwkrzepliwe

Potwierdzone niekorzystne działanie pochodnych kumaryny skłoniło do poszukiwania alternatywnych metod leczenia przeciwkrzepliwego w ciąży. Jako że u ciężarnych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową oraz u tych [...]

Zakrzepica zastawkowa

Letalne powikłanie, jakim jest zakrzepica zastawkowa, stwarza w ciąży ogromne problemy terapeutyczne. Jej możliwe manifestacje kliniczne to narastanie duszności lub incydent zatorowości, [...]

Kwas acetylosalicylowy

Aktualnie nie ma zgodności co do zaleceń dotyczących stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid). Amerykanie rekomendują dołączenie jego małej dawki [...]

Schematy leczenia przeciwkrzepliwego

Dzięki znajomości wad i zalet działania leków przeciwkrzepliwych w ciąży udało się wypracować kompromis, jakim jest najczęściej obecnie stosowany reżim lekowy: warfaryna do [...]

Okres okołoporodowy

Leczenie przeciwkrzepliwe w okresie okołoporodowym wymaga istotnych modyfikacji. Ze względu na duże ryzyko porodów przedwczesnych trzeba odstawić warfarynę w 35-36 t.c. i zastąpić ją [...]

Podsumowanie

Nie istnieje bezpieczna metoda leczenia przeciwkrzepliwego w ciąży. Pochodne kumaryny zwiększają częstość poronień i bywają przyczyną embriopatii. Heparyna, będąca słabszym lekiem przeciwkrzepliwym, nie [...]