Nowości w praktyce

Wytyczne ESC 2017 dotyczące postępowania w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

dr n. med. Marek Grabka

dr n. med. Tomasz Bochenek

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Mizia-Stec

I Klinika Kardiologii, Wydział Lekarski, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. L. Gieca

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Katarzyna Mizia-Stec, I Klinika Kardiologii, WLK, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. L. Gieca, ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice

W sierpniu 2017 roku European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (ESC CPG) opublikowało kolejne wytyczne dotyczące rozpoznawania i postępowania w zawale mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction).1 Jest to ważny dokument systematyzujący aktualne podejście do diagnostyki i leczenia chorych ze STEMI. Poniżej przedstawiono zmiany, jakie znalazły się w wytycznych, o których należy pamiętać w praktyce klinicznej.

Nowe zalecenia dotyczące czasu realizacji procedur w STEMI

Autorzy wytycznych ESC podkreślają, że każdy pacjent ze STEMI trwającym ≤12 godzin musi być poddany pierwotnej angioplastyce wieńcowej. Jeśli to postępowanie jest niemożliwe do wykonania w ciągu 120 minut, należy wykonać fibrynolizę.

Rutynowe oznaczanie markerów martwicy jest zalecane (klasa I), ale podobnie jak badanie echokardiograficzne nie może opóźnić terapii reperfuzyjnej.

Według najnowszych zaleceń leczenia zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST w okresie 12-48 godzin od wystąpienia dolegliwości w STEMI, a także po tym czasie, jeśli pacjent jest hemodynamicznie niestabilny lub ma nawracające zaburzenia rytmu serca, należy dążyć do udrożnienia tętnicy dozawałowej. Nowym elementem okazało się zalecenie w klasie IIa, aby w czasie 12-48 godzin nawet u pacjentów bez dolegliwości rozważyć udrożnienie tętnicy dozawałowej. Należy jednocześnie zaznaczyć, że rutynowa angioplastyka w przypadku pacjentów, u których upłynęło już 48 godzin od wystąpienia STEMI, jest przeciwwskazana (ryc. 1).

Zwraca uwagę fakt zmienionych przedziałów czasowych. W nowych wytycznych nie istnieje już pojęcie „time to doors” (czas do momentu przyjazdu do izby przyjęć) ani „doors to baloon” (czas od przyjęcia w izbie przyjęć do skutecznego udrożnienia naczynia). Czas od pierwszych objawów do zastosowania skutecznej terapii jest podzielony na trzy przedziały – opóźnienie zależne od:

1. pacjenta

2. systemu ratownictwa

3. systemu opieki medycznej.


Tym samym autorzy nowych rekomendacji wskazują, że największe znaczenie ma czas do otwarcia tętnicy dozawałowej, podkreślając, że docelowym sposobem postępowania przedszpitalnego i wewnątrzszpitalnego jest minimalizacja czasu do interwencji wieńcowej.

Elektrokardiografia w rozpoznawaniu STEMI – atypowe prezentacje

Elektrokardiogram (EKG) pozostaje podstawowym narzędziem wykorzystywanym w rozpoznawaniu STEMI. Zapis EKG należy wykonać do 10 minut od pierwszego kontaktu personelu medycznego z pacjentem (IB). W nowych wytycznych ponownie przywołane są standardo...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Leki przeciwpłytkowe

Optymalne leczenie przeciwpłytkowe w leczeniu STEMI oraz po tym incydencie stanowi połączenie kwasu acetylosalicylowego w małej dawce (75-100 mg) z tykagrelorem lub prazugrelem, a jeżeli [...]

Zawał mięśnia sercowego bez zmian zwężających w tętnicach wieńcowych

Zawał mięśnia sercowego bez zmian zwężających w tętnicach wieńcowych (MINOCA – myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) jest rozpoznawany u pacjentów, u których obserwowane [...]

Dostęp naczyniowy

W wytycznych ESC podkreślono korzyści ze stosowania dostępu promieniowego w leczeniu inwazyjnym STEMI. Zmiana rekomendacji dla dostępu promieniowego z dotychczasowego poziomu IIa do zalecenia [...]

Wspomaganie pracy lewej komory

Metody wspomagania pracy lewej komory nie znajdują zastosowania w rutynowym postępowaniu. Zarówno IABP, jak i Impella są wykorzystywane jedynie w zawale mięśnia sercowego powikłanym [...]

Przewaga stentów uwalniających lek nad metalowymi

W wytycznych ESC w leczeniu STEMI zaleca się stosowanie stentów uwalniających lek (DES – drug eluting stent) – zmiana rekomendacji z poziomu IIa na [...]

Aspiracja skrzepliny

Według nowych wytycznych ESC znacznie zmniejszyła się rola aspiracji skrzepliny w trakcie angioplastyki wieńcowej. W dwóch dużych badaniach klinicznych przeprowadzonych z randomizacją, obejmujących duże [...]

Pomostowanie aortalno-wieńcowe

Rola pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG – coronary artery bypass grafting) w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego jest ograniczona do przypadków, w których anatomia tętnic [...]

Pełna rewaskularyzacja

Około 50% pacjentów, u których dochodzi do STEMI, ma chorobę wieńcową wielonaczyniową. Wbrew wcześniejszemu przeciwwskazaniu do wykonywania procedur wielonaczyniowych u pacjentów ze STEMI [...]

Miejsce fibrynolizy

W erze kardiologii inwazyjnej nadal istnieje miejsce dla zastosowania fibrynolizy w leczeniu STEMI, lecz takie postępowanie jest ograniczone do wyjątkowo rzadkich sytuacji. Wdrożenie [...]

Użycie biwalirudyny i fondaparynuksu

Antykoagulacja okołozabiegowa jest zalecana u wszystkich pacjentów ze STEMI.

Tlenoterapia bierna

Poziom saturacji, przy której rutynowo włączamy tlen, zgodnie z rekomendacją klasy I zmieniono z 95% na 90%. Zastosowanie tlenoterapii u pacjentów z hipoksją i wysyceniem krwi tętniczej [...]

Wczesny wypis ze szpitala

Według wytycznych optymalny czas pozostawania pacjenta w szpitalu powinien być określony indywidualnie. Kandydatów do wczesnego wypisu ze szpitala, tj. po 48-72 godzinach [...]

Leczenie długoterminowe po zawale mięśnia sercowego

Niezwykle ważne, zwłaszcza z perspektywy lekarza rodzinnego/internisty, są zalecenia dotyczące terapii przewlekłej. Przede wszystkim powinna się ona opierać na zmianie stylu życia, [...]

Podsumowanie

W powyższym artykule opisano najważniejsze zalecenia dotyczące leczenia ostrej fazy STEMI na podstawie obowiązujących rekomendacji European Society of Cardiology i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, [...]
Do góry