prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski

WPROWADZENIE

W krajach rozwiniętych gospodarczo częstość występowania choroby refluksowej przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) w ogólnej populacji szacuje się na ok. 20%. Te wyliczenia oparte są na badaniach epidemiologicznych oceniających występowanie zgagi lub kwaśnych regurgitacji przynajmniej 1-2 razy w tygodniu, co według konsensusu z Montrealu pozwala na wstępne rozpoznanie GERD.^1,2 Ocenia się, że epizody zgagi pojawiające się średnio raz w miesiącu występują u 44% ogólnej populacji; ten czynnik nie wystarcza jednak do rozpoznania GERD.

Zgaga

Zgaga to uczucie pieczenia (palenia) w okolicy zamostkowej, pojawiające się najczęściej 30-60 minut po spożyciu posiłku i następnie stopniowo zanikające. Często wywołuje znaczny dyskomfort fizyczny i psychiczny, przyczyniając się do obniżenia jakości życia.

U niektórych pacjentów z GERD dokuczliwa zgaga pojawia się w godzinach nocnych, znacznie upośledzając jakość snu. Najczęstszą przyczyną występowania zgagi po posiłku jest refluks kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. Przyjmuje się, że sporadyczne epizody refluksu treści żołądkowej do przełyku są fizjologiczne.³ Te fizjologiczne epizody refluksu zwykle pojawiają się po posiłku, są krótkotrwałe, nie wywołują objawów i rzadko występują w czasie snu. W społeczeństwie panuje pogląd, że zgaga jest spowodowana nadmiarem kwasu w żołądku – nadkwaśnością. Dlaczego więc pojawia się lub nasila po posiłku, który zwykle buforuje kwas znajdujący się w żołądku? Odpowiedzią na to pytanie jest odkryte niedawno zjawisko tzw. kwaśnej kieszeni.⁴ Jest to pojawiająca się fizjologicznie po spożyciu posiłku przestrzeń w proksymalnej części żołądka, wypełniona sokiem żołądkowym o bardzo niskim pH ~2 (ryc. 1).

Ta przestrzeń podpychana jest ku połączeniu żołądkowo-przełykowemu przez znajdującą się poniżej, wymieszaną z sokiem żołądkowym treść pokarmową, która zbuforowała kwas solny i ma pH 4-6. U osób zdrowych, przy sprawnie działającym wpuście, tylko niewielka ilość zawartości kwaśnej kieszeni jest zarzucana do przełyku. W GERD funkcja połączenia żołądkowo-przełykowego jest upośledzona z powodu zwiększonej liczby relaksacji dolnego zwieracza przełyku lub przepukliny rozworu przełykowego. Umożliwia to zarzucanie większej ilości zawartości kwaśnej kieszeni do przełyku. W przypadku przepukliny rozworu przełykowego proksymalna część żołądka wraz z kwaśną kieszenią przemieszcza się ponad przeponę, do klatki piersiowej.⁵ Kwaśna treść może wówczas bez przeszkód i w dużej ilości drażnić nabłonek przełyku.

Mechanizm powstawania zgagi

W GERD mechanizm odczuwania zgagi jest złożony. W refluksowym zapaleniu przełyku, które stanowi 20-30% wszystkich postaci GERD, zarzucanie soku żołądkowego zawierającego kwas solny i pepsynę uszkadza ścisłe złącza międzykomórkowe w nabłonku przełyku, prowadząc do poszerzania przestrzeni międzykomórkowych. Ułatwia to penetrację kwasu i pepsyny do głębszych warstw nabłonka, a w konsekwencji drażnienie receptorów bólowych. Zakłada się, że taki mechanizm wywoływania zgagi może także działać w przypadkach z nienadżerkową postacią GERD (NERD – non-erosive reflux disease), które dominują (60-70%) w obrazie klinicznym tej choroby. Istnieją również hipotezy, że do poszerzania się przestrzeni międzykomórkowych w nabłonku przełyku nie prowadzi bezpośrednio kwas solny, lecz jest to wywołane reakcją immunologiczną z udziałem cytokin zapalnych IL8 i IL1β wydzielanych w nabłonku przełyku. Sugeruje się również, że udział w powstawaniu zgagi ma prostaglandyna E₂ produkowana przez komórki nabłonka przełyku po ekspozycji na kwas solny, pepsynę i żółć.³

Rycina 1. Poposiłkowa kwaśna kieszeń (na podstawie 4 pozycji piśmiennictwa)

Zgaga niezwiązana z GERD

Zgaga jest najczęstszym objawem GERD, lecz zbyt często jej występowanie utożsamia się z tą chorobą. Należy pamiętać, że swoistość zgagi i kwaśnych regurgitacji dla rozpoznania GERD to odpowiednio 75-89% i 95%, lecz ich czułość w stosunku do tej choroby to odpowiednio 38% i 6%.⁶ W przypadku zgagi oznacza to, że z jednej strony nawet do 25% przypadków jej występowania nie jest związanych z GERD (zgaga czynnościowa), a z drugiej – u dużej grupy pacjentów z GERD zgaga wcale nie występuje. Co więcej, sugeruje się, że ok. 50% przypadków GERD z ciężkim zapaleniem przełyku może przebiegać całkowicie bezobjawowo.⁷ W objawowych postaciach GERD pacjenci zgłaszają występowanie:

• zgagi
• kwaśnych regurgitacji
• dysfagii
• bólu w klatce piersiowej
• bólu w nadbrzuszu
• przewlekłego kaszlu.

Rzadziej występujące objawy, bez udowodnionego związku z GERD, to:

• chrząkanie
• nadmierne wydzielanie śliny
• uczucie ściskania w gardle
• nudności o nieznanej przyczynie.

Przykładem zgagi niezwiązanej z GERD jest zgaga czynnościowa.⁸ Są to przypadki, w których ekspozycja dystalnego przełyku na kwas jest w granicach normy oraz objawy nie są skojarzone z epizodami kwaśnego bądź niekwaśnego refluksu. Według kryteriów rzymskich IV zgaga czynnościowa to uczucie pieczenia za mostkiem powodujące dyskomfort lub ból, występujące mimo optymalnego leczenia hamującego wydzielanie kwasu solnego.⁹ Przy rozpoznaniu zgagi czynnościowej muszą być spełnione wszystkie następujące kryteria diagnostyczne:

• uczucie pieczenia za mostkiem powodujące ból lub dyskomfort
• nieustępowanie objawów mimo optymalnej terapii hamującej wydzielanie kwasu w żołądku
• brak dowodów na to, że objawy wywołane są refluksem żołądkowo-przełykowym (nieprawidłowa ekspozycja na kwas i zależność objawów od refluksu) lub eozynofilowym zapaleniem przełyku
• niewystępowanie znaczących zaburzeń motoryki przełyku (achalazja/utrudniony przepływ przez połączenie przełykowo-żołądkowe, rozlany kurcz przełyku, przełyk korkociągowy, brak perystaltyki).