Aby móc rozpoznać zgagę czynnościową, wymienione objawy powinny występować przynajmniej 2 razy w tygodniu przez ≥3 ostatnie miesiące (z początkiem objawów przed ≥6 miesiącami). Warunkiem rozpoznania jest ponadto niestwierdzenie choroby organicznej, która mogłaby wytłumaczyć objawy choroby czynnościowej.

W praktyce lekarskiej zgaga nie może więc być utożsamiana z GERD. Przyczyny odczuwania zgagi zebrane są w tabeli 1.

Autorzy opublikowanych w 2013 roku wytycznych American College of Gastroenterology (ACG) dotyczących postępowania z GERD nadal jednak akceptują zalecenia konsensusu z Montrealu i zakładają, że wstępne (prawdopodobne) rozpoznanie GERD można ustalić na podstawie typowych objawów (zgaga i regurgitacje).^1,2 Z uwagi na to, że zgaga jest najczęściej spowodowana kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym, na tym etapie zaleca się empiryczną terapię inhibitorami pompy protonowej (PPI – proton-pump inhibitors), bez konieczności wcześniejszego wykonania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. W wytycznych ACG z 2013 roku zaleca się wykonanie endoskopii, gdy występują objawy alarmowe lub w celu identyfikacji pacjentów obciążonych dużym ryzykiem powikłań. Objawy alarmowe nasuwające podejrzenie choroby organicznej to:

• zmniejszenie masy ciała (bez intencji odchudzania się)
• ból brzucha w nocy (budzący chorego ze snu)
• żółtaczka
• krwawienie z przewodu pokarmowego
• niedokrwistość z niedoboru żelaza
• dysfagia
• utrzymujące się wymioty
• guz w nadbrzuszu.

Pacjenci z dużym ryzykiem powikłań GERD to mężczyźni >50 r.ż., z nadwagą lub otyłością, palący papierosy. Jeżeli nie pojawią się nowe objawy, u pacjentów bez przełyku Barretta powtórna endoskopia nie jest wskazana. Powtórną endoskopię powinno się wykonać u chorych z ciężką postacią nadżerkowego zapalenia przełyku, po terapii PPI, w celu wykluczenia współistniejącego przełyku Barretta.

Problem pojawia się, gdy zgaga nie ustępuje po zastosowaniu PPI w standardowej dawce raz dziennie, co stwierdza się średnio u 20% pacjentów z tym objawem. Wówczas mamy do czynienia z tzw. GERD oporną na leczenie. W tym przypadku zachodzi potrzeba wykonania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz czynnościowych badań przełyku – 24-godzinnej wewnątrzprzełykowej impedancji z pH-metrią i manometrii. Endoskopia pozwoli na stwierdzenie, czy mamy do czynienia z zapaleniem przełyku – refluksowym bądź eozynofilowym (w tym przypadku niezbędne jest pobranie wycinków błony śluzowej przełyku). 24-godzinna wewnątrzprzełykowa impedancja z pH-metrią odpowie na pytanie, czy mamy do czynienia z patologicznym refluksem żołądkowo-przełykowym, określi jego naturę (pH – kwaśny, niekwaśny; cechy fizyczne – ciecz, gaz) oraz dzięki możliwości korelacji epizodów refluksu z objawami odczuwanymi przez pacjenta pozwoli na rozpoznanie nadwrażliwości przełyku na refluks. Manometria wskaże natomiast, czy u pacjenta występują zaburzenia motoryki przełyku, które również mogą być przyczyną zgagi. Na rycinie 2 przedstawiono algorytm postępowania z pacjentem z objawami GERD. Należy pamiętać, że na każdym etapie leczenia GERD do terapii PPI (w przypadku ich niepełnej skuteczności) można dodawać alkalia i/lub alginiany oraz inne miejscowo osłaniające preparaty (np. siarczan chondroityny + kwas hialuronowy). Sugeruje się, że alginiany tworzą na powierzchni błony śluzowej barierę chroniącą przed działaniem kwasu solnego z pepsyną.¹⁰ U chorych z GERD takie działanie może łagodzić szkodliwe skutki wpływu kwaśnej kieszeni.

Tabela 1. Przyczyny zgagi

Leczenie zgagi

W zachowawczym leczeniu GERD ze zgagą jako objawem dominującym podstawą jest farmakoterapia, lecz nie należy zapominać o modyfikacji sposobu życia i diety. Zmiany dotyczące sposobu życia polegają na:

Rycina 2. Algorytm postępowania w chorobie refluksowej przełyku

• unikaniu zachowań, które mogą sprzyjać refluksowi żołądkowo-przełykowemu (skłony tułowia, intensywne ćwiczenia fizyczne i leżenie na płasko w krótkim czasie po posiłku)
• niezakładaniu ubrań mocno uciskających w pasie
• redukcji tkanki tłuszczowej w przypadku nadwagi lub otyłości
• zaprzestaniu palenia tytoniu
• o ile to możliwe – unikaniu leków wyzwalających objawy GERD
• rozważeniu stosowania technik relaksacyjnych, gdyż stres może nasilać odczuwanie dolegliwości
• gdy dolegliwości pojawiają się w nocy – uniesieniu dogłowowej części łóżka przynajmniej o kilkanaście centymetrów
• pobudzaniu wydzielania śliny (np. poprzez żucie gumy).

Modyfikacja diety polega na:

• spożywaniu posiłków o mniejszej objętości; w przypadku nocnych dolegliwości ostatniego posiłku nie należy spożywać później niż 3-4 godziny przed pójściem spać
• unikaniu posiłków ostro przyprawionych i tłustych
• unikaniu kwaśnych posiłków i napojów – szczególnie gazowanych
• ograniczeniu spożywania alkoholu.

Farmakoterapia GERD ze zgagą jako objawem dominującym polega przede wszystkim na osłabianiu drażniącego błonę śluzową przełyku działania kwasu i/lub hamowaniu jego wydzielania. Leczenie zgagi jest łatwe, gdy spowodowana jest ona wyłącznie kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym. W większości przypadków wystarcza zastosowanie alkaliów z lekami osłaniającymi (alginiany, siarczan chondroityny + kwas hialuronowy) lub bez tych leków, antagonistów receptora H2 (ranitydyna, famotydyna) albo PPI. W przypadku dokuczliwej zgagi można zacząć od PPI stosowanych 1-2 razy dziennie w dawce standardowej, a następnie zmniejszać siłę hamowania kwasu, dobierając minimalnie skuteczne dawki leków lub ich kombinacji. Leki z grupy antagonistów receptora H2 są szczególnie skuteczne w leczeniu nocnej zgagi. Należy przypomnieć, że wszystkie wymienione leki nie leczą GERD, lecz jedynie jej objawy. Jeżeli kłopotliwa zgaga wiąże się z otyłością lub nadwagą, redukcja masy ciała może spowodować trwałe ustąpienie tego objawu.

Leczenie zgagi, która nie jest spowodowana kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym, zazwyczaj sprawia trudności. Jeżeli występuje refluks treści żółciowej, PPI w monoterapii są często nieskuteczne. W takiej sytuacji pomocne bywa dołączenie do PPI alkaliów z alginianami lub preparatu zawierającego siarczan chondroityny i kwas hialuronowy. W przypadku zgagi czynnościowej można zastosować trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. próba z amitryptyliną w dawce 10-25 mg przed snem, przez 8-12 tygodni; w razie skuteczności kontynuować przez ok. 6 miesięcy i spróbować odstawić). Można także podjąć próbę z cytalopramem w dawce 20 mg przyjmowanym raz dziennie. Należy pamiętać, że część pacjentów ze zgagą czynnościową może paradoksalnie odczuwać złagodzenie dolegliwości w trakcie leczenia PPI, co można wytłumaczyć efektem placebo.⁹ W literaturze istnieją także nieliczne opisy skuteczności psychoterapii, akupunktury i technik relaksacyjnych w leczeniu zgagi czynnościowej.¹¹

Podsumowanie

Zgaga jest najczęstszym objawem GERD, lecz może występować także w chorobach niezwiązanych z refluksem żołądkowo-przełykowym.