Opis przypadku

U 54-letniej chorej z rozpoznaniem ostrej białaczki szpikowej po leczeniu intensywną chemioterapią według schematu DAC (daunorubicyna, cytarabina, kladrybina) konieczne było przeprowadzenie wielokrotnych przetoczeń krwi i jej składników z powodu pancytopenii.

Po przetoczeniu 8 j. napromieniowanego ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek czerwonych (NUKKCz) oraz 8 j. napromieniowanego ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych otrzymanego metodą automatycznej aferezy (NUKKP-Af) u pacjentki rozwinęła się oporność na przetaczane płytki krwi. Mimo stosowania NUKKP-Af nie uzyskiwano efektu klinicznego (utrzymująca się skaza małopłytkowa na całym ciele) i laboratoryjnego (głęboka małopłytkowość w badaniu morfologii krwi obwodowej, skorygowany wskaźnik wzrostu liczby krwinek płytkowych [CCI – corrected count increment] po 24 godzinach 0 i bezwzględny wskaźnik wzrostu liczby krwinek płytkowych [API – absolute platelet increment] po 24 godzinach 0). Wyniki morfologii krwi, liczbę przetoczonych NUKKP-Af oraz zdjęcie powłok skórnych pacjentki przedstawiono odpowiednio w tabeli 1 oraz na rycinach 1 i 2.

Postępowanie wstępne

W przypadku oporności na przetoczenie płytek krwi przede wszystkim należy ustalić, czy przyczyna nieskutecznych przetoczeń ma podłoże immunizacyjne czy nieimmunizacyjne (tab. 2). Z uwagi na koszty badań immunologicznych optymalnym rozwiązaniem jest wykluczenie w pierwszej kolejności przyczyn nieimmunizacyjnych poprzez wykonanie odpowiednich badań i zlecenie właściwej farmakoterapii.

W opisanym przypadku postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne pozwoliło na wykluczenie kolejnych czynników oporności na przetoczenia koncentratów krwinek płytkowych. Po zastosowaniu antybiotykoterapii uzyskano ustąpienie gorączki i obniżenie parametrów stanu zapalnego. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykazało powiększenie śledziony. Warto zwrócić uwagę na zmniejszenie wielkości śledziony w porównaniu z badaniem wykonanym przed rozpoczęciem leczenia choroby zasadniczej, co pośrednio świadczy o skuteczności chemioterapii. Badania laboratoryjne pozwoliły na wykluczenie ostrych procesów zakrzepowo-zatorowych, w tym rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation). Stopniowo zawężano liczbę stosowanych leków, by zmniejszyć ryzyko ich toksycznego działania. Mimo to w dalszym ciągu obserwowano oporność na przetoczenia NUKKP-Af. Dodatkowo z uwagi na bóle głowy wykonano badanie metodą tomografii komputerowej (TK), w którym stwierdzono występowanie przewlekłych i świeżych krwiaków przymózgowych.