Endokrynologia

Jak dobierać dawkę lewotyroksyny i monitorować leczenie u chorych z niedoczynnością tarczycy

dr hab. n. med. Michał Rabijewski

Zakład Zdrowia Prokreacyjnego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Michał Rabijewski, Zakład Zdrowia Prokreacyjnego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, ul. Żelazna 90, 01-004 Warszawa; e-mail: mirab@cmkp.edu.pl

Niedoczynność tarczycy jest jedną z najczęstszych endokrynopatii i stanowi wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej. Jej najczęstszymi przyczynami są: przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto) oraz stan po radioterapii lub operacji z powodu wola. Objawy niedoczynności tarczycy są bardzo różnorodne i zależą od wieku pacjenta, płci oraz chorób współistniejących, ale zawsze wpływają negatywnie na jakość życia. Lewotyroksyna jest lekiem pierwszego rzutu u większości chorych z niedoczynnością tarczycy niezależnie od jej przyczyny. Terapia tym lekiem powinna prowadzić do klinicznej i biochemicznej eutyreozy (wyrównania czynności tarczycy), a monitorowanie leczenia opiera się na oznaczeniach stężenia hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid stimulating hormone). Zalecane dawka lewotyroksyny oraz docelowe stężenie TSH zależą od przyczyny i ciężkości niedoczynności tarczycy, wieku chorego, płci, masy ciała oraz występowania chorób współistniejących. Docelowe stężenie TSH powinno być wyższe u chorych w starszym wieku z chorobami serca.

Wstęp

Postać farmakologiczna tyroksyny, czyli sól sodowa lewoskrętnej tyroksyny (L-T4), jest stosowana w każdym typie niedoczynności tarczycy niezależnie od jej przyczyny, także u kobiet w ciąży, noworodków, małych dzieci, osób starszych oraz u pacjentów z chorobami współistniejącymi. Według zaleceń American Thyroid Association (ATA) w leczeniu zastępczym niedoczynności tarczycy rekomenduje się głównie preparaty lewotyroksyny, nie są natomiast rekomendowane preparaty trijodotyroniny (T3) ani preparaty złożone lewotyroksyny z trijodotyroniną (T4 + T3).

Wchłanianie i metabolizm lewotyroksyny

Lewotyroksyna wchłania się głównie w górnym odcinku przewodu pokarmowego (20% w dwunastnicy i 80% w jelicie cienkim), a maksymalny wzrost jej stężenia w surowicy obserwuje się po 2-4 godzinach.

Jeżeli lek przyjmowany jest na czczo, wchłania się około 80% dawki. Okres półtrwania lewotyroksyny wynosi 7 dni, dlatego jej stabilne stężenie w surowicy uzyskuje się przy dawkowaniu raz na dobę. W niedoczynności tarczycy okres półtrwania jest dłuższy i wynosi około 8-10 dni. W surowicy lewotyroksyna wiąże się w 99,8% z białkami nośnikowymi, ale wiązanie nie jest kowalentne i związany hormon podlega szybkiej wymianie z frakcją wolnej tyroksyny. Wchłanianie lewotyroksyny zależy od pH żołądka, a niektóre leki (fibraty, preparaty żelaza) oraz zespoły złego wchłaniania upośledzają ten proces. Lewotyroksyna jest metabolizowana głównie w wątrobie, mięśniach, nerkach i mózgu, a metabolity wydalane z moczem i kałem. Całkowity klirens metaboliczny lewotyroksyny wynosi 1,2 litra osocza na dobę. Ze względu na wysoki stopień wiązania z białkami lewotyroksyna nie podlega hemoperfuzji i dializie. Preparaty lewotyroksyny różnią się biodostępnością, dlatego należy kontrolować wyrównanie niedoczynności tarczycy po zmianie leku.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Definicja niedoczynności tarczycy

Niedoczynność tarczycy definiuje się jako zespół kliniczny spowodowany niedoborem tyroksyny na poziomie tkanek i komórek, wynikający z niedostatecznej produkcji lub podaży tego hormonu [...]

Etiologia i objawy niedoczynności tarczycy

Niedoczynność tarczycy można podzielić na:

Cele leczenia niedoczynności tarczycy

Celem leczenia niedoczynności tarczycy lewotyroksyną jest stopniowe uzyskanie klinicznej i biochemicznej eutyreozy oraz pożądanego stężenia TSH. Należy przy tym unikać przedawkowania leku. [...]

Zasady leczenia niedoczynności tarczycy

Początek leczenia lewotyroksyną zależy od wieku chorego. U noworodków, ciężarnych oraz młodych pacjentów, u których niedoczynność tarczycy rozpoznano niedawno, leczenie rozpoczynamy od pełnej [...]

Monitorowanie leczenia tyroksyną

Monitorowanie leczenia lewotyroksyną podlega następującym zasadom:

Problemy z normalizacją stężenia TSH w trakcie leczenia lewotyroksyną

U niektórych chorych w trakcie leczenia substytucyjnego lewotyroksyną nadal utrzymują się podwyższone stężenia TSH. Może to wynikać z:

Kontrowersje dotyczące normy stężenia TSH

Zakres norm stężenia TSH mieści się w granicach 0,3(0,4)-4,0(4,5) mj./l. Został opracowany na podstawie populacji zdrowych osób, ale rozkład wartości nie jest [...]