Dostęp Otwarty

Pierwszy dyżur

Jak pomóc choremu z nasileniem niewydolności serca?

lek. Marta Zygmunt

dr hab. n. med. Jacek Lewandowski

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr hab. med. Jacek Lewandowski, Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM, ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa

Wprowadzenie

Small lewandowski jacek opt

dr hab. n. med. Jacek Lewandowski

Niewydolność serca (NS) definiowana jest jako zespół objawów klinicznych wynikających z dysproporcji między zapotrzebowaniem metabolicznym ustroju a pojemnością minutową serca. Jeden z podziałów NS wyróżnia postać ostrą i przewlekłą, ale należy mieć świadomość pewnego kontinuum objawów, które w zależności od ich nasilenia będą wymagały odpowiedniego intensyfikowania terapii. Poniżej zaproponowano w punktach tok myślenia ułatwiający ocenę i postępowanie w sytuacji zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca.

1. Ocena parametrów życiowych i ciężkości stanu pacjenta w celu podjęcia decyzji o ewentualnym leczeniu w sali intensywnego nadzoru

Przy pierwszym kontakcie z pacjentem wskazana jest szybka ocena wydolności krążeniowej i oddechowej obejmująca:

  • pomiar ciśnienia tętniczego
  • kontrolę rytmu serca
  • przezskórny pomiar saturacji
  • ocenę
    • liczby oddechów
    • występowania duszności
    • występowania sinicy
    • wielkości diurezy
    • centralizacji krążenia.


W przypadku stwierdzenia niestabilności hemodynamicznej lub niewydolności oddechowej (objawy hipoperfuzji, ciśnienie skurczowe <90 mmHg, czynność serca <40 lub >130 uderzeń/minutę, konieczność intubacji, saturacja <90% mimo suplementacji tlenu) chorego należy skierować do sali intensywnego nadzoru.

2. Zebranie wywiadu i badanie przedmiotowe

Podczas zbierania wywiadu szczególną uwagę należy zwrócić na:

  • czas, tempo narastania i nasilenie objawów NS
  • występowanie objawów niewydolności prawo- i/lub lewokomorowej
  • choroby współistniejące
  • przyjmowane ostatnio leki
  • przestrzeganie zaleceń w zakresie ograniczenia spożycia płynów i soli kuchennej.


Z kolei w czasie badania przedmiotowego należy poszukiwać cech zastoju (pacjent „suchy” lub „mokry”) i hipoperfuzji (pacjent „ciepły” lub „zimny”), ponieważ ich występowanie pozwala na dobranie odpowiedniego sposobu terapii.

O zastoju świadczą m.in.:

  • symetryczne obrzęki obwodowe
  • poszerzenie żył szyjnych i/lub refluks wątrobowo-szyjny
  • powiększenie wątroby
  • występowanie płynu w jamie otrzewnej i/lub w jamach opłucnej
  • trzeszczenia nad polami płucnymi.


Z kolei do objawów hipoperfuzji należą m.in.:

  • anuria lub oliguria
  • zimne i spocone dystalne części ciała
  • zawroty głowy
  • zaburzenia kontaktu z chorym.

3. Zidentyfikowanie i leczenie przyczyny zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca

Do najczęstszych przyczyn zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca należą:

  • nieprzestrzeganie zaleconej farmakoterapii
  • brak restrykcji spożywanych płynów oraz sodu
  • zwiększony wysiłek fizyczny
  • nadużywanie alkoholu
  • czynniki chorobowe
    • infekcje (zwłaszcza dolnych dróg oddechowych)
    • niestabilna choroba niedokrwienna serca
    • zaburzenia rytmu serca
    • zła kontrola ciśnienia tętniczego
    • niedokrwistość
    • zatorowość płucna
  • przyjmowanie leków, m.in.
    • niesteroidowych leków przeciwzapalnych
    • selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy 2
    • niektórych leków hipoglikemizujących, np. tiazolidynedionów, saksagliptyny, sytagliptyny czy również metforminy
    • werapamilu
    • diltiazemu
    • leków antyarytmicznych (m.in. sotalolu, dronedaronu)
    • chemioterapeutyków
    • itrakonazolu.


Biorąc pod uwagę dane z wywiadu i badania przedmiotowego, a także wiedzę o powyższych często występujących przyczynach, u pacjenta z zaostrzeniem niewydolności serca konieczne jest: