Wprowadzenie

dr hab. n. med. Jacek Lewandowski

Niewydolność serca (NS) definiowana jest jako zespół objawów klinicznych wynikających z dysproporcji między zapotrzebowaniem metabolicznym ustroju a pojemnością minutową serca. Jeden z podziałów NS wyróżnia postać ostrą i przewlekłą, ale należy mieć świadomość pewnego kontinuum objawów, które w zależności od ich nasilenia będą wymagały odpowiedniego intensyfikowania terapii. Poniżej zaproponowano w punktach tok myślenia ułatwiający ocenę i postępowanie w sytuacji zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca.

1. Ocena parametrów życiowych i ciężkości stanu pacjenta w celu podjęcia decyzji o ewentualnym leczeniu w sali intensywnego nadzoru

Przy pierwszym kontakcie z pacjentem wskazana jest szybka ocena wydolności krążeniowej i oddechowej obejmująca:

• pomiar ciśnienia tętniczego
• kontrolę rytmu serca
• przezskórny pomiar saturacji
• ocenę
  • liczby oddechów
  • występowania duszności
  • występowania sinicy
  • wielkości diurezy
  • centralizacji krążenia.

W przypadku stwierdzenia niestabilności hemodynamicznej lub niewydolności oddechowej (objawy hipoperfuzji, ciśnienie skurczowe <90 mmHg, czynność serca <40 lub >130 uderzeń/minutę, konieczność intubacji, saturacja <90% mimo suplementacji tlenu) chorego należy skierować do sali intensywnego nadzoru.

2. Zebranie wywiadu i badanie przedmiotowe

Podczas zbierania wywiadu szczególną uwagę należy zwrócić na:

• czas, tempo narastania i nasilenie objawów NS
• występowanie objawów niewydolności prawo- i/lub lewokomorowej
• choroby współistniejące
• przyjmowane ostatnio leki
• przestrzeganie zaleceń w zakresie ograniczenia spożycia płynów i soli kuchennej.

Z kolei w czasie badania przedmiotowego należy poszukiwać cech zastoju (pacjent „suchy” lub „mokry”) i hipoperfuzji (pacjent „ciepły” lub „zimny”), ponieważ ich występowanie pozwala na dobranie odpowiedniego sposobu terapii.

O zastoju świadczą m.in.:

• symetryczne obrzęki obwodowe
• poszerzenie żył szyjnych i/lub refluks wątrobowo-szyjny
• powiększenie wątroby
• występowanie płynu w jamie otrzewnej i/lub w jamach opłucnej
• trzeszczenia nad polami płucnymi.

Z kolei do objawów hipoperfuzji należą m.in.:

• anuria lub oliguria
• zimne i spocone dystalne części ciała
• zawroty głowy
• zaburzenia kontaktu z chorym.

3. Zidentyfikowanie i leczenie przyczyny zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca

Do najczęstszych przyczyn zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca należą:

• nieprzestrzeganie zaleconej farmakoterapii
• brak restrykcji spożywanych płynów oraz sodu
• zwiększony wysiłek fizyczny
• nadużywanie alkoholu
• czynniki chorobowe
  • infekcje (zwłaszcza dolnych dróg oddechowych)
  • niestabilna choroba niedokrwienna serca
  • zaburzenia rytmu serca
  • zła kontrola ciśnienia tętniczego
  • niedokrwistość
  • zatorowość płucna
• przyjmowanie leków, m.in.
  • niesteroidowych leków przeciwzapalnych
  • selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy 2
  • niektórych leków hipoglikemizujących, np. tiazolidynedionów, saksagliptyny, sytagliptyny czy również metforminy
  • werapamilu
  • diltiazemu
  • leków antyarytmicznych (m.in. sotalolu, dronedaronu)
  • chemioterapeutyków
  • itrakonazolu.

Biorąc pod uwagę dane z wywiadu i badania przedmiotowego, a także wiedzę o powyższych często występujących przyczynach, u pacjenta z zaostrzeniem niewydolności serca konieczne jest: