Opis przypadku

43-letni mężczyzna został przyjęty na Oddział Chorób Wewnętrznych i Hematologii Szpitala Specjalistycznego w Pile z powodu utrzymujących się od 3 miesięcy stanów gorączkowych i ubytku masy ciała (około 10 kg). W wywiadzie podał padaczkę występującą od dzieciństwa. Pacjent kilkakrotnie był leczony antybiotykami ambulatoryjnie, jednak bez efektu. Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od normy. Badania laboratoryjne wykazały w surowicy umiarkowaną niedokrwistość normocytarną, OB >100 mm/h, stężenie kreatyniny 1,66 mg/dl, GFR 46 ml/min, CRP >200 mg/l, podwyższoną aktywność transaminazy (AspAT 73 j.m./l, AlAT 130 j.m./l), w badaniu ogólnym moczu obecny był niewielki białkomocz z erytrocyturią (tab. 1). W USG uwidoczniono uwypuklony zarys zewnętrzny lewej nerki średnicy 30 mm.

Zastosowano empiryczną antybiotykoterapię cyprofloksacyną i płyny dożylne (ryc. 1A). W pierwszych dniach pacjent gorączkował hektycznie do 39ºC. Badania rozmazu krwi obwodowej, cytologiczne i cytometryczne szpiku kostnego były prawidłowe, nie stwierdzono również białka monoklonalnego. W gastroskopii, tomografii komputerowej (TK) ze środkiem kontrastowym brzucha i klatki piersiowej – obraz prawidłowy. Po badaniu TK jamy brzusznej wykonanym w 4 dobie hospitalizacji nastąpiło niewielkie pogorszenie stężenia kreatyniny i GFR. Przed drugim badaniem TK parametry nerkowe były następujące: kreatynina 0,89 mg/dl, GFR >60 ml/min/1,73 m². Parametry te znacznie się pogorszyły zaraz po drugim badaniu komputerowym (stężenie kreatyniny wzrosło do 7,83 mg/dl, GFR 8 ml/min/1,73 m²). Wyniki badań w kierunku zakażeń wirusowych HIV, HCV, HBV i CMV były ujemne. Posiewy krwi i moczu wielokrotnie wykonywane nie wykazywały wzrostu bakterii. Wyniki badań w kierunku infekcji Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia były negatywne. Badanie echosonograficzne serca nie wykazało zmian zapalnych wsierdzia. Wykluczono także gruźlicę (test QuantiFERON-TB Gold). Nie stwierdzono autoprzeciwciał: ANCA, ANA, antykoagulantu tocznia (LA). W moczu stwierdzono erytrocyturię (erytrocyty świeże i wyługowane – liczne w polu widzenia), która utrzymywała się przez całą hospitalizację. Jedynie w dniu przyjęcia w moczu występowały pojedyncze wałeczki szkliste oraz drobnoziarniste.

W 12 dobie hospitalizacji stan pacjenta wyraźnie się pogorszył: gorączka osiągnęła 40ºC, wystąpił bezmocz. W badaniach laboratoryjnych wzrosło stężenie prokalcytoniny do 1,86 ng/ml (norma <0,5 ng/ml). Pogorszyły się także parametry krzepnięcia (AP...