Z kolei implantacja ICD w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego jest wskazana u chorych z przewlekłą, objawową niewydolnością serca (NYHA II-III) i niską frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF ≤35%), u których mimo 3-miesięcznej optymalnej farmakoterapii nie obserwowano poprawy w zakresie wskazanych wyżej parametrów oraz w przypadku których przewiduje się co najmniej roczne przeżycie w dobrym stanie. Zalecenie to dotyczy także pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (co najmniej 40 dni po przebytym zawale serca) lub kardiomiopatią rozstrzeniową. Implantacja ICD w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu jest też wskazana u chorych z bezobjawową, przewlekłą niewydolnością serca (NYHA I) o etiologii niedokrwiennej (również co najmniej 40 dni po zawale serca) lub z kardiomiopatią rozstrzeniową o etiologii nieischemicznej (mimo optymalnej farmakoterapii), u których LVEF wynosi ≤30%.

Szczególną grupą chorych, u których należy rozważyć implantację ICD, są pacjenci z kardiomiopatią przerostową, u których ryzyko nagłego zgonu sercowego w perspektywie 5-letniej wynosi co najmniej 6%, a oczekiwane przeżycie co najmniej rok. Z kolei u tych pacjentów, u których ryzyko nagłego zgonu w perspektywie 5-letniej wynosi co najmniej 4%, ale mniej niż 6%, implantację ICD można rozważyć, jeśli rokowanie co do przeżycia wynosi rok, przy założeniu, że implantacja ICD nie wpłynie na styl życia, stan psychiczny i socjoekonomiczny pacjenta.

Układ kardiowertera-defibrylatora pozwala na przerwanie częstoskurczu komorowego lub migotania komór z użyciem odpowiednich terapii wysokoenergetycznych. Spośród terapii antytachyarytmicznych (ATP – antitachycardia pacing) wyróżnia się terapię Burst i Ramp, które za pomocą stymulacji odpowiednio stałym lub stopniowo skracanym odstępem kolejnych impulsów pozwalają u dużego odsetka chorych na przerwanie częstoskurczu komorowego. Z kolei defibrylacja zaprogramowaną energią jest terapią z wyboru zawsze u chorych z migotaniem komór oraz w sytuacji wystąpienia częstoskurczu komorowego i braku odpowiedzi chorego na terapię ATP lub gdy detekcja częstoskurczu komorowego spełnia kryterium częstości rozpoznania migotania komór.

Rycina 1. Zapis elektrograficzny (EGM) u chorego z ICD i częstoskurczem komorowym prawidłowo zdetekowanym przez...

Dużym problemem są tak zwane nieadekwatne interwencje wszczepialnych urządzeń wysokoenergetycznych. Może do nich dojść u pacjentów z migotaniem przedsionków, u których częstość rytmu komór w przebiegu migotania przedsionków spełnia kryteria rozpoznania częstoskurczu komorowego. Zarówno adekwatne (ryc. 1), jak i nieadekwatne (ryc. 2) interwencje urządzeń mogą powodować u chorych lęk, depresję oraz istotnie ujemnie wpływać na ich stan psychiczny.

Poza klasycznymi urządzeniami wszczepialnymi wyróżnia się urządzenia podskórne, które mają zastosowanie w określonych grupach chorych. Podskórny ICD (sICD – subcutaneous ICD) stanowi bowiem ciekawą alternatywę dla chorych ze wskazaniem do implantacji ICD bez konieczności jednoczesnej terapii resynchronizującej, stymulacji RV z powodu bradykardii ani terapii antytachyarytmicznej.

Rycina 2. Zapis elektrograficzny (EGM) u chorego z ICD i częstoskurczem komorowym nieprawidłowo zdetekowanym przez...

Ponadto sICD można rozważać jako alternatywę dla klasycznego ICD u pacjentów w młodym wieku z długoletnią perspektywą leczenia z użyciem urządzeń wysokoenergetycznych, jak również u chorych po usunięciu układu ICD z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz u pacjentów, u których warunki anatomiczne nie pozwalają na przezżylne założenie elektrody.

Podsumowanie

W doborze urządzeń wszczepialnych należy kierować się nie tylko aspektami elektrokardiograficznymi lub echokardiograficznymi, lecz także w wielu przypadkach całokształtem obrazu klinicznego. Ciągły rozwój elektroterapii pozwala na optymalizowanie terapii chorych z zaburzeniami przewodnictwa i/lub z niewydolnością serca. Dotyczy to zwłaszcza tych pacjentów, u których współistnieją czynniki ograniczające odpowiednie postępowanie.