Z kolei implantacja ICD w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego jest wskazana u chorych z przewlekłą, objawową niewydolnością serca (NYHA II-III) i niską frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF ≤35%), u których mimo 3-miesięcznej optymalnej farmakoterapii nie obserwowano poprawy w zakresie wskazanych wyżej parametrów oraz w przypadku których przewiduje się co najmniej roczne przeżycie w dobrym stanie. Zalecenie to dotyczy także pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (co najmniej 40 dni po przebytym zawale serca) lub kardiomiopatią rozstrzeniową. Implantacja ICD w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu jest też wskazana u chorych z bezobjawową, przewlekłą niewydolnością serca (NYHA I) o etiologii niedokrwiennej (również co najmniej 40 dni po zawale serca) lub z kardiomiopatią rozstrzeniową o etiologii nieischemicznej (mimo optymalnej farmakoterapii), u których LVEF wynosi ≤30%.

Szczególną grupą chorych, u których należy rozważyć implantację ICD, są pacjenci z kardiomiopatią przerostową, u których ryzyko nagłego zgonu sercowego w perspektywie 5-letniej wynosi co najmniej 6%, a oczekiwane przeżycie co najmniej rok. Z kolei u tych pacjentów, u których ryzyko nagłego zgonu w perspektywie 5-letniej wynosi co najmniej 4%, ale mniej niż 6%, implantację ICD można rozważyć, jeśli rokowanie co do przeżycia wynosi rok, przy założeniu, że implantacja ICD nie wpłynie na styl życia, stan psychiczny i socjoekonomiczny pacjenta.

Układ kardiowertera-defibrylatora pozwala na przerwanie częstoskurczu komorowego lub migotania komór z użyciem odpowiednich terapii wysokoenergetycznych. Spośród terapii antytachyarytmicznych (ATP – antitachycardia pacing) wyróżnia się terapię Burst i Ramp, które za pomocą stymulacji odpowiednio stałym lub stopniowo skracanym odstępem kolejnych impulsów pozwalają u dużego odsetka chorych na przerwanie częstoskurczu komorowego. Z kolei defibrylacja zaprogramowaną energią jest terapią z wyboru zawsze u chorych z migotaniem komór oraz w sytuacji wystąpienia częstoskurczu komorowego i braku odpowiedzi chorego na terapię ATP lub gdy detekcja częstoskurczu komorowego spełnia kryterium częstości rozpoznania migotania komór.

Rycina 1. Zapis elektrograficzny (EGM) u chorego z ICD i częstoskurczem komorowym prawidłowo zdetekowanym przez urządzenie. Prawidłowo rozpoznany przez urządzenie częstoskurcz komorowy zostaje przerwany przez terapię antytachyarytmiczną (Burst)

Dużym problemem są tak zwane nieadekwatne interwencje wszczepialnych urządzeń wysokoenergetycznych. Może do nich dojść u pacjentów z migotaniem przedsionków, u których częstość rytmu komór w przebiegu migotania przedsionków spełnia kryteria rozpoznania częstoskurczu komorowego. Zarówno adekwatne (ryc. 1), jak i nieadekwatne (ryc. 2) interwencje urządzeń mogą powodować u chorych lęk, depresję oraz istotnie ujemnie wpływać na ich stan psychiczny.

Poza klasycznymi urządzeniami wszczepialnymi wyróżnia się urządzenia podskórne, które mają zastosowanie w określonych grupach chorych. Podskórny ICD (sICD – subcutaneous ICD) stanowi bowiem ciekawą alternatywę dla chorych ze wskazaniem do implantacji ICD bez konieczności jednoczesnej terapii resynchronizującej, stymulacji RV z powodu bradykardii ani terapii antytachyarytmicznej.

Rycina 2. Zapis elektrograficzny (EGM) u chorego z ICD i częstoskurczem komorowym nieprawidłowo zdetekowanym przez urządzenie. Migotanie przedsionków z szybką akcją komór zostało rozpoznane przez urządzenie w oknie detekcji dla migotania komór i w konsekwencji przerwane energią 34,3 J. Jest to klasyczny przykład nieadekwatnej interwencji urządzenia

Ponadto sICD można rozważać jako alternatywę dla klasycznego ICD u pacjentów w młodym wieku z długoletnią perspektywą leczenia z użyciem urządzeń wysokoenergetycznych, jak również u chorych po usunięciu układu ICD z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz u pacjentów, u których warunki anatomiczne nie pozwalają na przezżylne założenie elektrody.

Podsumowanie

W doborze urządzeń wszczepialnych należy kierować się nie tylko aspektami elektrokardiograficznymi lub echokardiograficznymi, lecz także w wielu przypadkach całokształtem obrazu klinicznego. Ciągły rozwój elektroterapii pozwala na optymalizowanie terapii chorych z zaburzeniami przewodnictwa i/lub z niewydolnością serca. Dotyczy to zwłaszcza tych pacjentów, u których współistnieją czynniki ograniczające odpowiednie postępowanie.